賈海驊，王 侖，韓學(xué)杰

(1．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；2．北京軍區(qū)總醫(yī)院干二科，北京 100700；3．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)研究所，北京 100700)

高血壓病是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)的常見(jiàn)病多發(fā)病，對(duì)其病因的認(rèn)識(shí)尚無(wú)定論，認(rèn)為它是一種多基因或微效基因聯(lián)合缺陷性疾病，具有家族聚集性，且與嗜鹽、肥胖和持續(xù)飲酒等因素相關(guān)。高血壓病屬于中醫(yī)“眩暈”范疇，部分包含“頭痛”及“中風(fēng)”，其中以“眩暈”論述最多。本文首論提高血壓病之“痰瘀互結(jié)、毒損心絡(luò)”的創(chuàng)新思維并著意探索其理論淵源。

1 五臟失?？芍绿刀?/h2>

五臟功能失調(diào)均能生痰,張景岳在《景岳全書(shū)·痰飲》中談到：“五臟之病，俱能生痰。”《辨證奇聞》言及五臟之痰并指出治療原則：“水泛為痰，涎如清水，入水即化，人謂腎中痰，誰(shuí)知腎寒精變?yōu)樘岛酢Ｐ母纹⒎翁?，可于補(bǔ)中用攻，獨(dú)治腎痰須純補(bǔ)，不可少間攻痰?！碧抵?，與五臟功能失調(diào)密切相關(guān)，然生痰之臟亦有輕重之別。

張景岳探討五臟病后生痰，認(rèn)為其有主次之別，首重脾腎：“然無(wú)不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰，腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無(wú)不在脾，而痰之本無(wú)不在腎，所以凡是痰證，非此則彼，必與二臟有涉。”脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濁中阻，脾不能升清降濁即可產(chǎn)生眩暈、頭痛等癥。亦如《醫(yī)宗必讀》所言:“脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯脆，瘀而成痰。”腎之生痰，為腎陽(yáng)不足或命門(mén)火衰，氣化無(wú)權(quán)，水濕上泛，聚而為痰；久病傷及腎陰，腎陰不足，陰虛火旺，虛火內(nèi)熾，煉津?yàn)樘?。肺氣治理調(diào)節(jié)水液代謝，故被稱(chēng)為“肺為水之上源”。當(dāng)肺的生理功能發(fā)生障礙時(shí)就會(huì)導(dǎo)致痰的生成。所以不論外感與內(nèi)傷，肺一旦生病即產(chǎn)生痰，“痰”是肺系疾病的主要病理產(chǎn)物，故有“肺為貯痰之器”之說(shuō)。肝之生痰，源于情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣滯則津停，凝聚生痰；肝郁化火，煎熬津液而為痰；肝氣橫逆犯于脾胃，脾失健運(yùn)，水濕停聚變?yōu)樘?。一旦痰生成即隨肝經(jīng)之氣升降出入而致眩。心臟之痰，乃心氣不足，運(yùn)行氣血津液無(wú)力，則瘀血津液凝滯而成痰；心陰虧耗，陰虛火旺，灼液而成痰。

《醫(yī)述》：“丹溪論眩暈曰：無(wú)痰不作眩，雖有風(fēng)者，亦必有痰挾氣，虛者亦宜治痰為主。若據(jù)此論，則凡眩暈無(wú)非痰證也。”五臟功能失調(diào)皆能生痰，其中主要與肺脾腎三臟功能失調(diào)關(guān)系密切。五臟生痰，痰濁致眩，痰留于體內(nèi)，隨氣上厥，亦使人眩暈頭痛，故言五臟、痰、眩有著不可分割的關(guān)聯(lián)[1]。

2 五臟失常可致瘀而生眩

五臟功能失調(diào)均可致瘀。心主血、脾統(tǒng)血、肝藏血、肺主氣、腎主溫化，其功能失調(diào)，或因氣運(yùn)無(wú)力，或因氣機(jī)郁滯，或因陽(yáng)虛寒凝，均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，然瘀血是病理產(chǎn)物也是致病因素。瘀血內(nèi)停,亦可積于五臟，加重其功能失調(diào)。《醫(yī)宗金鑒》記載:“五臟氣積名曰積，故積有五證。六腑氣聚名曰聚，故聚有六證?！峨y經(jīng)》有心、肝、脾、肺、腎五臟之積，而無(wú)六聚。蓋以積為血病，而聚為氣病也?！薄夺t(yī)學(xué)摘粹》則闡述言：“積聚者，氣血凝瘀也。積者五臟所生，推之不移，屬陰。積者血多而氣少，難經(jīng)所謂：血滯而不濡者也”，瘀血與五臟相并，其邪蘊(yùn)積于內(nèi)，不得宣發(fā)故加重諸癥。

