韓丹壘 郭靜明 (三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院血液內(nèi)科，湖北 宜昌 443000)

急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)由于伴有嚴(yán)重的凝血功能障礙，常常引發(fā)致命性出血，早期死亡率極高，尤其見于APL患者化療后骨髓抑制期。出血以不同形式發(fā)生于不同部位。研究〔1〕對APL患者接受全反式維甲酸(ATRA)和伊達(dá)比星治療期間發(fā)生致命性出血部位的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)出血是出血性死亡最主要原因，并且致命性出血通常發(fā)生在誘導(dǎo)治療的早期。APL患者并發(fā)出血，與APL病期與患者年齡有一定的相關(guān)性，同時各種綜合因素共同作用，最終導(dǎo)致了APL出血，甚至死亡〔2〕。本文就APL出血機(jī)制作一綜述。

1 血小板異常

1.1 血小板數(shù)量異常 血小板減少是APL出血的重要原因〔3〕，其減少程度與出血危險性和程度有一定的相關(guān)性。其原因主要是骨髓中白血病細(xì)胞大量異常增生使得巨核系生成或成熟受抑制，從而使巨核細(xì)胞明顯減少或無巨核細(xì)胞生成，導(dǎo)致血小板生成障礙，數(shù)量減少。另外，藥物引起的血小板減少癥是在化療中也非常常見。

1.2 血小板功能異常 白血病患者血小板形態(tài)和功能存在缺陷〔4〕，并且對于二磷酸腺苷(ADP)、膠原、腎上腺素等刺激后血小板的聚集能力減弱。據(jù)報道血小板表面膜糖蛋白(GP)和受體存在異常〔4〕，特別是 GPⅠb-Ⅸ和 GPⅡb-Ⅲa相關(guān)受體的減少和 GP Ⅳ受體的增加，而且電鏡觀察可見a顆粒減少和體積變小，以M3和M5顯著，進(jìn)而表現(xiàn)為血小板的黏附、聚集和釋放功能都有不同程度的異常，臨床表現(xiàn)為出血明顯，止血困難。同時，在急性白血病中，發(fā)熱和感染可以進(jìn)一步增加出血的危險性。

2 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

經(jīng)典DIC包括兩個過程:內(nèi)皮損傷和全身凝血系統(tǒng)活化后高凝狀態(tài)，此外，還有繼發(fā)纖溶系統(tǒng)的反應(yīng)。因此，存在凝血和纖溶兩項指標(biāo)升高〔5〕。血小板和凝血因子消耗，導(dǎo)致血栓形成，組織缺血，最終導(dǎo)致是出血。對于APL出現(xiàn)的DIC，與經(jīng)典DIC不同的是保護(hù)蛋白C和抗凝血酶Ⅲ的水平差異〔6〕。

2.1 促凝活性物質(zhì)的釋放:組織因子(TF)、癌性促凝物質(zhì)(CP)和因子Ⅴ膜受體 TF是一種膜糖蛋白，為凝血因子Ⅶ的受體，可以活化因子Ⅶ成為Ⅶa，啟動凝血級聯(lián)反應(yīng)。正常細(xì)胞表面具有凝血活性的TF基本上處于休眠狀態(tài)，當(dāng)細(xì)胞膜發(fā)生改變時，激活磷脂后，可以導(dǎo)致TF被激活。當(dāng)細(xì)胞死亡或凋亡時，TF與FⅦ形成復(fù)合物同時激活FⅦ形成TF-FⅦa，此外，在化療或放療過程中產(chǎn)生的氧自由基也可以激活處于休眠狀態(tài)的TF，從而使血小板和凝血因子消耗，最終導(dǎo)致出血。

CP，1975年被分離出的半胱氨酸蛋白酶，可以在沒有因子Ⅶ的情況下激活因子Ⅴ，并與因子Ⅴ膜受體結(jié)合，使局部凝血因子濃度增加，加速凝血酶原復(fù)合物的形成〔7〕。研究〔8〕發(fā)現(xiàn)CP存在于急性髓素白血病(AML)各類原始細(xì)胞中，以APL最高，這可能是導(dǎo)致APL凝血病發(fā)生的又一潛在原因，且與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

2.2 細(xì)胞因子的釋放和黏附分子的作用 白血病細(xì)胞可以分泌白細(xì)胞介素(IL)-1和腫瘤壞死因子(TNF)-α，它們可以誘內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)TF和1型纖溶酶原激活物抑制物(PAI-1)，下調(diào)血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)的表達(dá)，導(dǎo)致局部高凝狀態(tài)。TM是血管內(nèi)皮的一個膜受體，能與凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物而激活抗凝蛋白C，上調(diào)TF與下調(diào)抗凝血的TM/蛋白C系統(tǒng)，使正常成血栓抗凝內(nèi)皮轉(zhuǎn)換成趨血栓阻塞性內(nèi)皮〔9〕。白血病細(xì)胞表面和(或)其反受體表達(dá)黏附分子例如，細(xì)胞間黏附分子(ICAM)-1或血管細(xì)胞黏附分子(VCAM)-1〔9〕，可以使內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞和宿主細(xì)胞之間直接相互作用，白血病細(xì)胞附著血管內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)局部血管壁凝血激活，造成微血栓形成。

