張 沛 趙 蕾 吳利娟

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院麻醉疼痛科，河南 洛陽 471003)

近年來隨著無痛技術的普及，無痛胃鏡逐步被人們所接受，但在這一淺麻醉狀態(tài)下，呼吸抑制是其最常見的副作用，發(fā)生率約30%～50%。老年患者作為一個特殊的群體，常伴有與衰老有關的慢性疾病，其中心血管疾病的患病率高達50%～60%，對胃鏡檢查所引起的不良反應耐受程度低，出現(xiàn)并發(fā)癥可能性更大，并易誘發(fā)心腦血管意外〔1〕。因此，如何能在檢查的同時保障患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，一直是制約無痛鏡檢開展及推廣的難點〔2〕。本研究旨在觀察鹽酸右美托咪定應用于老年患者無痛胃鏡檢查時的麻醉效果、血流動力學變化及安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2012年7月至2013年1月自愿行無痛胃鏡檢查，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級的老年患者60例，年齡65～80歲，體重指數(shù)(BMI)18～23 kg/m2；男女不限。隨機分為丙泊酚組(P組)和鹽酸右美托咪定組(D組)?；颊咦罱?個月無心腦血管意外，無嚴重的肝腎功能不全和出凝血功能障礙，無藥物過敏、濫用史，無慢性支氣管炎支氣管哮喘發(fā)作。排除對研究藥物過敏者、不能敘述治療反應者。兩組患者年齡、性別、ASA分級、身高、體重、胃鏡檢查時間等一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理學委員會批準，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 患者術前禁食12 h，禁水4 h，均無術前用藥，入室后取左側(cè)臥位，建立靜脈通道后，給予鼻導管吸氧，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)、呼吸(RR)和血氧飽和度(SpO2)。D組和P組分別靜脈緩慢泵入鹽酸右美托咪定0.5 μg/kg和等容量的生理鹽水，10 min后分別緩慢靜推丙泊酚1.0 mg/kg和1.5 mg/kg，推注時間≥30 s，直至患者入睡、睫毛反射消失后開始入胃鏡。如果患者出現(xiàn)體動反應則繼續(xù)追加丙泊酚0.5 mg/kg；如患者出現(xiàn)氧飽和度下降，則先托起患者下頜和增大氧氣流量，如無效，則退出胃鏡給予面罩加壓給氧，嚴重者可給予氣管插管，并進行機械通氣；如平均動脈壓(MAP)下降超過基礎值的30%或HR低于55次/min，則給予多巴胺5 mg或阿托品0.3 mg。術后送麻醉恢復室觀察至患者意識清醒、無頭暈、惡心、生命體征平穩(wěn)后，由家人陪同離開。

1.3監(jiān)測指標 記錄患者給藥前(T0)、給藥完畢(T1)、插入胃鏡時(T2)、檢查完畢(T3)、檢查完畢后5 min(T4)的SpO2、MAP、HR、RR及丙泊酚用藥量；觀察并記錄不良反應發(fā)生率(如低血壓、高血壓、心動過速、心動過緩、呼吸抑制、嗆咳、不自主四肢運動、呃逆、注射痛等)、胃鏡檢查時間及患者完全清醒(定向力恢復，能說出自己的名字)的時間。

2 結(jié) 果

2.1各時間點兩組患者MAP、HR、RR、SpO2比較 與P組相比，D組在T1時間點MAP明顯升高，在T2時間點明顯降低(均P<0.05)；在T2、T3、T4時間點HR明顯下降(均P<0.05)；在T1、T2、T3時間點SpO2明顯升高(均P<0.05)；兩組RR變化無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 各時間點兩組患者MAP、HR、RR、SpO2比較

2.2兩組患者不良反應發(fā)生率及蘇醒時間比較 與P組相比，D組出現(xiàn)不自主四肢運動、呃逆、注射痛及低SpO2次數(shù)明顯降低(5 vs 1次，3 vs 0次，10 vs 2次，9 vs 0次)(均P<0.05)；而蘇醒時間P組(2.8±1.2)min與D組(3.0±1.1)min差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

胃鏡是有創(chuàng)性操作，對咽喉、食管、胃的刺激導致交感神經(jīng)過度興奮出現(xiàn)惡心嘔吐、躁動不適、心動過速、血壓升高、咽喉部痙攣等強烈的應激反應。這些不良反應在老年患者中顯得尤為重要。老年患者因心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)儲備能力差，耐受能力低，增加了心腦血管意外的發(fā)生率，能造成精神創(chuàng)傷，并增加患老年認知功能障礙的概率，同時也給胃鏡操作帶來不便〔3〕。近年來隨著臨床麻醉學技術的發(fā)展，無痛性胃鏡檢查因其安全、舒適、蘇醒快等特點易被老年患者所接受〔4〕。老年患者無痛胃腸鏡檢查時的理想麻醉方案要求既能提供一定的麻醉深度，又能夠快速蘇醒、恢復行動能力。針對這一特殊性，應選用對循環(huán)呼吸抑制輕、半衰期短的短效麻醉藥，聯(lián)合用藥，以小劑量藥物優(yōu)化組合發(fā)揮協(xié)同作用，從而減小各自藥物的用量、避免不良反應，盡量減少對生理的干擾〔5〕。