瘀也能夠致眩。宋·楊士瀛《仁齋直指方論》認(rèn)為眩暈與眩冒意同，在眩運(yùn)一節(jié)中指出：“瘀滯不行，皆能眩運(yùn)”，對(duì)瘀血致眩形成了初步認(rèn)識(shí)。其后明·虞摶提出“血瘀致眩。”明·楊仁齋《直指方》亦曰：“瘀滯不行，皆能眩暈?！鼻濉づ碎夺t(yī)燈續(xù)焰》認(rèn)為：“眩暈者，有因死血者……薄則上虛而眩暈生。”《醫(yī)讀》提到：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈，桃紅四物?！薄夺t(yī)通》有言：“胸中有死血，作痛而眩，飲韭汁酒良。”據(jù)此可以參見(jiàn)出古人多有瘀血致眩的論述。

歷代醫(yī)家對(duì)五臟與瘀血、眩暈頭痛之間的關(guān)系亦有明確論述。隋·巢元方《諸病源候論·行黃候》曰：“瘀熱在脾臟，但肉微黃而身不甚熱，其人頭痛心煩，不廢行立。”宋·《圣濟(jì)總錄·肝臟門(mén)》論曰：“肝實(shí)之狀，苦心下堅(jiān)滿(mǎn)，常兩脅痛，或引小腹，忿忿如怒，頭目眩痛，眥赤生息肉是也”，其中都隱含著五臟瘀與頭痛的關(guān)系。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》則直接指出：“外有因嘔血而眩冒者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清心自安。”五臟功能失調(diào)可直接或間接導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，瘀血又為眩暈頭痛之病因，此議為其治療開(kāi)辟了一新路徑。

3 痰久必挾瘀，瘀久必挾痰，痰瘀互結(jié)

痰久必挾瘀，瘀久必挾痰。所謂“痰瘀互結(jié)”也有先痰后瘀或先瘀后痰的問(wèn)題，也有痰與瘀的主次之分，也就有挾瘀挾痰之說(shuō)。血瘀停痰，痰聚礙血，痰瘀互化終致痰瘀阻滯于經(jīng)脈，造成痰瘀交結(jié)停滯不通而發(fā)病。《醫(yī)述》據(jù)此有段精彩的論述：“或問(wèn)痰挾瘀血，何以驗(yàn)之？予曰：子知有痰挾瘀血，不知有瘀血挾痰。如先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，與血相聚名曰瘀血挾痰。患處按之則痛而不移，其證或吐或衄，或大便黑，其脈輕舉則滑重按則澀。若素有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血?；继巹t痛而少移，其證或?yàn)槊洂?，或?yàn)楹疅幔涿}輕舉則芤重按則滑?！?/p>

痰能致眩，瘀亦致眩，順理推之痰瘀互結(jié)，當(dāng)必能致眩，而其眩之程度亦當(dāng)更甚。痰瘀交結(jié)是漫長(zhǎng)發(fā)展過(guò)程的病理產(chǎn)物，其致病之強(qiáng)、損害之大、纏綿之甚、累及臟器之廣，均不是痰或瘀可比，因此其治療根除的難度增加了。故當(dāng)需理清其病理特性及演變脈絡(luò)，以能提供切實(shí)可行的治療路徑。

4 痰瘀同源、痰瘀同病、痰瘀互結(jié)而現(xiàn)拐點(diǎn)，當(dāng)擇其痰瘀多寡而治之

《靈樞·百病始生》言:“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則輸不通，濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”此“積”可理解為既是瘀血又是津液凝而成的痰，也是痰瘀膠著而致的病證，這是痰瘀同源同病的最早記載。但對(duì)痰瘀同病明確提出的是朱丹溪的《丹溪心法》:“肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。痰挾瘀血，逐成窠囊?！焙笥兄T多醫(yī)家認(rèn)為“痰成窠囊”之說(shuō)與瘀血相結(jié)合的觀點(diǎn)揭示了痰瘀為病的本質(zhì)。唐學(xué)海甚至稱(chēng)贊朱丹溪“痰瘀相搏逐成窠囊”的觀點(diǎn)，是振驗(yàn)發(fā)蒙、啟迪后世對(duì)痰瘀同病的認(rèn)識(shí)和重視。