2.3 膜微粒(MP)的作用 這些細(xì)胞源性膜碎片大約有0.1～1.0 μm，可以來自正常細(xì)胞，如血小板、血細(xì)胞等，也可以來源于白血病細(xì)胞。APL細(xì)胞表達(dá)高水平的TF〔10〕，所以來源于白血病細(xì)胞的MP也帶有TF。在APL患者中，循環(huán)MP多數(shù)來自APL前髓細(xì)胞，TF-MP可以通過P-選擇素促進(jìn)細(xì)胞和血小板結(jié)合到中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞上，因此，MPs可能直接或者間接地激活凝血。研究〔11〕表明MPs上TF的高表達(dá)與生存率降低和靜脈血栓形成率有較高的相關(guān)性。其他MP相關(guān)蛋白包括組織纖溶酶原激活劑(tPA)，PAI-1和膜聯(lián)蛋白Ⅱ(Annexin Ⅱ)等〔12〕。

3 纖維蛋白溶解作用

纖溶在APL并發(fā)出血中也發(fā)揮著重要作用，并與DIC同時存在，多種因素綜合作用導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)。AnnexinⅡ，作為與纖維蛋白溶解酶原(PLT)和tPA的共受體，具有調(diào)節(jié)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的功能〔13〕。研究〔14〕表明，APL細(xì)胞異常高表達(dá)AnnexinⅡ，使得纖溶酶產(chǎn)生增加，在急性早幼粒細(xì)胞白血病細(xì)胞株(NB4細(xì)胞株)細(xì)胞培養(yǎng)體系中加入ATRA后，在24 h內(nèi)的AnnexinⅡ轉(zhuǎn)錄減少，72 h后達(dá)到最低點，說明APL患者纖溶亢進(jìn)可以被ATRA抑制。siRNA靶向作用于AnnexinⅡ可以導(dǎo)致tPA依賴的纖溶酶下降。同時，AnnexinⅡcDNA轉(zhuǎn)染子刺激纖溶酶的產(chǎn)生。證實了AnnexinⅡ在APL的纖溶作用中起著重要作用。人類微血管內(nèi)皮細(xì)胞中表達(dá)的AnnexinⅡ，在腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量比從身體其他部位的血管內(nèi)皮細(xì)胞高得多，這一發(fā)現(xiàn)可能解釋了顱內(nèi)出血是APL出血最常見的原因〔15〕。也有研究〔16〕表明，在急性白血病出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)部分原因是由于α2纖溶酶抑制物(α2-PI)，凝血酶激活的纖溶抑制物(TAFI)活性降低所致，且 TAFI活性與出血程度呈顯著負(fù)相關(guān)。

4 血管因素

白血病細(xì)胞的高氧消耗導(dǎo)致腦、肺嚴(yán)重低氧血癥，引起血管壁內(nèi)皮損傷;大量異常的白血病細(xì)胞增生浸潤，可使血管內(nèi)皮損傷，血管通透性增高而導(dǎo)致出血;當(dāng)發(fā)生白細(xì)胞淤滯癥時，白血病細(xì)胞變形性小而致血液黏度升高，由于血流緩慢，使得大量白血病細(xì)胞在微循環(huán)淤滯，血管壁缺氧，從而血管內(nèi)皮損傷，引起出血。另外，一些化療藥物，也可以對細(xì)胞和組織產(chǎn)生一定的損傷，可以破壞血管壁，或在血管受損處堆積加重血管損傷。感染內(nèi)毒素亦可損害血管壁，導(dǎo)致出血〔17〕。

5 蛋白水解

白血病出血的一部分原因是蛋白水解，包括纖維蛋白(原)溶解和粒細(xì)胞蛋白水解酶。白血病細(xì)胞含有豐富的u-PA和t-PA，u-PA更高，特別是在APL細(xì)胞內(nèi)，它們可以激活纖維酶原，造成纖維蛋白(原)溶解及凝血因子等的降解。粒細(xì)胞蛋白水解酶主要有彈性蛋白酶，降解纖維蛋白(原)和其他凝血因子最終導(dǎo)致出血。但是也有研究對于彈性蛋白酶的作用提出質(zhì)疑，Oudijk等〔17〕收集APL患者的血液，檢測出纖維蛋白降解產(chǎn)物顯著升高，彈性蛋白酶降解纖維蛋白水平下降。推測，雖然APL患者纖維蛋白溶解增加，但可能不是由于彈性蛋白酶的影響，需要進(jìn)一步的研究證實。