鹽酸右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素受體激動劑，主要作用于腦和脊髓的α2A受體，藍斑是其主要鎮(zhèn)靜位點，脊髓是其主要鎮(zhèn)痛位點，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活動的三重作用〔6〕。其鎮(zhèn)痛作用機制為激動中樞突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號的傳導；單獨使用時即有明顯鎮(zhèn)痛作用〔7〕；其鎮(zhèn)靜作用與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物不同，時間短且程度易于調(diào)節(jié)，能引發(fā)并維持自然非動眼睡眠，即“清醒鎮(zhèn)靜”〔8〕；鹽酸右美托咪定還有減少麻醉藥用量的優(yōu)點，有研究〔9〕對比心血管手術患者麻醉藥的用量，鹽酸右美托咪定組的丙泊酚和芬太尼用量均比對照組減少。持續(xù)輸注鹽酸右美托咪定還可作用于心血管調(diào)節(jié)中樞，降低交感神經(jīng)緊張度，增強迷走神經(jīng)沖動，從而使心率下降；有研究〔10〕表明，鹽酸右美托咪定的輸注可減少心肌血流量和心肌需氧量降低，但不會引起心肌缺血的產(chǎn)生，這一特點尤其適用于老年患者。本研究中D組T2、T3、T4時間點HR較P組明顯下降，從而維持血流動力學波動更為平穩(wěn)。有研究〔11〕證實，該藥呼吸抑制作用主要表現(xiàn)在可輕微降低靜息每分通氣量，其程度要遠遠低于阿片類、異丙酚及咪達唑侖的呼吸抑制，且對阿片類的呼吸抑制無協(xié)同作用。本研究結(jié)果說明D組在減少丙泊酚用量的情況下仍能達到并優(yōu)于P組的鎮(zhèn)靜效果。國外研究〔12〕報道鹽酸右美托咪定最常見的不良反應為低血壓、心動過緩及竇性停搏，其原因與低血容量、注射負荷劑量(1 μg/kg)和迷走神經(jīng)張力過高有關。本研究中D組未出現(xiàn)低血壓和心動過緩，可能與術中維持正常血容量、降低負荷劑量有關，所選藥物劑量臨床應用有一定安全性。

綜上，0.5 μg/kg右美托咪啶復合丙泊酚用于老年患者無痛胃鏡，對呼吸循環(huán)影響小，能更好地維持血流動力學波動，并可減少丙泊酚用量及不良反應，且不影響蘇醒時間、意識恢復。

4 參考文獻

1李熊剛，羅玉翔.異丙酚復合舒芬太尼在老年患者無痛胃鏡檢查中的應用〔J〕.中國實用醫(yī)刊，2012；39(6)：67-8.

2Lazzaroni M，Bianehi-Porto G.Preparation，premedieation，and surveil-lance〔J〕.Endoscopy，2005；37(2)：101-9.

3鐘真良.丙泊酚復合芬太尼在老年患者無痛胃鏡的臨床應用體會〔J〕.中外健康文摘，2012；9(43)：9-10.

4鄭 拓，張新軍，秦麗君.老年患者無痛胃鏡和普通胃鏡檢查的對比觀察報告〔J〕.中國初級衛(wèi)生保健，2010；24(5)：109.

5莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1441-58.

6Scholz J，Tonner PH.Alpha2-adrenoceptor agonists in anaesthesia：a new paradigm〔J〕.Curr Opin Anaesthesiol，2000；13(4)：437-42.

7Gurbet A，Basagan-Mogol E，Turker G，etal.Intraoperative infusion of dexmedetomidine reduces perioperative analgesic requirements〔J〕.Can J Anaesth，2006；53(7)：646-52.

8Nelson LE，Lu J，Guo T.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects〔J〕.Anesthesiology，2003；98(2)：428-36.

9Kanda H，Kuhisawa T.Effect of dexmedetomidine on anesthetic requirements in cardiovascular surgery〔J〕.Masui，2009；58(12)：1496-500.

10Snapir A，Posti J，Kentala E，etal.Effects of low and high plasmaconcentrations of dexmedetomidine on myocardial perfusion and cardiac function in healthy male subjects〔J〕.Anesthesiology，2006；105(5)：902-10.

11Ebert TJ，Hall JE，Barney JA，etal.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans〔J〕.Anesthesiology，2000；93(2)：382-94.

12Gerlach AT，Murphy CV.Dexmedetomidine-associated bradycardia progressing to pulseless electrical activity：case report and review of the literature〔J〕.Pharmacotherapy，2009；29(12)：1492.