痰瘀互結(jié)既成，其外在癥狀的表現(xiàn)歷代醫(yī)家亦有表述。如《重訂診家直訣》言：“是故凝痰瘀血，無(wú)論脈勢(shì)強(qiáng)弱，按之必有勁線，或如珠?！薄！睹}理求真》亦言：“沉澀而急，痰瘀之衍”，提出脈象以弦、沉澀為主要表現(xiàn)?！读?jīng)舌苔》中有這樣的記載：“因熱而瘀者。舌必深紫而赤?；蚋苫蚪?。因寒而瘀者。舌多淡紫帶青?；蚧蝼?。他如痰瘀郁久。久飲冷酒。往往現(xiàn)紫色舌。惟紫而干晦”，痰瘀互結(jié)的舌象常見(jiàn)舌質(zhì)紫暗。朱丹溪認(rèn)為麻木的成因是“濕痰瘀血是也”,并指出痰瘀互結(jié)，其中痰或瘀有輕重之別，當(dāng)擇其痰瘀多寡而治之。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，高血壓病患者多數(shù)是舌質(zhì)暗紅、苔黃膩、頭重頭暈、全身乏力，有些患者無(wú)癥狀。血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平過(guò)高，高密度脂蛋白(HDL-C)水平過(guò)低，可視為“痰”的病理特性；血液的高黏性、血流變性及血小板功能改變與“瘀”病理變化呈一致性，所以脂質(zhì)代謝和血液流變學(xué)改變類(lèi)似反映痰瘀變遷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程是動(dòng)脈內(nèi)膜先有脂質(zhì)沉著，繼而有纖維組織的增生，甚至形成斑塊。這就是痰邪留滯于脈、留駐不去、血滯不行、痰瘀互結(jié)的形成過(guò)程，可以闡述痰瘀本質(zhì)。這是痰瘀互結(jié)、毒損心絡(luò)的初級(jí)表現(xiàn)，視為第一拐點(diǎn)。

歷代雖有論述，但沒(méi)有人提出高血壓病(頭暈、頭痛)是由于痰瘀互結(jié)、毒損心絡(luò)所致，是沈紹功首次提出此論，為高血壓病的治療提供了切實(shí)可行理論依據(jù)和臨床治療可靠的模式。

5 互結(jié)日久，毒損心絡(luò)而發(fā)心系諸癥，拐點(diǎn)再現(xiàn)

痰瘀膠結(jié)既久勢(shì)必成毒。針對(duì)毒的特性，《靈樞·寒熱》言：“黃帝問(wèn)于岐伯曰：寒熱瘰疬在于頸掖者，皆何氣使生？岐伯曰：此皆鼠瘺，寒熱之毒氣也，堤留于脈而不去也?！薄督饏T要略心典》描述：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂，陽(yáng)毒非必極熱，陰毒非必極寒，邪在陽(yáng)者為陽(yáng)毒，邪在陰者為陰毒也，而此所謂陰陽(yáng)者，亦非臟腑氣血之謂。”邪氣留而不去蘊(yùn)蓄不解是為毒，痰瘀互結(jié)日久，膠著難解，符合這一特性是為毒。