6 其他因素

6.1 副蛋白類 高水平的副蛋白類以不同的方式干擾止血:抑制纖維蛋白單體的聚合，干擾血小板聚集或抑制凝血因子的活性。由于血液的高黏滯性，血漿置換可能會提高這類病人的出血概率。

6.2 血漿蛋白Z(PZ)有實驗〔18〕評估了PZ在AL的濃聚情況，發(fā)現(xiàn)PZ可以作為一個輔助因子增加AML出血的風(fēng)險，而對ALL沒有明顯相關(guān)性。

6.3 藥物作用 化療藥物常引起骨髓抑制，抗血小板藥物可使血小板減少而誘發(fā)出血。藥物對肝臟的毒性作用或其他因素可能直接或間接影響凝血因子。米托蒽醌治療APL-多發(fā)性硬化(MS-APL)后中樞神經(jīng)出血概率增加〔19〕。

1 Sanz MA，Montesinos P.Open issues on bleeding and thrombosis in acute promyelocytic leukemia〔J〕.Thromb Res，2010;125(Suppl 2):S51-4.

2 Kim DY，Lee JH，Kim SD，et al.Significance of fibrinogen，D-dimer，and LDH levels in predicting the risk of bleeding in patients with acute promyelocytic leukemia〔J〕.Leuk Res，2011;35(2):152-8.

3 McDonald V，Scully M.Disorders of haemostasis and thrombosis〔J〕.Medicine，2009;37(3):149-54.

4 Psaila B，Bussel JB，F(xiàn)relinger AL，et al.Differences in platelet function in patients with acute myeloid leukemia and myelodysplasia compared to equally thrombocytopenic patients with immune thrombocytopenia〔J〕.J Thromb Haemost，2011;9(11):2302-10.

5 Franchini M，Di Minno MN，Coppola A.Disseminated intravascular coagulation in hematologic malignancies〔J〕.Semin Thromb Hemost，2010;36(4):388-403.

6 Farah RA，Jalkh KS，F(xiàn)arhat HZ，et al.Acquired protein C deficiency in a child with acute myelogenous leukemia，splenic，renal，and intestinal infarction〔J〕.Blood Coagul Fibrinolysis，2011;22(2):140-3.

7 Szajda SD，Darewicz B，Gorzel M，et al.Cancer procoagulant(CP)〔J〕.Przegl Lek，2005;62(3):169-72.

8 Kato A.Disseminated intravascular coagulation in malignant neoplasms〔J〕.Rinsho Ketsueki，2010;51(1):37-43.

9 Falanga A，Russo L，Tartari CJ.Pathogenesis and treatment of thrombohemorrhagic diathesis in acute promyelocytic leukemia〔J〕.Mediterr J Hematol Infect Dis，2011;3(1):e2011068.

10 方 怡，蔡佳翌，鐘濟(jì)華，等.異常剪接組織因子在急性髓系白血病細(xì)胞株中的表達(dá)研究〔J〕.中國實驗血液學(xué)雜志，2011;19(2):288-92.

11 Tesselaar ME，Romijn FP，van der Linden IK，et al.Microparticle-associated tissue factor activity:a link between cancer and thrombosis〔J〕.J Thromb Haemost，2007;5(3):520-7.

12 Kwaan HC，Rego EM.Role of microparticles in the hemostatic dysfunction in acute promyelocytic leukemia〔J〕.Semin Thromb Hemost，2010;36(8):917-24.

13 Madureira PA，Surette AP，Phipps KD，et al.The role of the annexin A2 heterotetramer in vascular fibrinolysis〔J〕.Blood，2011;118(18):4789-97.

14 Liu Y，Wang Z，Jiang M，et al.The expression of annexin II and its role in the fibrinolytic activity in acute promyelocytic leukemia〔J〕.Leuk Res，2011;35(7):879-84.

15 Cesarman-Maus G，Cantú-Brito C，Barinagarrementeria F，et al.Autoantibodies against the fibrinolytic receptor，annexin A2，in cerebral venous thrombosis〔J〕.Stroke，2011;42(2):501-3.

16 Albayrak M，Gürsel T，Kaya Z，et al.Alterations in Procoagulant，Anticoagulant，and Fibrinolytic Systems Before and After Start of Induction Chemotherapy in Children With Acute Lymphoblastic Leukemia〔J〕.Clin Appl Thromb Hemost，2013;19(16):644-51.

17 Oudijk EJ，Nieuwenhuis HK，Bos R，et al.Elastase mediated fibrinolysis in acute promyelocytic leukemia〔J〕.Thromb Haemost，2000;83(6):906-8.

18 Galar M，Piszcz J，Bolkun L，et al.Protein Z concentrations in patients with acute leukemia〔J〕.Clin Appl Thromb Hemost，2012;18(5):542-5.

19 Taube F，St?lzel F，Thiede C，et al.Increased incidence of central nervous system hemorrhages in patients with secondary acute promyelocytic leukemia after treatment of multiple sclerosis with mitoxantrone〔J〕.Haematologica，2011;96(6):e31.