金 華，金 釗，張蕾蕾，顏春魯，徐厚謙

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，蘭州 730020;2.蘭州石化總醫(yī)院，蘭州 730060;3.蘭州市疾病預(yù)防控制中心，蘭州 730030)

高血壓(hypertension)是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點、由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險因素相互作用所致的全身性疾病，其中原發(fā)性高血壓(essential hypertension)占高血壓的95%以上。從轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的角度，揭開高血壓作為多種心腦血管疾病基礎(chǔ)的關(guān)鍵，探索多重干預(yù)的共同靶點，更深入地發(fā)現(xiàn)和證明高血壓的病因與機制，進(jìn)而優(yōu)化臨床治療決策，是目前研究的主要目標(biāo)之一。

1 高血壓研究中的關(guān)鍵問題

2005年美國高血壓學(xué)會(ASH)提出，高血壓是一個由許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管的功能和結(jié)構(gòu)改變。新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴大到包括總的心血管危險因素，并將血壓讀數(shù)與危險因素、疾病早期標(biāo)記物和靶器官損傷結(jié)合在一起來表述高血壓所引起的心血管系統(tǒng)和其他器官的病理損害。目前，高血壓發(fā)病機制主要集中在交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)、血管內(nèi)皮功能異常、腎性水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常、胰島素抵抗等環(huán)節(jié)，而基因、環(huán)境因素起著重要作用。然而，基因與環(huán)境因素通過什么途徑和環(huán)節(jié)升高血壓，至今還沒有一個完整統(tǒng)一的認(rèn)識，臨床血壓控制的難度仍然很大。不同高血壓個體之間病因和發(fā)病機制不盡相同，不同藥物在改善群體及個體血壓方面亦有很大的不同[1];高血壓的不同階段有始動、維持和加速等不同機制參與，血壓的波動性和高血壓定義的人為性以及發(fā)病時間的模糊性也使始動機制很難確定[2]。

高血壓雖病因不明，但的確與機體諸多系統(tǒng)及因素有關(guān)，對任一因素加以干預(yù)，都可能對于血壓產(chǎn)生影響。但是，一種藥物僅作用在一個生理控制位點上，可能會被自然代償機制減弱[3]。歐洲高血壓學(xué)會和歐洲心臟病學(xué)會(ESH/ESC)高血壓指南強調(diào)對患者多重危險因素的評估和綜合管理，以期給患者帶來更大的心腦血管益處。無論從個體遺傳差異、干預(yù)多種機制分析，還是從添加或補充藥理作用、改善依從性、降低藥物劑量、減少藥物副作用等因素考慮，降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用都是提高血壓達(dá)標(biāo)率的重要手段。事實上，需要關(guān)注的應(yīng)是整個動脈系統(tǒng)的血壓，而不單是肱動脈血壓，從空間角度考慮血壓的變化及其復(fù)雜性非常必要。研究顯示，不同的降壓藥物對肱動脈血壓的作用相似，但對中心動脈收縮壓的作用則可能有很大的差別;除中心動脈外，微小動脈等阻力血管內(nèi)的血壓也可能是造成降壓藥物預(yù)防并發(fā)癥作用有所不同的原因之一[1]。

因此，高血壓的治療應(yīng)重視患病個體的整體特征和治療方案的個體化，抗高血壓治療的內(nèi)涵需要在實踐中不斷豐富。

2 高血壓與消化系統(tǒng)聯(lián)系的基礎(chǔ)分析

既往研究提示，胃腸激素與胃酸調(diào)節(jié)和胃腸運動密切相關(guān)。新近的研究證明，激素作用除經(jīng)典途徑外，還具有通過神經(jīng)途徑(主要是迷走神經(jīng))起作用，可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，參與調(diào)節(jié)機體能量平衡的新特點。由血液所攜帶的胃腸激素是胃腸道向腦內(nèi)傳遞的重要化學(xué)信號，可通過腦干的最后區(qū)直接入腦[4]。遺傳與環(huán)境因素或許通過胃腸激素途徑影響血壓，胃腸激素變化可能為高血壓發(fā)病機制之一[5]。

