袁 佺，龐立健，滑 振，劉 創(chuàng)，臧凝子，呂曉東△

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110847)

1 絡(luò)病理論及肺絡(luò)體系構(gòu)建

1.1 絡(luò)病理論

所謂絡(luò)脈即是從經(jīng)脈橫支別出、縱橫交錯(cuò)、遍布全身，廣泛分布于臟腑組織間的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。浮絡(luò)位淺屬表，臟絡(luò)和腑絡(luò)位深屬里，而經(jīng)脈介于二者之間，構(gòu)成了浮絡(luò)、經(jīng)脈、臟絡(luò)和腑絡(luò)3個(gè)層次。所謂絡(luò)病即是外邪深入絡(luò)脈而發(fā)生的病變。絡(luò)脈的3個(gè)層次決定了感受邪氣之后，邪氣由表入里之一般傳變順序?yàn)楦〗j(luò)、經(jīng)脈、臟絡(luò)和腑絡(luò)乃至臟腑，漸次深入的過(guò)程[1]。正如葉天士所云：“初起氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！倍j(luò)脈細(xì)小氣血稍弱，極易受邪，影響絡(luò)脈氣機(jī)，繼而引起血行瘀阻，久而久之則形成絡(luò)病。以上兩個(gè)方面決定了絡(luò)病容易發(fā)生，病久則邪入臟腑絡(luò)形成瘀血阻滯，故葉天士云:“久病血瘀”。

絡(luò)脈細(xì)小氣血稍弱，極易受邪，若為正虛之人感邪機(jī)會(huì)大大增加，且正虛無(wú)力抗邪，故纏綿難愈，久則入絡(luò)，易形成絡(luò)病，說(shuō)明絡(luò)病本質(zhì)上是本虛。《素問(wèn)·痹論》云：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀。經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！笨梢?jiàn)，絡(luò)病必然會(huì)伴隨氣滯、血瘀或痰凝等病理變化，進(jìn)一步導(dǎo)致絡(luò)脈空虛、邪氣留滯，兩者相互影響、相互膠結(jié)，日久蘊(yùn)毒化熱加重病情。正如葉天士所言：“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡(luò)脈。”因此，絡(luò)脈中氣滯血瘀痰凝是絡(luò)病的基本病理變化，絡(luò)病是本質(zhì)為虛的1組虛實(shí)夾雜證候。

1.2 肺絡(luò)體系

葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出：“凡人臟腑之外，必有脈絡(luò)拘拌，絡(luò)中乃聚血之地?！蔽迮K六腑都有絡(luò)，在葉天士的記載中便有肺絡(luò)。張志聰云：“蓋絡(luò)乃經(jīng)脈之支別, 如肺之經(jīng)脈, 循魚(yú)際尺澤腋之間, 即其間所見(jiàn)之絡(luò)脈，乃肺之絡(luò)。”可見(jiàn)肺絡(luò)是行于肺系的肺之經(jīng)脈的各級(jí)分支，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所指的肺小血管、肺泡、細(xì)支氣管、淋巴管等，亦是全身絡(luò)脈的重要組成部分，故而肺絡(luò)病則是絡(luò)病在肺部的具體體現(xiàn)。

2 特發(fā)性肺纖維化與肺絡(luò)關(guān)系

特發(fā)性肺纖維化是現(xiàn)代病理學(xué)概念，因該病常以進(jìn)行性呼吸困難、干咳、氣喘、胸部憋悶等為主要表現(xiàn)，故將該病歸類(lèi)于中醫(yī)“肺痹”、“肺痿”等范疇。其與“外邪”、“毒邪”、“痰瘀”直接相關(guān)，多因正虛邪盛、邪正交爭(zhēng)、正氣無(wú)力驅(qū)邪、邪戀不去蘊(yùn)結(jié)于肺而致。從病情發(fā)展看，多經(jīng)歷因內(nèi)虛而感邪変實(shí)，由實(shí)而虛、由氣入血及絡(luò)、由浮絡(luò)到臟絡(luò)和腑絡(luò)、由表及里、由聚至積的動(dòng)態(tài)變化，表現(xiàn)為“虛→氣滯、血瘀或痰凝→毒→更虛”[2]的病理過(guò)程，病機(jī)多為絡(luò)虛陰虛氣滯，血瘀痰凝，蘊(yùn)毒化熱，久病虛甚。

