袁雪菲，曹 陽，張婷婷△

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

當(dāng)歸首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，距今已有2000多年的歷史。該品為傘形科植物當(dāng)歸Angelica sinensis(Oliv.)Diels 的干燥根，別名秦歸、云歸、西當(dāng)歸、岷當(dāng)歸。全當(dāng)歸根略呈圓柱形，根上端稱“歸頭”，主根稱“歸身”或“寸身”。支根稱“歸尾”或“歸腿”，全體稱“全歸”。 全當(dāng)歸既能補(bǔ)血，又可活血，統(tǒng)稱和血；當(dāng)歸身補(bǔ)血，當(dāng)歸尾破血，性甘、辛、溫，歸肝、心、脾經(jīng)，有補(bǔ)血、活血、調(diào)經(jīng)、止痛、潤腸之功效。

凡月經(jīng)周期、經(jīng)期或經(jīng)量異常，或伴隨月經(jīng)周期或絕經(jīng)前后出現(xiàn)的一系列癥狀病證，統(tǒng)稱為月經(jīng)病。該病主要是臟腑、氣血功能失常，進(jìn)而導(dǎo)致沖任失調(diào)的1種病癥。中醫(yī)認(rèn)為，月經(jīng)的產(chǎn)生是腎氣-天癸-沖任-胞宮軸的相互調(diào)節(jié)，并在全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的協(xié)調(diào)作用下，胞宮定期藏瀉的結(jié)果。早在《素問·上古天真論》中，即記載“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸腎”，說明女子從青春期到更年期的各個生理階段都與腎的功能息息相關(guān)?！堆C論·胎氣》曰：“故行經(jīng)也，必天癸之水，至于胞眾，而后沖任之血應(yīng)之，亦至胞中，于是月食乃下?！薄毒霸廊珪D人規(guī)·經(jīng)脈類》指出：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣?！惫试陆?jīng)病治療原則重在治本調(diào)經(jīng)，而調(diào)經(jīng)重在補(bǔ)腎調(diào)肝健脾和胃，調(diào)理沖任氣血。當(dāng)歸既能補(bǔ)血、活血，又能調(diào)經(jīng)止痛，為婦科要藥。

1 當(dāng)歸治療月經(jīng)病理論基礎(chǔ)

陳自明的《婦人良方大全》首先明確提出了“女子以血為本”的學(xué)術(shù)觀點?！毒霸廊珪D人規(guī)·經(jīng)脈諸臟病因》云：“女人以血為主，血王則經(jīng)調(diào)，而子嗣、身體之盛衰，無不肇端于此。故治婦人之病，當(dāng)以經(jīng)血為先。而血之所主，在古方書皆言心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血，故凡傷心、傷脾、傷肝者，均能為經(jīng)脈之病?！迸由砉δ芗安±頎顟B(tài)與沖任和臟腑功能息息相關(guān)，其經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等特殊生理功能均以血為用。五臟之中除與腎關(guān)系密切之外，與心、肝、脾也息息相關(guān)。心主血脈，肝藏血調(diào)血，脾統(tǒng)血化血，沖任氣血相資。當(dāng)歸歸屬心、肝、脾經(jīng)，三經(jīng)都與“血”關(guān)系密切。《景岳全書·本草正》曰：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血。補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！薄侗静菥V目》記載：“當(dāng)歸調(diào)血為女人要藥，有思夫之意，故有當(dāng)歸之名?！薄度杖A子本草》云：“治一切風(fēng)，一切血，補(bǔ)一切勞，破惡血養(yǎng)新血及主瘕癖?！爆F(xiàn)代研究表明，當(dāng)歸可促進(jìn)骨髓和脾細(xì)胞造血功能，顯著增加血紅蛋白和紅細(xì)胞數(shù)。水溶液灌胃可使60Co照射小鼠內(nèi)源性脾結(jié)節(jié)數(shù)增加，脾臟和胸腺增重，促進(jìn)骨髓和脾細(xì)胞造血功能的恢復(fù)，防止胸腺繼發(fā)性萎縮，提高動物存活率，增加脾臟內(nèi)源性造血灶形成，提高骨髓有核細(xì)胞計數(shù)；對溶血性血虛模型小鼠能顯著升高外周血紅蛋白，促進(jìn)60Co照射后小鼠骨髓細(xì)胞DNA合成。研究證明，抗貧血作用可能與當(dāng)歸多糖有關(guān)[1]，因此凡血虛、血滯、血瘀導(dǎo)致氣血不和、沖任失調(diào)之月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)等證，皆可應(yīng)用。

