吉學(xué)群

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

導(dǎo)師張智龍教授在30年的繁忙臨床工作中，非常重視對(duì)中醫(yī)古典醫(yī)籍的研究，他倡導(dǎo)“讀經(jīng)典，做臨床”，理必《內(nèi)經(jīng)》，法必仲景。尤其在對(duì)醫(yī)圣張仲景理論的研習(xí)過程中，結(jié)合臨床病例的揣摩，感悟到“陽氣”的重要性，逐步形成了重陽思想。

1 振奮心陽治療胸痹

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》曰：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，則其極虛也。”張仲景以“陽微陰弦”概括了胸痹的病機(jī)：關(guān)前為陽，以候上焦，陽微是上焦陽虛，胸陽不振；關(guān)后為陰，以候下焦，陰弦乃下焦(或中焦)陰寒內(nèi)盛，水飲內(nèi)停，陰乘陽位，痹阻胸陽，不通則痛，發(fā)為胸痹、心痛。

張智龍?jiān)趯?duì)2型糖尿病合并冠心病(消渴合并胸痹)患者的觀察發(fā)現(xiàn)，其病因病機(jī)為脾氣虧虛，升降失常，運(yùn)化呆滯，聚生痰濕，使血行失暢，脈道壅滯，使胸陽痹阻，氣機(jī)不暢，心脈攣急或痹阻發(fā)為本病。氣虛則津停血阻，“因虛致瘀”，從而導(dǎo)致消渴合并胸痹的發(fā)生和發(fā)展，所以說心脾兩虛為消渴合并胸痹之根本，胸陽不展為其病機(jī)關(guān)鍵。故治療中以“調(diào)理脾胃針法”為基礎(chǔ)方，以致陽為主穴，配合大陵、內(nèi)關(guān)以達(dá)到調(diào)脾胃、通心陽、心脾同治的目的。

至陽首見于《針灸甲乙經(jīng)》。至，極也；又達(dá)也。人以背為陽，膈以上為陽中之陽，膈以下為陽中之陰，至陽隸屬于督脈，位居陽位(背部)，督脈之氣上行至此，由陽中之陰達(dá)于陽中之陽，陽氣至極，故名至陽。刺之則從陽引陰，振奮胸中之陽氣，陰病治陽，進(jìn)而達(dá)到化痰祛瘀之目的；大陵、內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之輸、絡(luò)穴，心包為心之使者，可替君行令，又可代心受邪，兩穴相配既可寬胸理氣，又可寧心安神。

2 溫陽益氣、祛濕化瘀治療中風(fēng)痙攣性偏癱

中風(fēng)痙攣性偏癱又稱上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓,因其癱瘓肢體肌張力增高而得名，是中風(fēng)致殘的重要原因，已成為腦卒中康復(fù)研究的重點(diǎn)。通過大量的臨床研究，結(jié)合現(xiàn)有中西醫(yī)研究結(jié)果，張智龍指出“陽氣虛衰，濕阻血瘀”為中風(fēng)痙攣性偏癱的基本病機(jī)。陽氣虛衰是筋脈痙攣的致病根本，濕邪瘀血是筋脈痙攣的致病因素，脾胃則是筋脈痙攣的主要病變臟腑。陽氣開合失宜，經(jīng)氣閉而不達(dá)，筋失濡養(yǎng)，陽緩而陰急，則肢體筋急痙攣，可見陽氣是推動(dòng)和調(diào)控臟腑功能活動(dòng)的原動(dòng)力。若陽氣虛弱，則會(huì)導(dǎo)致人體臟腑經(jīng)絡(luò)生理活動(dòng)減弱、失調(diào)而變生諸疾，正所謂“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。

人之神得到陽氣的溫養(yǎng)才能思維敏捷、精力充沛，腦得到陽氣的溫養(yǎng)才能五官靈敏、耳目聰明，筋得到陽氣的溫養(yǎng)肢體才能柔和而活動(dòng)自如，脈得到陽氣的溫養(yǎng)才能氣血暢通。誠(chéng)如《素問·生氣通天論》所云:“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！眳抢プ⒃疲骸肮识枤忾_合失宜，為寒所襲，則不能柔養(yǎng)乎筋，而筋拘急，形容僂俯矣。此陽氣所傷，不能柔筋之驗(yàn)?！贝艘鉃楹畟枤猓陆畈蝗?，形成拘攣。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃納運(yùn)相得，升降相因，燥濕相濟(jì)；脾胃虛弱則運(yùn)化失司，統(tǒng)攝無權(quán)，釀濕生痰，因痰致瘀，痰瘀互結(jié)，壅塞脈絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為痙攣。《素問·生氣通天論》有云:“因于濕……短為拘”，“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，“邪氣惡血……機(jī)關(guān)不得屈伸，故拘攣也”。且濕為陰邪，其性重濁，易傷陽氣，所謂“濕盛則陽微也”，二者相得陽愈虛、濕愈重，病情不斷發(fā)展。

