唐 瑛，閆 穎，趙 慶

(瀘州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，四川 瀘州 646000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病[1]。該病致殘性很高，研究顯示其發(fā)病2年內(nèi)大約有70%～90%的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞[2]。因此，在西醫(yī)X線下骨侵蝕性破壞出現(xiàn)以前，就開始積極早期治療，才能成功改善RA患者預(yù)后和生存質(zhì)量。目前中醫(yī)對RA的治療主要為關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)以后才進(jìn)行辨證論治，其病情進(jìn)展分期是根據(jù)西醫(yī)X線骨質(zhì)破壞分期，未體現(xiàn)出中醫(yī)疾病的傳變特點(diǎn)。因此，本文基于中醫(yī)疾病傳變理論，探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病情進(jìn)展分期，以期對RA的中醫(yī)疾病傳變特點(diǎn)做創(chuàng)新性探索，為臨床防治該病提供參考。

疾病傳變是指疾病在機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)組織中的傳移和變化[3]。形體疾病的傳變有兩種方式，一是外邪侵襲肌表形體由經(jīng)脈傳至臟腑。如《素問·繆刺論》說：“夫邪之客于形也，必先合于皮毛，留而不去，入舍于孫絡(luò)，留而不去，入舍于絡(luò)脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷。此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也”；另一種臟腑失調(diào)傳至經(jīng)脈，反應(yīng)于形體，如《靈樞·邪客》云：“肺心有邪，其氣留于兩肘?！?/p>

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)滑膜炎為關(guān)鍵臨床表現(xiàn)，即使首發(fā)癥狀非關(guān)節(jié)表現(xiàn)，但其最終都會(huì)侵襲關(guān)節(jié)，發(fā)生關(guān)節(jié)炎，故為形體疾病。其發(fā)病以內(nèi)虛為本，傳變體現(xiàn)臟腑傳至形體，病位為關(guān)節(jié)?！端貑枴の迮K生成》云：“諸筋者皆屬于節(jié)?！备沃鹘?，因此肝失調(diào)為病之先、病之核心?；诟窝澨撨@一核心來分析其中醫(yī)病情進(jìn)展過程，筆者認(rèn)為主要有3個(gè)分期。

1 肝血不足，生風(fēng)傷筋

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多見于中年女性，高發(fā)年齡為45～54歲，正好是女性絕經(jīng)期年齡段。根據(jù)《素問·上古天真論》“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”， 以及《靈樞·天年》所云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明”，來分析該年齡段的體質(zhì)特點(diǎn)。

一是生理上，任脈虛，太沖脈衰，地道不通，肝氣始衰。沖任屬于奇經(jīng)八脈，其充盛也賴于五臟功能的強(qiáng)盛，但其通暢與肝的功能密切相關(guān)。肝主疏泄和藏血。如《血證論·臟腑病機(jī)論》所說：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢?！备蔚氖栊构δ芎筒匮δ芟噍o相成、相互為用，共同完成氣血的貯藏和調(diào)節(jié)。肝藏血又稱為血海，沖脈起于胞中而通于肝，與女性月經(jīng)來潮密切相關(guān)。女子以血為本，肝藏血充足，沖脈血盛，是其月經(jīng)按時(shí)來潮的重要保證。肝虛、疏泄和藏血功能衰退，使血量少，無以充盛沖任二脈；疏泄不暢，致氣血運(yùn)化失常，故地道不通。表現(xiàn)在外“筋不能動(dòng)，目始不明”，肢體關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動(dòng)不利。二是天癸竭，形壞而無子。關(guān)于天癸歷代醫(yī)家見解不一，有腎間動(dòng)氣、元陰元精、男精女血、腎精等說。現(xiàn)在學(xué)術(shù)界比較公認(rèn)的是天癸是腎之精氣充盈到一定程度而產(chǎn)生的一種精微物質(zhì)，具有促進(jìn)人體生殖器官的發(fā)育成熟和維持人體生殖機(jī)能的作用。五臟藏精于腎，匯聚到一定量，天癸即發(fā)揮生殖功能，女性出現(xiàn)月經(jīng)，男性精氣溢瀉。若五臟任何一臟精不足，無法充養(yǎng)腎精，天癸則竭。因此，女性絕經(jīng)期前的體質(zhì)狀況表現(xiàn)為肝腎不足，而《靈樞·天年》指出“肝氣始衰”，一個(gè)“始”說明了肝腎二臟，肝先不足，肝病及腎，肝精血不足，無以充養(yǎng)腎精。

再者，目前西醫(yī)學(xué)研究類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是與遺傳因素密切相關(guān)的一種疾病。分子流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HLA-DR4(人類白細(xì)胞抗原DR4)基因與RA的發(fā)病密切相關(guān)，但HLA-DR4基因的作用機(jī)制尚未明確。楊曉凌等對196名類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者檢測HLA-DR4等位基因，并根據(jù)其臨床表現(xiàn)、舌脈等進(jìn)行辨證分型。結(jié)果顯示，風(fēng)濕寒阻、風(fēng)濕熱郁、痰瘀互結(jié)、肝腎陰虛4型患者中HLA-DR4陽性率分別為46.4%、51.2%、78.6%和82.8%，提示HLA-DR4陽性率增高，肝腎陰虛越突出[4]，提示肝腎陰虛與RA密切相關(guān)。