2 當(dāng)歸在月經(jīng)病中的臨床應(yīng)用

2.1 血虛

導(dǎo)致血虛主要有兩個方面，一是血液耗損過多，新血未及補(bǔ)充，主要見于各種出血之后，如經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳失血、耗血過多；二是血液生化不足，多由脾胃運化機(jī)能減退，或瘀血阻塞脈絡(luò)，即“瘀血不去新血不生”。血虛，沖任虧虛，血海不能按時滿盈，以致月經(jīng)后期或經(jīng)量減少?！鹅`樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫于血也?！碑?dāng)歸氣香可行氣，為血中氣藥[2]。束蘭娣[3]對36例腎虧血虛型月經(jīng)后期的患者,給予中藥右歸四物湯(熟地黃、淮山藥、山萸肉、枸杞、菟絲子、杜仲、鹿角膠、熟附片、肉桂、當(dāng)歸、川芎、白芍藥)治療3個月，觀察治療前后臨床癥狀，以及月經(jīng)周期、經(jīng)量、BBT及血清E2、FSH、LH等變化，總有效率88.88%。方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血、行氣止痛，與熟地、川芎、白芍配伍組成調(diào)血補(bǔ)血基本方——四物湯?！夺t(yī)方集解》曰：“當(dāng)歸甘溫入心脾，能養(yǎng)營活血，為血中之氣藥。能通血滯，補(bǔ)血虛，生血為君；生地甘寒入心腎，滋血養(yǎng)陰為臣；芍藥酸寒入肝脾，斂陰為佐；川芎辛溫入手足厥陰，潤肝燥而補(bǔ)肝陰，升清陽而開諸郁，通上下而行血中之氣為使也?！弊阋姰?dāng)歸在其中的重要性?！端貑枴分性疲骸皻庋缓停俨∧俗兓?。”月經(jīng)病中常因血虛引起氣血兩虛，則常與黃芪、人參等同用，如當(dāng)歸補(bǔ)血湯用于婦女經(jīng)期發(fā)熱頭痛證屬血虛發(fā)熱者?！督饏T要略》中治婦人產(chǎn)后血虛而導(dǎo)致腹痛，亦偏用當(dāng)歸，方選當(dāng)歸羊肉湯溫養(yǎng)血脈。氣血不足，運行無力，胞胎失養(yǎng)導(dǎo)致的妊娠腹痛。張仲景在《金匱要略》組方當(dāng)歸芍藥散治療，重用芍藥酸酐斂陰，緩急止痛為君；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血和血為臣，其當(dāng)歸宜選歸身取其養(yǎng)血，去歸尾活血之弊。《傅青主女科》“經(jīng)水過多”一條：“婦人有經(jīng)水過多，行后復(fù)行，面色萎黃，身體倦怠，而困乏愈甚者。人以為血熱有余之故，誰知是血虛而不歸經(jīng)乎……治法宜大補(bǔ)血而引之歸經(jīng)，又安有行后復(fù)行之病哉！方用加減四物湯。”當(dāng)歸補(bǔ)血活血，配黑荊芥穗止血并引血入肝經(jīng)，所以血足而歸經(jīng)，歸經(jīng)而血自靜矣。邵淑芹[4]運用補(bǔ)血活血、止血固沖治療經(jīng)婦科檢查、B超檢查、宮腔鏡檢查等排除子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤等器質(zhì)性病變的月經(jīng)量過多50例，取得顯著療效。治療處方(黃芪、黨參、白術(shù)、丹參、當(dāng)歸、赤芍、生地、女貞子、旱蓮草、槐花炭、地榆炭、仙鶴草)，有效率為92.0%。當(dāng)歸歸心、脾經(jīng)，脾胃為后天之本，氣血生化之源，心主血、脾統(tǒng)血，同時足陽明經(jīng)與沖脈會于氣街，沖脈隸屬于陽明?！杜凭A》中對于萬密齋調(diào)經(jīng)重心脾的評價為“蓋血非氣行，心生血，脾統(tǒng)血也”。方中重用當(dāng)歸正取其此意，補(bǔ)血活血，不僅能治療月經(jīng)量多，還能糾正貧血。張曉君等[5]選用溶血性血虛小鼠作為模型研究發(fā)現(xiàn),AP有升高Hb、緩解貧血癥狀作用。進(jìn)一步選用輻射損傷小鼠為模型，以內(nèi)源性脾結(jié)節(jié)法研究多能造血干細(xì)胞的功能和相對數(shù)量，以3H-TdR 摻入法對骨髓有核細(xì)胞 DNA 合成代謝進(jìn)行測定，以期對其作用機(jī)制進(jìn)行探討。研究表明，AP能顯著增加內(nèi)源性脾結(jié)節(jié)數(shù)并促進(jìn)骨髓有核細(xì)胞 DNA 合成，從而刺激脾臟和骨髓造血功能。這與臨床和其治療血虛證相一致,并提示多糖類成分為當(dāng)歸補(bǔ)血作用的活性成分之一。