在上述病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)之上，張智龍?zhí)岢鰷仃栆鏆?、祛濕化瘀是中風(fēng)痙攣性偏癱的主要治法。振奮土氣、養(yǎng)血柔筋、抑制筋脈剛勁之質(zhì)而為柔和之體，方能順其條達(dá)暢茂之性；祛濕化瘀使陽氣免受重濁陰邪所傷，才能遏制病情的不斷加重。他根據(jù)多年的臨床心得，總結(jié)出“項(xiàng)腹針”治療中風(fēng)痙攣性偏癱。項(xiàng)針為風(fēng)府、風(fēng)池、天柱、百勞、大椎，腹針為中脘、關(guān)元、滑肉門、天樞、外陵。風(fēng)府、大椎位居頸部，隸屬督脈，而督脈循行于腰脊正中，上達(dá)巔頂，為全身陽脈之主干，十二經(jīng)脈中之手足三陽經(jīng)皆與之相交會(huì)，有“陽脈之海”之稱，具有調(diào)整和振奮人體陽氣的作用，能統(tǒng)攝全身陽氣，刺之可使陽氣旺盛，則筋有所柔；天柱系足太陽膀胱經(jīng)脈氣所發(fā)，足太陽膀胱經(jīng)為背部縱行之大經(jīng)，臟腑俞穴順序排列其經(jīng)，臟腑之精氣皆由其俞穴內(nèi)外轉(zhuǎn)輸，是主導(dǎo)人體氣血的重要經(jīng)脈之一；太陽為巨陽，為諸陽主氣，陽氣氣化可生精微，內(nèi)可養(yǎng)神，外可柔筋，故太陽膀胱經(jīng)是主筋所生病，刺之可疏通經(jīng)絡(luò)、振奮陽氣；風(fēng)池位居足少陽膽經(jīng)，其循于身之陽側(cè)，主骨之所生病，其穴以善治骨病著稱；百勞為經(jīng)外奇穴，治虛損之要穴，刺之可補(bǔ)虛扶正；足陽明胃經(jīng)多氣多血，滑肉門內(nèi)應(yīng)于腸，性善滑利通降，可調(diào)理胃腸、利濕降逆。與外陵左右共四穴合稱腹四關(guān)，該四穴具有通調(diào)氣血使經(jīng)氣上輸下達(dá)肢體末端，引臟腑之氣向全身布散的妙穴。天樞為胃經(jīng)的經(jīng)穴，居人體上下之中，刺之可使氣血上輸下達(dá)，疏通四肢經(jīng)絡(luò)；中脘為胃經(jīng)之募穴，六腑之所會(huì)，有健脾胃、助運(yùn)化、升清降濁之功；關(guān)元為溫陽益氣之要穴，兩穴相伍，溫陽益氣以治本。

3 振奮陽氣、祛痰逐瘀治療中風(fēng)后吞咽困難

張智龍認(rèn)為吞咽困難屬于“竅病”，而竅位為陰，只有得到人體清陽之氣的溫養(yǎng)，諸竅才能發(fā)揮其正常功能。如果陽氣虛衰、失于溫煦，不能制約陰寒之氣，則氣機(jī)失和、九竅不通，故治竅病當(dāng)從陽引陰。

崇骨穴居于項(xiàng)部大椎高骨之上，位于督脈。督脈“總督諸陽”，為“陽脈之?！保瓣柮}之都綱”，主一身之陽氣，針刺督脈穴能使全身陽氣得以振奮。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，身體各部必須得到陽氣的溫煦才能保持正常的功能。中風(fēng)后吞咽困難是由于痰濁瘀血搏結(jié)竅道、氣機(jī)閉塞不通，致使舌體、咽喉失其所用。針刺崇骨穴振奮陽氣、祛痰逐瘀，氣血得以通暢，竅道得以濡養(yǎng)，則吞咽功能得以恢復(fù)。