從現(xiàn)代研究來(lái)看，肺纖維化的基本病理改變?cè)谟诜闻荼?。病理檢查可見(jiàn)，肺泡被大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，血纖維蛋白形成，導(dǎo)致全肺彌散性膠原纖維增生，開(kāi)始纖維化過(guò)程[3]。最終肺組織內(nèi)小動(dòng)脈管壁增厚、內(nèi)膜增生、纖維組織所侵蝕和破壞毛細(xì)血管，最終發(fā)生低氧血癥和呼吸衰竭。這與中醫(yī)邪入肺絡(luò)、影響肺臟相一致，故可將肺纖維化歸屬于肺絡(luò)病。

3 特發(fā)性肺纖維化“肺虛絡(luò)瘀”病機(jī)論

總結(jié)分析歷代醫(yī)家對(duì)肺痹、肺痿的病機(jī)認(rèn)識(shí)，結(jié)合絡(luò)病及肺絡(luò)理論，提出特發(fā)性肺纖維化的基本病機(jī)為“肺虛絡(luò)瘀”，其中肺氣陰虛、絡(luò)虛為本，痰瘀伏絡(luò)、熱毒為要。張?zhí)灬訹4]等采用頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則等方法對(duì)防治特發(fā)性肺纖維化的中醫(yī)復(fù)方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，對(duì)主要藥物、藥對(duì)(組)規(guī)律進(jìn)行探討，認(rèn)為益氣活血通絡(luò)法是眾多醫(yī)家治療肺纖維化的共識(shí)，與其提出的“肺虛絡(luò)瘀”觀(guān)點(diǎn)不謀而合。

3.1 肺氣陰虛，絡(luò)虛為本

特發(fā)性肺纖維化在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，先后或兼夾出現(xiàn)肺腎陰虛、肺脾氣虛、肺胃陰虛、肺絡(luò)虧虛等各種不同證候類(lèi)型的虛證，總體分析可見(jiàn)以肺氣陰虛、絡(luò)虛為本。

《辨證錄》曰：“肺痹之成于氣虛，盡人而不知也……肺氣受傷，而風(fēng)寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣?！鄙鲜鑫墨I(xiàn)所論明確指出，肺痹的發(fā)生與肺虛尤其是肺氣虛有密切關(guān)系。夫肺為相傅之官，治節(jié)出焉，主呼吸之氣和一身之氣。天氣通于肺，肺通過(guò)宣發(fā)與肅降作用實(shí)現(xiàn)對(duì)自然界清氣的吸入，繼而與水谷精氣相結(jié)合形成并轉(zhuǎn)化成一身之氣，通過(guò)對(duì)氣機(jī)的調(diào)節(jié)作用，實(shí)現(xiàn)臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，正所謂無(wú)經(jīng)不通、無(wú)臟不至肺乃氣之主，氣乃肺之充也，故而氣病則肺病，肺病則氣亦病也。然則肺痹即喘而虛也，即肺氣虛而至喘也。

《金匱要略》中記載：“或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之?！庇仍跊茉疲骸吧w肺為嬌臟，熱則氣灼，故不用而痿”，直接指出“重亡津液”、“熱灼”為肺痿之所在。肺為水之上源，通過(guò)絡(luò)脈發(fā)揮“通調(diào)水道”和“主行水”之用，參與水液陰津的生成、輸布和代謝。若過(guò)汗則傷心陰，恰肺之陰絡(luò)與心相連，且肺之陽(yáng)絡(luò)于體表，輸布肺之津氣如霧露之溉，則汗出至肺陰虧虛；嘔吐傷胃陰，小便利數(shù)則腎陰不足，陰虛火旺灼傷肺津；快藥下利則大腸津傷，肺與大腸相表里，耗損肺陰；熱邪在肺，消亡津液，肺燥津枯，失于濡養(yǎng)則肺陰不足。以上種種終致肺陰虧虛，肺葉津枯，枯萎不用。

同時(shí)中醫(yī)認(rèn)為，人體氣血陰陽(yáng)均由臟腑精氣所提供，“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”，肺絡(luò)隸屬于肺臟，故肺臟虛則肺絡(luò)虛，肺氣虛則肺絡(luò)氣虛，肺陰虧虛則肺絡(luò)陰虧。肺絡(luò)氣虛則氣化不足，邪氣留滯、肺絡(luò)陰虧則肺臟不榮，為發(fā)病創(chuàng)造條件。

綜上所述，“肺氣陰虛，絡(luò)虛”貫穿特發(fā)性肺纖維化發(fā)生發(fā)展的始終，且不同階段“虛”之具體內(nèi)容、具體程度不同，但總以肺氣陰虛、絡(luò)虛為本。