2.2 血瘀

產(chǎn)生血瘀的原因有多方面，由虛、寒、熱、痰濁等所致?！芭右愿螢橄忍臁?，情志不遂，肝氣郁結(jié)；經(jīng)行產(chǎn)后，感受外邪或手術(shù)異物損傷，阻滯氣機(jī)，瘀血內(nèi)留胞宮，舊血阻滯沖任，新血不得歸經(jīng)，以致月經(jīng)過多或經(jīng)期延長，甚則吐衄崩漏；若經(jīng)血下行受阻，則月經(jīng)過少，甚則引發(fā)閉經(jīng)。又瘀阻沖任，不通則痛，引發(fā)痛經(jīng)。宿樹蘭[6]應(yīng)用計算機(jī)檢索治療痛經(jīng)217首方劑中，共使用427種藥物2450頻次。其中，使用頻次在10次以上的依次為當(dāng)歸、川芎、延胡索、赤芍、香附等56味中藥，使用總頻次為1622次，當(dāng)歸以使用145次、相對頻率8.72%位居榜首。關(guān)聯(lián)規(guī)則方法分析出使用頻次在10次以上的藥對當(dāng)歸-川芎、當(dāng)歸-白芍、當(dāng)歸-香附等389組。子宮內(nèi)膜異位癥以“瘀血”為基本病機(jī)已得到醫(yī)家普遍認(rèn)同?！稘?jì)陰綱目》云：“血滯積瘀于中，與日生新血相搏，則為疼痛?！贝掭W凡[7]以計算機(jī)檢索86篇“子宮內(nèi)膜異位癥”相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)使用頻率較高的藥物(甘草除外)為當(dāng)歸(頻率6.4%)位居第一，其次為丹參(頻率4.6%)。治療常用活血化瘀法，代表方有王清任的3首逐瘀湯，即血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯和膈下逐瘀湯。3方均含當(dāng)歸，取其養(yǎng)血活血之意，配以活血藥，使祛瘀而不傷陰血，祛邪而不傷正?！督饏T要略·婦人雜病》：“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止……曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！苯M方中吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒暖宮、通利血脈；當(dāng)歸、川芎、白芍、阿膠養(yǎng)血柔肝、活血調(diào)經(jīng)；丹皮涼血祛瘀；麥冬養(yǎng)陰潤燥；半夏、生姜降氣和胃；人參、甘草補(bǔ)虛緩中。方中寒熱虛實并用、養(yǎng)血祛瘀，為后世調(diào)經(jīng)之祖方，與《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之”之意不謀而合。當(dāng)歸養(yǎng)血而不滋膩，活血而不傷正，其藥名也含有氣血正當(dāng)歸回之意。現(xiàn)臨床上也多用含當(dāng)歸復(fù)方采用祛瘀法治療，如習(xí)長青等[8]運用補(bǔ)腎祛瘀湯治療64例安放宮內(nèi)節(jié)育器后經(jīng)期延長，既往月經(jīng)正常，經(jīng)檢查排除環(huán)位異常、子宮占位病變及凝血功能異常所致的陰道出血，效果顯著?，F(xiàn)代藥理研究表明[9]，當(dāng)歸有促進(jìn)造血功能、抑制血小板聚集及抗血栓形成、擴(kuò)張血管、對子宮平滑肌呈興奮和抑制雙重作用等功效。