消化道器官與心臟之間存在交叉的神經(jīng)反射[6];心臟、消化系統(tǒng)同由自主神經(jīng)支配，痛覺主要經(jīng)交感神經(jīng)傳導(dǎo)，兩者的痛覺纖維和胸部軀體組織的痛覺纖維在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有時彼此會發(fā)生重疊交叉，并會聚于相同脊髓節(jié)段的同一神經(jīng)源而分享共同的傳導(dǎo)通路[7]。另外，位于腦干正中縫兩側(cè)的細(xì)胞群——中縫核具有特殊的功能，研究發(fā)現(xiàn)，中縫核對消化道的調(diào)節(jié)主要是對咀嚼和吞咽動作以及胃運動調(diào)節(jié)，對心血管活動的調(diào)節(jié)作用主要是影響基礎(chǔ)血壓和應(yīng)激性反應(yīng)[8]。這說明，血壓與胃腸運動具有相關(guān)性，且有一定的解剖基礎(chǔ)。

心房鈉尿肽(ANP)主要由心房肌細(xì)胞分泌，研究發(fā)現(xiàn)消化道不同部位存在不同亞型不同量的心房鈉尿肽及其受體，心房分泌絕大部分的心房鈉尿肽，胃腸道也存在多個分泌點。外周和中心循環(huán)血中的心房鈉尿肽調(diào)節(jié)其他胃腸激素的分泌，而且影響胃動力的變化[9]。那么這種胃腸激素和胃動力變化就可能成為影響血壓的某種形式。

近年連續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑有降低門靜脈壓力、抗肝纖維化，對門靜脈高壓性胃病有明顯的治療作用[10，11]。這無疑提示高血壓與消化系統(tǒng)的聯(lián)系有必要進(jìn)一步探索，高血壓的發(fā)病機制可能比我們已有的認(rèn)識要復(fù)雜。

3 高血壓多重危險因素與“脾胃”相關(guān)

持續(xù)的生活方式干預(yù)是高血壓治療決策的永恒主題。細(xì)究其危險因素如肥胖、嗜鹽、飲酒、吸煙等都與“脾胃”密切相關(guān)。

由于人們膳食結(jié)構(gòu)的變化、體力活動的減少、生活節(jié)奏的加快、精神緊張的加劇以及吸煙、飲酒等，造成脾胃“超載”運化不及;肝失疏泄，木不疏土助運，膏脂沉積;食咸過多，血滯為瘀，所謂“多食咸，則脈凝泣而變色”(《素問·五臟生成》);煙性辛溫燥烈，熏灼肺胃;酒漿濕熱灌入胃、聚于肝，氣血為之逆亂，血壓升高，此即“生病起于過用”(《素問·經(jīng)脈別論》)。脾胃納運失職，水谷精微不從正化，為濕、為痰、為瘀，為濁、為脂、為熱，成為高血壓及其并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。危險因素帶來的后果主要是直接或間接損傷臟腑。還應(yīng)看到脾主運化，既運化營養(yǎng)物，也運化藥物，這對藥物直達(dá)病所也有重要意義。所謂“凡欲治病，必先借胃氣以為行藥之主”。

4 高血壓發(fā)生機制與“脾胃”相關(guān)

如前述，高血壓發(fā)病機制復(fù)雜，努力探索其機制中的共性就顯得尤為必要。從中醫(yī)角度而言，氣機升降異常是最需關(guān)注的環(huán)節(jié)之一。

4.1 氣機升降異常是高血壓的病機關(guān)鍵

《內(nèi)經(jīng)》基于天人相應(yīng)提出氣機升降理論。研究表明，季節(jié)、氣溫、氣壓等氣象要素與高血壓發(fā)病有密切關(guān)系[12]，可以說自然界氣象因素的升降變化是造成人體氣機升降異常進(jìn)而血壓升高的重要誘因?！端貑枴ち⒅即笳摗吩?“升已而降，降者為天;降已而升，升者為地。天氣下降，氣流于地;地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相應(yīng)，而作變矣?！薄端貑枴ご探摗芬舱f:“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！薄秲?nèi)經(jīng)》強調(diào)了氣機升降的方式及其在病理生理中的重要性，臟腑通過氣機升降而調(diào)理氣血運行，升降有序，氣血和暢，是正常生命活動的保證?！端貑枴し绞⑺フ摗吩啤皻馍喜幌?，頭痛巔疾?！眳沁_(dá)《醫(yī)學(xué)求是》更是明確指出:“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病則得其要領(lǐng)?！备哐獕号R床常見的眩暈、頭痛癥狀，其實都是氣機當(dāng)升不升、當(dāng)降不降所致。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》中特別指出:“內(nèi)傷之病，多病于升降?！备哐獕翰C基礎(chǔ)是臟腑功能失調(diào)，其關(guān)鍵是氣機升降異常。

