夏潔楠，侯江淇，王國為，張琰琨，徐世杰

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

《虛勞要旨》是清末名醫(yī)張生甫先生的著作之一。虛者，虛損也、勞者，勞傷也。虛勞是以臟腑衰退、氣血陰陽虛衰、久虛不復成勞為主要病機，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證的總稱[1]。由此可見，虛勞為慢性疾病發(fā)展過程中的常見狀態(tài)，疾病發(fā)展至此期亦?？砂刺搫谡撝??！短搫谝肌烦蔀榻搫谘芯恐蓄H具特色的著作之一。

1 張生甫生平及成書簡介

張生甫，字國華，浙江慈溪東鄉(xiāng)人(現(xiàn)劃歸寧波市江北區(qū))，生于清同治三年(1864)，卒于民國二十二年(1933)。少習舉子業(yè)，其為人狷介，后因“仕途坎坷，經(jīng)綸莫展，遂解組還里，肆志學醫(yī)”[2]。平素深居簡出，以儒通醫(yī)，上達《易》理，兼通道學，溯醫(yī)源于《靈》、《素》，采醫(yī)道于百家。其醫(yī)術(shù)于20世紀初葉蜚聲全國，并與鹽山張錫純、嘉定張山雷有“名醫(yī)三張”及“三張三達”之譽[3]。其弟子眾多，但為世所知者頗少，有陸澄懷、桂薰及魏長春等。

《虛勞要旨》是張生甫早期的著作，其有感于內(nèi)傷虛勞論述散見于諸書之中，欲精求要旨，特出心裁，專編此書，約成于1916年，1917年出版。該書分上下兩卷共87則，撰用內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)及金匱諸書，分別從五臟、七情、脈法及臨床眾多常見疾病等方面論述虛勞證治，舉甘溫為虛勞正治，推心脾腎為治療大端，兼以變通。

2 《虛勞要旨》學術(shù)思想探究

2.1 甘溫補土，守經(jīng)達變

“稽考經(jīng)旨，岐伯出甘溫以示法……仲景師承經(jīng)旨，尚甘溫以補虛，而又合祛風逐瘀為三大綱，可謂繼往開來，守經(jīng)達變者矣?！痹谄洹短搫谝肌纷孕蛑兄赋鰰r人常以陰虛火旺論述虛勞，率用滋黏苦寒之品的弊端:“與其用陰藥，如陰柔小人，暗受其誤，因循茍安，卒莫能挽，何如用陽藥，如陽明君子，茍或有過，彼此具見，猶可改圖?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚性?勞者溫之，損者溫之。其以五行陰陽之理論之，五臟各有寒熱喜好，總以甘溫之法酌中而治為妙。張生甫嘗言:“蓋甘溫得少火生養(yǎng)之氣，中土為后天萬物之母，中央健而四旁如，土氣足而萬物生。得甘溫以建其極，五臟自循環(huán)受氣矣?！鼻姨搫谥鸲酁樘摶?，甘溫可除大熱，即虛熱也。如其治療五臟勞傷，多用參、芪、術(shù)、草等甘溫之品。故而其推崇以甘溫之法治療虛勞，并由此提出“虛勞宜溫補者易治，不易溫補者則難治”的觀點。

張生甫雖力推甘溫療虛勞之法，然并非管窺之見:“言雖近于激憤，實為資用陰藥之折中也?！彼岢鍪亟?jīng)又貴知權(quán)達變，廣采諸家經(jīng)驗，即所謂“經(jīng)以甘溫而治虛勞，亦示人以經(jīng)常之道，故未盡其變耳”。且其在治療肺津虧損、虛勞潮熱咳嗽痰血時則采用大劑沙參、玉竹、石斛、川貝、青黛、雪梨等滋陰清涼之品;在療血癥干瘀時亦用大黃、水蛭、桃仁等活血破瘀之品。如《素問·三部九候論》中言:“血病身有痛者治其經(jīng)絡。”由此可見，張生甫在治療虛勞時雖崇尚甘溫亦守經(jīng)達變，實為良醫(yī)。