3.2 痰瘀伏絡(luò)，熱毒為要

在特發(fā)性肺纖維化動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程中，機(jī)體因正虛而感邪，邪留于肺絡(luò)，直接影響氣機(jī)運(yùn)行產(chǎn)生氣滯。氣與血共同行于脈中，氣行則血行，氣滯則血瘀。一旦肺絡(luò)氣滯而產(chǎn)生瘀血。津液出入于絡(luò)脈內(nèi)外, 賴(lài)絡(luò)脈以布,賴(lài)陽(yáng)氣以行。邪留于肺絡(luò)，津液運(yùn)化出入異常，則痰濕內(nèi)蘊(yùn)。又因“脾為生痰之源, 肺為貯痰之器”，則痰凝于肺絡(luò)。氣滯、血瘀或痰凝蘊(yùn)結(jié)于肺絡(luò)日久蘊(yùn)毒化熱，熱毒損傷肺絡(luò)，熱毒煉液為痰，煎熬血中陰液成瘀。

再者觀(guān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理，關(guān)于特發(fā)性肺纖維化病理的研究已經(jīng)涉及炎癥因子、免疫因子和血管的異常增生與修復(fù)等各個(gè)方面。在特發(fā)性肺纖維化的病理過(guò)程中，在病理因素的作用下，肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管和末梢氣道出現(xiàn)不同程度的炎癥，肺組織被大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，血纖維蛋白形成，導(dǎo)致全肺彌散性膠原纖維增生，最終肺組織內(nèi)小動(dòng)脈管壁增厚、內(nèi)膜增生和肺泡壁增厚，并伴有膠原沉積、細(xì)胞外基質(zhì)增加集聚?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于特發(fā)性肺纖維化的病理過(guò)程及產(chǎn)物，就相當(dāng)于中醫(yī)理論中所闡述的邪入肺絡(luò)、影響肺臟并產(chǎn)生痰濁和血瘀等產(chǎn)物，進(jìn)而損傷肺絡(luò)，病勢(shì)纏綿難愈，日久發(fā)展為肺痹、肺痿。

3.3 “虛”與“實(shí)”互為因果、相互促進(jìn),形成惡性循環(huán)

肺臟虛感邪機(jī)會(huì)大大增加；陰虛血少、血不載氣、肺絡(luò)失榮失充則血瘀氣虛絡(luò)痹；氣虛氣化不足則肺絡(luò)氣滯、血瘀或痰凝且血瘀新血不生，絡(luò)痹陰津不行亦可加重陰虛； 氣滯、血瘀或痰凝日久蘊(yùn)毒化熱，

損傷肺絡(luò)，熱毒煉液為痰，煎熬血中陰液成瘀；痰瘀與熱毒互相促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情逐步加重。氣滯、血瘀或痰凝蘊(yùn)結(jié)于肺絡(luò)，氣機(jī)不暢，則肺病更甚，故虛證加重，使得正氣更虛，整個(gè)過(guò)程表現(xiàn)為“虛→氣滯、血瘀或痰凝→毒→更虛”的病理過(guò)程，形成惡性循環(huán)[5]。

經(jīng)過(guò)以上對(duì)于病機(jī)的闡述，在臨床上對(duì)于特發(fā)性肺纖維化的診治，針對(duì)“肺氣陰虛，痰瘀伏絡(luò)”最好采取養(yǎng)陰、益氣、養(yǎng)陰、活血、通絡(luò)四法聯(lián)合干預(yù)特發(fā)性肺纖維化。與姚明等[6]對(duì)CBM、CNKI和TCM數(shù)據(jù)庫(kù)中2000～2010年間中藥復(fù)方治療肺纖維化的文獻(xiàn)研究則發(fā)現(xiàn)，活血、益氣、養(yǎng)陰和通絡(luò)為前四位的主要治則研究相一致，而呂曉東自擬方參龍煎劑干預(yù)特發(fā)性肺纖維化取得良好的療效。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，“肺陰虧虛，痰瘀伏絡(luò)”與特發(fā)性肺纖維化關(guān)系密切，應(yīng)用絡(luò)病理論闡述特發(fā)性肺纖維化，對(duì)于該病機(jī)本質(zhì)的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高，從而熟悉病情演變，進(jìn)而把握預(yù)后轉(zhuǎn)歸， 對(duì)于日后治療思路與方法的拓寬和創(chuàng)新以及臨床療效的提高等均有十分重要的意義。

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[5] 徐婷貞，龐彩苓，王會(huì)仍. 試論肺絡(luò)及其臨床意義[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24(9)：1702-1703．

[6] 姚明，王祺，于雪峰.中藥復(fù)方治療肺纖維化文獻(xiàn)分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(5)：116-118．