已有多項大規(guī)模的高血壓病證候流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，高血壓的常見證型為肝陽上亢、陰虛陽亢、肝腎陰虛、肝風(fēng)上擾、痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)等，并認(rèn)識到高血壓的易患性病理體質(zhì)主要是陰虛(陽亢)質(zhì)和痰濕質(zhì);對本病證型演變一般性規(guī)律的認(rèn)識也逐漸趨于一致，即陽亢-陰虛陽亢-陰陽兩虛-陽虛，痰濕、瘀血可見于疾病的不同發(fā)展階段[13]。細(xì)究各常見證型，無不與氣機升降異常有關(guān)。實際上，氣機升降失常也是高血壓并發(fā)癥出現(xiàn)的根本原因。

4.2 脾胃是調(diào)節(jié)高血壓氣機升降異常的契入點

脾胃為氣機升降之樞，這使其在高血壓控制中凸顯獨特地位?！蹲x醫(yī)隨筆》說:“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升，為上下升降的樞紐。”脾主升，方有肝之升發(fā)，肺之宣發(fā)，腎水之上滋;胃主降，方有心火之降，肺之肅降，腎之納氣。于是斡旋上下，心、肝、肺、腎功能得以正常發(fā)揮與協(xié)調(diào);臟腑升無太過，降無逆行，水火既濟，高下相召，氣血和調(diào)，故《醫(yī)圣心源》言:“脾升則肝腎亦升，故乙木不郁;胃降則心肺亦降，故金火不滯……以中氣之善運也。”如升發(fā)太過，或下行受遏，或滯而不行，均可致氣血上逆而血壓驟升。

《素問·通評虛實論》云:“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，論述了氣機升降異?？梢栽斐深^痛等疾患，但其病位卻強調(diào)了“腸胃”值得深思。葉天士《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》提出:“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動……更有風(fēng)木過動，中土受戕，不能御其所勝?！贝藢?nèi)風(fēng)與“中土受戕”聯(lián)系，實為臨床卓識。

老年高血壓往往有脈壓大、血壓波動性大、易發(fā)生體位性低血壓、晨峰高血壓現(xiàn)象顯著、并發(fā)癥多等特點[14]，而老年人又有多臟受損、臟虛腑滯、多痰、多瘀、多風(fēng)等特征，其治療更需良好的脾胃功能?！夺t(yī)學(xué)求是》曰:“脾以陰土而升于陽，胃以陽土而降于陰，土于中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，五行之升降，以氣又以質(zhì)也，而升降之權(quán)，又在中氣，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右轉(zhuǎn)也，故中氣旺則脾升而胃降，四象程以輪旋，中氣敗則脾郁而胃逆，四象失其運行矣?！币虼耍⑽甘潜ＷC氣機升降有序的基礎(chǔ)，是調(diào)節(jié)高血壓氣機升降異常的契入點。

約50%原發(fā)性高血壓患者存在不同程度的胰島素抵抗，但胰島素抵抗如何導(dǎo)致血壓升高尚未獲得肯定解釋。研究認(rèn)為，中醫(yī)所論及的“脾”作為解剖學(xué)單位包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“脾”和“胰”(《難經(jīng)·四十二難》稱“胰”為“散膏”)。胰腺的功能與中醫(yī)“脾主運化”、“游溢精氣”等生理功能吻合。患者由于胰島素難以發(fā)揮促進(jìn)血糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的作用，血糖不能有效被利用。中醫(yī)認(rèn)為其機理是“脾不散精”，水谷不能轉(zhuǎn)化為精微而為濕，濕遏中焦，是胰島素抵抗的重要原因之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)還認(rèn)為，肌細(xì)胞對胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取及利用降低是產(chǎn)生胰島素抵抗的原因之一。肌細(xì)胞這種功能與“脾主肌肉”亦相聯(lián)系，也就是說脾胃納運失常、肌肉失濡是造成胰島素抵抗的原因之一，脾胃健運是提高肌細(xì)胞攝取及利用葡萄糖的重要途徑。胰島素的抵抗，使得依靠胰島素代謝的一系列物質(zhì)，如血糖、甘油三酯等堆積在血液和組織中，無法正常消耗而成為釀濕生痰之源[15]。朱丹溪云:“脾氣者，人身健運之陽氣，如天之有日也，陰凝四塞者，日失其所，理脾則如烈日當(dāng)空，痰濁陰凝自散?！?/p>

5 高血壓靶器官損害與“脾胃”相關(guān)