綜上，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其源在于肝不足，精血無以濡養(yǎng)筋，致筋傷則緩，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的活動(dòng)不利。肝虛生內(nèi)風(fēng)，“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”且“風(fēng)善行而數(shù)變”，故關(guān)節(jié)表現(xiàn)為僵硬、時(shí)輕時(shí)重，此時(shí)強(qiáng)直比重著感覺明顯。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)癥狀特點(diǎn)就是長時(shí)間(超過1 h)的晨僵。早上起床活動(dòng)后，因早晨本為肝主時(shí)，肝虛得天之助，疏泄功能促使氣血運(yùn)行于關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)暫得以濡養(yǎng)，內(nèi)風(fēng)得以暫緩，從而使晨僵癥狀緩解。這個(gè)時(shí)期往往臨床癥狀不很顯著，容易被患者忽視，為欲病、萌病的時(shí)期。

2 肝病及脾，風(fēng)濕相搏

肝不足，致肝失條達(dá)之性，肝氣郁滯，橫逆犯脾，脾虛不能制濕，致濕濁內(nèi)生，正如“諸濕腫滿，皆屬于脾”，病性上屬于虛實(shí)夾雜。風(fēng)濕相搏于關(guān)節(jié)，故關(guān)節(jié)偏于腫脹、重著、疼痛，未見骨質(zhì)破壞。而另一方面，也可以由風(fēng)寒濕之邪乘虛侵襲關(guān)節(jié)，誘其發(fā)病。這個(gè)時(shí)期本虛相對弱化，標(biāo)實(shí)表現(xiàn)明顯，可謂早期發(fā)病時(shí)期。

3 肝病及腎，五臟紊亂

若早期發(fā)病期僅治療關(guān)節(jié)腫痛癥狀，關(guān)節(jié)癥狀緩解后，未能培補(bǔ)肝血不足則易外邪誘發(fā)，致關(guān)節(jié)癥狀反復(fù)發(fā)作，機(jī)體血、津液、精等運(yùn)化動(dòng)態(tài)循環(huán)系統(tǒng)紊亂，最終導(dǎo)致瘀血、痰濁、毒等病理產(chǎn)物出現(xiàn)、膠著，終致骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)變形，疼痛加劇。

再者，肝系統(tǒng)內(nèi)的傳變，特別是肝病易傳及目竅。西醫(yī)學(xué)研究也強(qiáng)調(diào)，RA常直接累及結(jié)膜、角膜、鞏膜和前葡萄膜導(dǎo)致病變，其中結(jié)膜和角膜干燥癥可見于10%～35%的RA患者[5]。從五行角度看，肝開竅于目，肝腎陰血虧虛，易導(dǎo)致目竅干澀失養(yǎng)，屬于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎易傳部位。

最后，疾病將在五臟之間傳變。傳于心，母病及子，肝血不足，心失所養(yǎng)，則易心痛、失眠等；心火亢盛，則易心煩、口舌糜爛疼痛、小便短赤等。傳于肺，肝火犯肺，肺失清肅，則咳嗽、氣喘等；陰虛肺傷，也可致肺葉枯萎不榮或痿弱不用，則為肺痿。傳于脾，肝木克脾，則見吞酸嘈雜、腹痛、泄瀉等。肝病及腎，子病及母，腎為先天之本，一生之本，腎病代表整個(gè)五臟體系的紊亂，肝、脾、肺、心、腎五臟物質(zhì)和功能均為低下，無以濡養(yǎng)形體，以及各種病理產(chǎn)物出現(xiàn)，器質(zhì)的變化逐漸出現(xiàn)。病情嚴(yán)重又復(fù)雜，且可兼見外邪的誘發(fā)，而表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性。

中醫(yī)歷來重視“治未病”理論，但該理論是建立在中醫(yī)疾病傳變的基礎(chǔ)之上。又特別重視欲病救萌，已病早治。欲病指病有先兆，就救病于萌芽。如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》第2條“始萌可救，膿成則死”，示醫(yī)者對疾病要抓緊時(shí)機(jī)進(jìn)行治療，圖于萌芽之先，不可施于病危之后。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎由于中醫(yī)缺乏在其關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)以前，RA發(fā)病萌芽、傳變的研究，從而導(dǎo)致醫(yī)者以關(guān)節(jié)腫痛進(jìn)行辨證論治，早期防治未有效實(shí)施，關(guān)節(jié)癥狀初發(fā)治愈后，肝血虧虛往往易被醫(yī)患忽視，導(dǎo)致關(guān)節(jié)癥狀反復(fù)發(fā)作加重。因此筆者認(rèn)為，對于西醫(yī)疾病，用中醫(yī)疾病的傳變來認(rèn)識其發(fā)生、發(fā)展、變化，更有利于救病于萌芽。

[1] 陸再英，鐘南山.全國高等學(xué)校教材《內(nèi)科學(xué)》[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：848.

[2] 姚如冰，蔡輝.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006,22(21)：2561.

[3] 孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論(新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002:276.

[4] 楊曉凌，張之澧，倪立青.尪痹中醫(yī)分型與HLA-DR4等位基因關(guān)系的研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，2004,38(2)：37-38.

[5] 蔣明，DAVID YU，林孝義，等.中華風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：華夏出版社，2004：747.