2.2 五勞七傷，重心脾腎

“虛者，虛損也。勞者，勞傷也。概五臟積勞，七情受傷等證而言也……以五臟積勞，七情受傷為主之名正言順而可從也。夫曲運神機則心勞，悲哀多言則肺勞，恣睢郁怒則肝勞，昏迷酒色則腎勞，饑飽勞思則脾勞?！睆埳φ撎搫冢瑥奈鍎谄咔閷εK腑之傷立論，簡明而全面。如《難經(jīng)》中亦有言:“憂愁思慮則傷心，形寒飲冷則傷肺，恚怒氣逆而不下則傷腎，飲食勞倦則傷脾，久坐濕地，強力入水入房則傷腎?！薄端貑枴ば魑鍤狻费?“五臟所主:心主脈，肺主皮，肝主筋，脾主肉，腎主骨，是謂五主。五勞所傷:久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷?！睆埳^承了內(nèi)經(jīng)理論又有所發(fā)展。他認為五臟之中，勞傷和情志對人身的影響以心脾腎三臟為著，即“吾觀虛勞之癥，雖五臟皆有，竊以心脾腎為大端”。其認為飲食勞倦和酒色情志為常人所易犯之處，飲食勞倦病脾，酒色情志病腎，心為諸情志之統(tǒng)，主不明則下非安，故而最易傷者，莫過于心脾腎?！皳p起上者，多由七情。損起下者，多由房幃。然則損起中者，必多由飲食無疑。此余所以有心脾腎三大端之論也”。然對于勞癥虛火，則多責之于肝腎之龍雷之火，所謂“二火上炎，勞則氣力必?！薄Ｔ凇短搫谝肌分性敿毩谐鑫鍎谄邆T方證，無不體現(xiàn)辨證之精細。

張生甫在治療臨床雜癥時，辨證多從臟腑七情為主，理法本于內(nèi)、難等經(jīng)典論述。正如《素問·臟氣法時論》曰:“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒……耳無所聞，善恐如人將捕之……心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛，虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛……脾病者，身重善肌肉痿，足不收行，善瘛腳下痛，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化……肺病者，喘咳逆氣，肩背痛，汗出尻陰股膝髀腨胻足皆痛，虛則少氣不能報息，耳聾嗌干……腎病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出憎風，虛則胸中痛，大腹小腹痛，清厥意不樂?！薄短搫谝肌贩舱摬?，常道出所傷何臟，所因何情，治法就依證呈現(xiàn)，且多用有效之經(jīng)方、驗方，后世醫(yī)家雖按圖索驥，亦不韙大法也。如其論述虛勞腹?jié)M飧泄時從理中、平肝、實脾、補腎等處分別立法，“以聽善用者擇取焉”;在分析病因時常從勞傷七情入手，并在文中單獨論述七情脈法和情志病案，以啟后人。

2.3 情志相勝，脈理求真

張生甫重視情志對虛勞形成的影響，精研情志致病之因和脈象變化。“過喜傷心，氣緩而脈散。過思傷脾，氣結(jié)而脈結(jié)。怒傷肝，其氣逆而脈促。驚傷膽，其氣亂而脈動。憂傷肺，脈必澀而氣沉?？謧I，脈多弱而氣怯。悲傷肺，脈短澀而氣消”。其在“情志病以情志治之案”中列舉因思、因喜、因憂、因驚、因疑等致病，以情志相勝之法，分別從怒勝思、恐勝喜、喜勝憂等辦法治療。“情志偏盛受傷之癥，正治之外，亦有情志相勝治之而愈者。此蓋極治法之巧，而其理亦由于經(jīng)旨也?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“怒傷肝，悲勝怒;喜傷心，恐勝喜;思傷脾，怒勝思;憂傷肺，喜勝憂;恐傷腎，思勝恐?！逼湔撌鲆蝗艘蛘`認為自己飲酒時吞蛇入腑，而懨懨覺心痛，且食其臟腑無藥可醫(yī)，癥狀猶如虛勞，卻解疑即愈，種種病證為臨床診療增加新法，正如其所述:“備列數(shù)則，以輔方藥正治之不逮”。