2.3 血熱

臟腑陰陽失調(diào)，邪熱內(nèi)生，熱擾沖任，迫血妄行，血海不寧，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，多由陽盛、肝郁、陰虛而致?！稖罕静荨费裕骸爱?dāng)歸，入手少陰，以其心主血也；入足太陰，以其脾裹血也；入足厥陰，以其肝藏血也。頭能破血，身能養(yǎng)血，尾能行血，用者不分，不如不使。若全用，在參、芪皆能補(bǔ)血；在牽牛、大黃皆能破血，佐使定分，用者當(dāng)知。從桂、附、茱萸則熱，從大黃、芒硝則寒。惟酒蒸當(dāng)歸，又治頭痛，以其諸頭痛皆屬木，故以血藥主之”。臨床上用當(dāng)歸者不完全是寒涼之證，血熱迫血妄行，甚者可見崩漏不止?！陡登嘀髋啤分休d血崩7篇，其中5篇用到當(dāng)歸，如“郁結(jié)血崩”中“婦人有懷抱甚郁，口干舌渴，嘔吐吞酸，而血下崩者。人皆以火治之，時而效，時而不效，其何故也”？肝郁氣結(jié)，肝之性急，氣結(jié)則性更急，急則血不能藏，故崩。方用平肝開郁止血湯，白芍平肝，柴胡開郁，白術(shù)利腰臍，則血無積住之虞；荊芥通絡(luò)，丹皮、生地清熱，當(dāng)歸、三七于補(bǔ)血之中行止血之法，自然郁結(jié)散而血崩止矣?！陡登嘀髋啤贰敖?jīng)水未來腹先痛”一條：“婦人有經(jīng)前腹痛數(shù)日，而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來多是紫黑塊。人以為寒極而然也，誰知是熱極而火不化乎……治法似宜大泄肝中之火。然泄肝之火，而不解肝郁，則熱之標(biāo)可去，而熱之本未除也。”故選宣郁通經(jīng)湯，方中柴胡、香附、郁金解肝郁，山梔、黃芩、丹皮清肝火，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)肝陰，全方補(bǔ)肝之血而解肝之郁，利肝之氣而降肝之火，奏功迅速。又婦人憂思傷脾，郁怒傷肝，肝經(jīng)郁火內(nèi)熾下克脾土，脾運化失司，致濕熱之氣蘊結(jié)帶脈之間則帶下赤。傅山對此多用清肝止淋湯，血衰則火旺，養(yǎng)血補(bǔ)血則火除，濕亦盡化而為血，方用芍藥平肝，當(dāng)歸養(yǎng)血，取其平肝所以扶脾之意?，F(xiàn)代臨床上也多遵此意。李瀚[10]選用歸脾湯加減(黃芪、白術(shù)、黨參、木香、龍眼肉、炙遠(yuǎn)志、當(dāng)歸身、炙甘草、生姜、大棗)治療血熱型崩漏50例，痊愈26例，顯效13例，好轉(zhuǎn)8例，總有效率94%。其中當(dāng)歸養(yǎng)肝生心血、健脾益腎氣，使血有所歸，從而補(bǔ)氣攝血、止血固沖。付鈞[11]用逍遙散加失笑散治療52例濕熱型經(jīng)間期出血(當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、薄荷、炒蒲黃、五靈脂、甘草)，總有效率100%，方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛。