3.1 從陽引陰，通關(guān)利竅

《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆。”內(nèi)經(jīng)根據(jù)人體臟腑經(jīng)脈表里陰陽氣血交相貫通的理論，提出了用針治病亦當(dāng)取法陰陽。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，人體臟腑由經(jīng)絡(luò)連屬，構(gòu)成臟腑相合的表里關(guān)系，人體陰陽氣血循經(jīng)脈周流，互相貫通。在生理上，經(jīng)脈之氣由陰行陽、由陽行陰，以調(diào)節(jié)相對(duì)平衡；在病理上，陰病及陽，陽病及陰。正如《難經(jīng)·六十七難》所說：“陰病行陽，陽病行陰?！惫蕛?nèi)經(jīng)指出用針刺法治療疾病時(shí)，可以從陰而引陽分之邪，從陽而陰分之邪。從陽引陰，可取背部的俞穴以治五臟之?。灰部梢匀￡柦?jīng)的穴位，治療陰經(jīng)的病。咽喉部為足三陰經(jīng)所過之處，屬陰分；崇骨穴位于項(xiàng)背部，又位于督脈循行路線之上，故屬陽分。針刺陽分的崇骨穴，治療陰分之吞咽困難之病，即取法陰陽，從陽引陰，通關(guān)利竅。

3.2 由淺入深，推內(nèi)之陽

針刺崇骨穴治療中風(fēng)后吞咽困難，要掌握其獨(dú)特的針刺操作要領(lǐng)。我們臨床研究發(fā)現(xiàn)，崇骨深刺組療效優(yōu)于崇骨淺刺組。針刺崇骨穴要由淺入深，在淺部得氣后再推至深部，將陽分之氣引至陰分，才能獲得滿意療效。

《靈樞·本輸》言春夏刺淺，秋冬刺深，并認(rèn)為此乃“四時(shí)之序，氣之所處，病之所舍，藏之所宜”，闡述了針刺要隨著經(jīng)氣浮沉深淺的不同，而采取不同的針刺深度?！峨y經(jīng)集注》楊玄操注云：“入皮三分，心肺之部，陽氣所行也”；“入皮五分，腎肝之部，陰氣所行也”，說明淺刺部位為陽分，深刺部位為陰分。

《難經(jīng)·七十難》云:“春夏必致一陰，秋冬必致一陽。”《難經(jīng)經(jīng)釋》注：“致，取也。謂用針以取其氣也”；《難經(jīng)集注》虞庶注：“經(jīng)言秋冬養(yǎng)陰，言至陰用事，無陽氣以養(yǎng)其陰，故取一陽之氣以養(yǎng)于陰，免成孤陰也?！惫省峨y經(jīng)·七十難》繼言：“秋冬寒，必致一陽者，初內(nèi)針，淺而浮之，至心肺之部，得氣，推內(nèi)之陽也?！睖\而浮之，即淺刺至皮膚部位，得氣后再深入推進(jìn)，引其陽氣至陰分?！峨y經(jīng)經(jīng)釋》注：“推，謂推其氣而入之，至于陰之分也。此即經(jīng)文所謂從陰引陽，從陽引陰之義?！闭f明這種由淺入深的針刺方法，如楊玄操所言“內(nèi)陽以和陰”，也順應(yīng)了從陽引陰的針刺原則。張景岳言“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽勝而泉源不竭”，在崇骨穴施以“由淺入深，推內(nèi)之陽”的針刺方法，是治療吞咽困難良好療效之關(guān)鍵所在。

3.3 疏利陰分，深而留之

針刺崇骨穴不僅要由淺入深，而且針刺深度要達(dá)到1.5～2.5寸(據(jù)個(gè)體差異略有不同)，才能起到良好的療效。

《靈樞·陰陽清濁》云：“清者其氣滑，濁者其氣澀，此氣之常也。故刺陰者，深而留之；刺陽者，淺而疾之?！睏钌仙圃唬骸叭藲馇宥撸虦\而疾之；其氣濁而澀者，刺深而留之?！敝酗L(fēng)后吞咽困難，其病本在于肝、腎，咽喉部位為足三陰經(jīng)脈所過，為陰經(jīng)之病變，風(fēng)、火、痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)竅道，其氣濁而澀，故當(dāng)深刺且留針，而奏疏利陰分經(jīng)氣、通關(guān)利竅之功。