高血壓對靶器官的損害主要集中在心、腦、腎。李東垣云:“百病皆由脾胃衰而生。”故從根本上說，高血壓各類并發(fā)癥的出現(xiàn)與“脾胃”相關(guān)。

高血壓導(dǎo)致心臟重構(gòu)可造成左室肥厚，也是心力衰竭的主要病因，常合并冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。從五行生克來看，脾土與心火是母子關(guān)系，臨床可見母病及子、子盜母氣;從經(jīng)絡(luò)來看，胃經(jīng)與心經(jīng)相通，胃之大絡(luò)曰虛里，而虛里“出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也”(《素問·平人氣象論》);脈以胃氣為本，胃為水谷之海，有胃氣則生，無胃氣則死，故脾胃直接影響心脈。脾運失健，聚濕生痰;生氣無源，血行無力，于是痰瘀交阻、心脈凝滯，而見胸悶、心痛之癥。痰瘀是動脈粥樣硬化性疾病的病理基礎(chǔ)，久延不除，正氣受戕，二者互生互化，貫穿疾病始終。久病陽衰，水氣凌心犯肺，可見咳喘、水腫、倚息難以平臥之心力衰竭。

高血壓是中風(fēng)最直接的獨立危險因素。中風(fēng)病理因素虛(陰虛、血虛)、火(肝火、心火)、風(fēng)(肝風(fēng)、外風(fēng))、痰(風(fēng)痰、濕痰)、氣(氣逆、氣滯)、血(血瘀)六端無不是氣機升降失宜所致。吳昆在《醫(yī)方考·中風(fēng)門》強調(diào):“濁邪風(fēng)涌而上，則清陽失位而倒置矣，故令人暴仆?！闭J(rèn)為陰陽異位、升降失常是導(dǎo)致中風(fēng)的原因。升降失常仍與“脾胃”相關(guān)，肝體陰而用陽，主動、主升，賴腎水以涵之，肺金清肅之令以平之，中宮之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性。若是中虛陰血不生，滋養(yǎng)失職，則陽亢風(fēng)生;或者土弱水虧，水不涵木，相制失約;又或肝陽素旺，橫逆犯脾，內(nèi)生痰濁，肝風(fēng)夾痰，上蒙清竅，中風(fēng)危象已示。

慢性腎功能衰竭是長期高血壓的嚴(yán)重后果之一。高血壓引起的腎臟并發(fā)癥發(fā)生率約40%，且發(fā)生于高血壓后5～10年。脾為后天之本，腎為先天之本，脾陽根于腎陽。脾胃損傷，健運失職，清陽不升，胃不降濁，腎精日耗，開闔失司;樞機不利，濁陰不降，獨聚于下，濕毒彌漫。《靈樞·百病始生》云:“濁濕傷下”，脾受濕困，不能制水輸布，水濕獨歸于腎，腎陽衰敗，腎失泄?jié)岫魸?，濁毒?nèi)閉，而致腎衰。有研究表明，濕濁內(nèi)蘊是慢性腎功能衰竭患者的共同特征，各種原發(fā)病均可出現(xiàn)濕濁內(nèi)蘊證的臨床表現(xiàn)，但從濕濁內(nèi)蘊證在不同原發(fā)病中癥狀分布、出現(xiàn)幾率和癥狀積分看，高血壓腎損害組最為常見[16]。“濕濁”的產(chǎn)生與治療離不開“脾胃”。因此，高血壓常見并發(fā)癥發(fā)生的機制與“脾胃”密切相關(guān)。

6 方藥與名醫(yī)經(jīng)驗探究

《脾胃論》曾指出:“治肝心肺腎有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切?！痹诟哐獕褐委熤校R床研究頗多的是鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯，此方是張錫純注重氣機升降、調(diào)理脾胃的代表性方藥。張錫純兼采李東垣、葉天士脾胃思想，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》還引《易經(jīng)》中的“至哉坤元，資生萬物”，來強調(diào)人之脾胃為一身之坤，能資生一身;他引黃坤載之言“欲治肝者，原當(dāng)升降脾胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理，即有時少用理肝之藥，亦不過為調(diào)理劑中輔佐之品”，闡明肝膽氣機疏調(diào)有賴于脾胃升降正常。