“久病入絡(luò)”為臨床慢性病、疑難病的共有病機(jī)，依據(jù)對(duì)中醫(yī)絡(luò)病理論研究成果的展示，臨床對(duì)于防治以絡(luò)病病機(jī)變化為主的各種遷延性慢性難治性疾病，具有重要的指導(dǎo)意義。心腦血管病以血管病變?yōu)榛A(chǔ)，由高血壓、高血脂、高血糖及從血管內(nèi)皮受損進(jìn)展到動(dòng)脈粥樣硬化，再發(fā)展為腦血管病、冠心病的過(guò)程，體現(xiàn)了“久病入絡(luò)”的病理演變過(guò)程。絡(luò)病的病理變化特點(diǎn)是“久病入絡(luò)”，說(shuō)明絡(luò)病形成是一個(gè)慢性過(guò)程，具有時(shí)間上的漸進(jìn)性，是各種遷延難治性疾病發(fā)展、傳變的普遍規(guī)律。正如葉天士所云:“其初在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血?！薄疤叼觥笔恰叭虢j(luò)”后在絡(luò)中的基本病理變化，它定有征象反映于外，如面目黯黑、肌膚甲錯(cuò)、脈絡(luò)暴露、爪甲青紫、舌邊紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈象澀滯不利，或胸悶、嘔惡、咯痰、苔膩、脈濡滑等，這是診斷“久病入絡(luò)”的重要依據(jù)。《太平圣惠方》曰：“邪毒之氣，入于臟腑，攻擊于心絡(luò)，故令心腹刺痛也?！?毒損心絡(luò)后， 疼痛是“久病入絡(luò)”的一個(gè)主要自覺(jué)癥狀，對(duì)于診察“久病入絡(luò)”往往具有十分重要的意義。從臨床來(lái)看，“久病入絡(luò)”多伴有特殊的刺痛出現(xiàn)。一般而言，非疼痛性疾病日久不愈又并發(fā)疼痛，特別是刺痛、重痛或刀割樣疼痛，部位固定不移，日輕夜重，多是“久病入絡(luò)”之征。疼痛性病證，久治不已，疼痛性質(zhì)由脹痛向刺痛或重痛轉(zhuǎn)變，部位由移動(dòng)而固定不移，亦是“久病入絡(luò)”，均可作為我們?cè)\斷“久病入絡(luò)”的依據(jù)。應(yīng)該指出，絡(luò)病具有時(shí)間性、空間性及病變由新至久、由局部至整體的特點(diǎn)，具有由功能失常到絡(luò)脈結(jié)構(gòu)損害的特點(diǎn)，還有病程纏綿、經(jīng)久不愈、進(jìn)展和復(fù)發(fā)的特點(diǎn)[2]，所以日久毒損心絡(luò)，尚可蔓延至腦絡(luò)及腎絡(luò)、肝絡(luò)，甚則全身絡(luò)脈。此階段當(dāng)視為高血壓病病理發(fā)展的第二個(gè)拐點(diǎn)。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，此階段高血壓病患者可出現(xiàn)毒損心絡(luò)的病證，即胸悶、胸痛、心悸及易發(fā)冠心病心絞痛。出現(xiàn)毒損腦絡(luò)的病癥如頭重如裹、記憶力下降、手足發(fā)麻或疼痛、舒張壓升高者，易發(fā)腦血管疾病。出現(xiàn)毒損腎絡(luò)的病癥如腰酸腰痛、乏力、性功能下降，易發(fā)生腎炎、腎動(dòng)脈硬化，尿素氮、肌酐升高，免疫功能下降，C-反應(yīng)蛋白明顯升高。出現(xiàn)毒損肝絡(luò)的病癥有膽紅素升高者、肝膽功能失常，甚至損害末梢神經(jīng)及微血管。

為探討高血壓病發(fā)生與痰瘀互結(jié)的關(guān)系及與五臟的相關(guān)性，本文對(duì)歷代文獻(xiàn)中關(guān)于痰、瘀與眩暈、頭痛及五臟與眩暈、頭痛的論述進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)痰、瘀與眩暈、頭痛的發(fā)生關(guān)系密切，眩暈、頭痛的發(fā)生與五臟相關(guān)，且與痰、瘀與五臟功能失調(diào)相關(guān)。痰能致眩、致頭痛，瘀也能致眩、致頭痛，五臟功能失調(diào)可以產(chǎn)生痰、瘀，五臟病變可引發(fā)眩暈、頭痛。因此，高血壓病眩暈、頭痛的發(fā)生與五臟病變有著直接或間接的聯(lián)系，在臨床治療高血病時(shí)要注意其與五臟的關(guān)聯(lián)。通過(guò)臨床實(shí)踐，進(jìn)一步證實(shí)高血壓病的發(fā)生與心、腎的關(guān)系最為密切。歷代文獻(xiàn)雖有痰瘀互結(jié)致病的論述，但未發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)致眩暈、頭痛的明確認(rèn)識(shí)，而本文分析總結(jié)痰瘀互結(jié)是高血壓病發(fā)生的重要病理因素，毒損心絡(luò)的思維為臨床治療提供了新的路徑。

[1] 韓學(xué)杰，王穎，王麗穎．高血壓病與痰瘀互結(jié)及五臟相關(guān)的理論探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(3)：290-293.

[2] 李梢，楊寶琴，王永炎．新病入絡(luò)及其證治[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，27(1)：7-10.