虛勞脈法，自有特色。早在《中藏經(jīng)》有云:“甚數(shù)甚急，甚細甚弱，甚澀甚滑，甚短甚長，甚浮甚沉，甚弦甚緊，甚洪甚實，皆生于勞而傷也?！睆埳σ采鯙樽⒅靥搫诿}法并精研詳辨，開篇即論《難經(jīng)》、《金匱》等典籍中虛勞脈因證治?！峨y經(jīng)》言:“脈有損至，何謂也?然至之脈，一呼再至曰平，三至四離經(jīng)，四至曰奪精，五至曰死，六至曰命絕。此死之脈也。何謂損，一呼一至曰離經(jīng)，二呼一至曰奪精，三呼一至曰死，四呼一至曰命絕。此損之脈也。至脈從下上，損脈從上下也?！睆埳σ源藶楸孀C論治時憑脈的重要依據(jù)，而且以脈證為虛勞診療中疾病吉兇發(fā)展的重要提示。如言“形瘦脈大，胸中多氣者死”、“若弦甚者病必甚，數(shù)甚者病必危”、“無論浮沉大小，但漸緩則漸有生意”，足見其對脈法的重視。其重視脈法，然并不囿于其中，診療疾病脈證合參。如其引《素問·三部九候論》曰:“七診雖見，九候皆從者不死……形肉已脫，九候雖調(diào)，猶死。”

2.4 靜守調(diào)養(yǎng)，醫(yī)藥相輔

“夫何后世人心不古，以妄為常，百端叢集，內(nèi)外交困，致虛勞之疾”。張生甫在自序中有感于當世之人多虛勞，一語道出虛勞的主要原因。“虛勞雖屬內(nèi)傷，然其起初未必盡由于內(nèi)傷，未必即成虛勞。往往有因調(diào)治失宜而累虛者，亦有因外感或雜癥而遷延及之者”。虛勞之病，多勞倦情志損傷臟腑或日久因它病成氣血陰陽損傷的狀態(tài)，故而在治療中用藥是一方面，而如何避免五勞、七情所傷，亦成為該病向愈的必要條件。《素問·湯液醪醴論》曰:“精神不進，志意不治，故病不可愈……嗜欲無窮，而憂患不止，精神弛壞，榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也?！睆埳M一步提出“雖以慎選醫(yī)藥為主治，又必須養(yǎng)心保命，靜守調(diào)理，與醫(yī)藥相輔而行，庶失之東隅，尚可收之桑榆。”其在診療中常告誡患者慎七情六氣，酒色勞倦，則疾病方可除，正所謂:“培養(yǎng)精元貴節(jié)房，更祛塵累最為良，食惟半飽宜清淡，酒止三分勿過嘗?！?/p>

《虛勞要旨》是張生甫先生“撰用靈、素、難經(jīng)，及金匱諸書，援古酌今”，“薈蕞舊說，間出新意，足補《金匱虛勞》之所遺”，特出心裁輯成虛勞之要旨，“實驗施治，補劉李張朱所未及”，論述簡明切當，所謂知其要者，一言而終。其對虛勞病證的見解和總結(jié)，為后世醫(yī)家診療多種慢性疾病提供了諸種路徑，值得我們深入學習。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:448.

[2]清·張生甫.張生甫醫(yī)書合集·醫(yī)學達變[M].天津:天津科學技術(shù)出版社，2009:145.

[3]孟慶云.通權(quán)達變者知真要[J].中國中醫(yī)藥報，2010，4(8):1.