張錫純詮釋鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯時指出:“方中重用牛膝以引血下行，此為治標(biāo)之主藥。而復(fù)深究病之本源，用龍骨、牡蠣、龜板、芍藥以鎮(zhèn)肝息風(fēng)。赭石以降胃、降沖。玄參、天冬以清肺氣，肺中清肅之氣下行，自能鎮(zhèn)制肝木。”仔細(xì)分析其前提是“肝木失和，風(fēng)自肝起。又加以肺氣不降，腎氣不攝，沖氣、胃氣又復(fù)上逆”。事實上，張錫純善用“代赭石”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中含代赭石的方劑共20余首，他說:“赭石……其質(zhì)重墜，善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結(jié)，用之得當(dāng)，能建奇效?！薄叭酥陲嬍痴撸搜a以健脾之藥，而純用健補脾臟之品，恒多礙于胃氣之降，致生脹滿，是以補脾者宜以降胃之藥佐之，而降胃之品又恒與氣分虛弱者不宜。惟赭石性善降胃，而分毫不傷氣分，且補藥性多溫，易生浮熱，赭石性原不涼，而能引熱下行(所以諸家本草多言其性涼)”?！叭积埞恰⒛迪?，雖能斂火息風(fēng)，而其性皆澀，欠下達(dá)之力，惟佐以赭石則下達(dá)之力速，上逆之氣血即可隨之而下”。

鄧鐵濤先生亦認(rèn)為肝為風(fēng)木之臟，從高血壓病的證候表現(xiàn)來看，其受病之臟在肝;但憂思勞倦傷脾或勞心過度傷心，心脾受損，一方面可因痰濁上擾，土壅木郁，肝失條達(dá)而成高血壓;一方面脾陰不足，血失濡養(yǎng)，肺失肅降，肝氣橫逆而致高血壓[17]。

綜上所述，雖古今醫(yī)家有關(guān)高血壓之論多詳于肝腎而略于脾胃，但從氣機升降及高血壓危險因素、發(fā)生機制、靶器官損害等方面分析，從脾胃論治無疑是值得關(guān)注的思路，而其相關(guān)物質(zhì)基礎(chǔ)及作用方式的探索應(yīng)是今后研究的重要課題之一。

[1]胡大一，馬長生.心血管病學(xué)實踐2007—新進(jìn)展與臨床案例[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:329-352.

[2]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:252.

[3]Leonard S.Lilly.Pathophysiolgy of Heart Disease[M].李天德，智光，譯.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:223-239.

[4]Lijian W，Lv Z，Rui T.Role of the area postrema of medulla oblongata in the regulation of canine interdigestive migrating motor complex[J].Chin Med J，2002，115(3):384-388.

[5]金華，金釗，張蕾蕾.基于胃腸激素觀點的高血壓發(fā)病機制思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2011，32(6):33-34.

[6]程望林，黃發(fā)育，熊學(xué)麗，等.消化系統(tǒng)疾病對心臟的影響機制[J].醫(yī)學(xué)綜述，2006，12(21):1318-1320.

[7]王麗娟，李華榮.老年消化系統(tǒng)疾病所致胸痛72例臨床分析[J].中國老年學(xué)雜志，2005，25(8):975-956.

[8]孔曉霞，謝玉豐.中縫核功能研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2002，8(8):487-488.

[9]張喜娟，嚴(yán)祥.心房鈉尿肽在消化系統(tǒng)的研究進(jìn)展[J].國際消化病雜志，2010，30(1):33-35.

[10]Castano G，Viudez P，F(xiàn)rider B，et al.Discussion on randomized comparison of long-term losartan versus propranolol in lowering portal pressure in cirrhosis[J].Gastroenterology，2002，122(5):1544-1545.

[11]霍麗娟，黃會芳，楊保元.纈沙坦對肝硬化門靜脈高壓大鼠胃黏膜微循環(huán)及超微結(jié)構(gòu)的影響[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，38(2):121-123.

[12]王玲，白原，劉小云，等.高血壓與氣象因素的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)綜述，2007，13(3):239-240.

[13]徐浩，陳可冀.中西醫(yī)結(jié)合防治高血壓病的進(jìn)展、難點與對策[J].世界中醫(yī)藥，2007，2(1):3-5.

[14]中國老年高血壓治療共識專家委員會.中國老年高血壓治療專家共識[J].中華老年心腦血管病雜志，2008，10(9):641-649.

[15]江南，劉銅華.胰島素抵抗的中醫(yī)病機探討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2006，12(9):690-692.

[16]郭兆安.高血壓性腎損害(腎衰竭期)濕濁內(nèi)蘊證的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007，8(11):664-666.

[17]劉小斌.鄧鐵濤教授對五臟相關(guān)理論的臨床應(yīng)用[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2001，7(11):73-74.