2.4 血寒

經(jīng)期產(chǎn)后調(diào)攝失宜，外感寒邪，或過食生冷，或冒雨涉水，寒濕內(nèi)侵，或素體陽虛，虛寒內(nèi)生，寒積沖任，凝滯胞脈，血海充盈延遲而導(dǎo)致月經(jīng)后期，月經(jīng)量少，甚則閉經(jīng)。張仲景《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》曰：“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之?！狈街芯秊榘⒛z滋陰養(yǎng)血安胎，艾葉暖胞宮，川芎、當(dāng)歸溫養(yǎng)血脈，芍藥、甘草緩急止痛?！陡登嘀髋啤吩唬骸胺蚝疂衲诵皻庖?，婦人有沖任之脈，居于下焦……經(jīng)水由二經(jīng)而外出，而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭而作疼痛。”女子胞宮喜暖惡寒，寒凝胞宮日久，血寒凝滯，胞脈受阻不能攝精成孕。殷一紅[12]應(yīng)用計算機(jī)分析古代50部中醫(yī)經(jīng)典著作中治療不孕癥250首方劑中的150味藥物，其中補(bǔ)血藥的味次最多為341次，頻率為15.34%，單味藥當(dāng)歸的使用次數(shù)最多為136次,使用頻率為 6.12%；川芎的使用次數(shù)次之為115次,使用頻率為5.17%。陳素庵《婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門》云：“女子經(jīng)血易行，一毫不可壅滯?！备鶕?jù)“寒則熱之”選當(dāng)歸溫經(jīng)補(bǔ)血，可見當(dāng)歸之重要性。寧秀艷[13]運用補(bǔ)陽還五湯辨證加減治療血寒型繼發(fā)性子宮性閉經(jīng)59例(黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍藥、桃仁、紅花、地龍)，總有效率86.44%。補(bǔ)陽還五湯始載《醫(yī)林改錯》，現(xiàn)代藥理研究表明[9]， 當(dāng)歸有促進(jìn)造血功能、抑制血小板聚集及抗血栓形成、擴(kuò)張血管，對子宮平滑肌呈興奮和抑制雙重作用等功效。

3 討論

蔡小蓀[14]認(rèn)為，女子經(jīng)候皆依血為基礎(chǔ)，氣為動力，因此調(diào)治月經(jīng)病總以氣血為縱軸，主張養(yǎng)血為先，“氣血沖和，萬病不生”。當(dāng)歸在《神農(nóng)本草經(jīng)》中“主咳逆上氣……婦人漏下，絕子，諸惡瘡瘍、金瘡?！薄度杖A子本草》言其“破惡血，養(yǎng)心血，及主癥瘕，腸胃冷”。《本草別說》云：“使氣血各有所歸。恐當(dāng)歸之名，必因此出也?！?當(dāng)歸歸心、肝、脾經(jīng)，肝腎同源，女子以血為用，而血藏于肝，肝臟體陰而用陽，主疏瀉，精血互化，保證婦女以血為用的物質(zhì)基礎(chǔ)[15]。當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，可治療血虛、血瘀、血熱、血寒等婦科諸病。歷代醫(yī)家以當(dāng)歸為主治療婦科疾病也很多，如《醫(yī)學(xué)正傳》中調(diào)經(jīng)散、和經(jīng)湯、當(dāng)歸芍藥散等；《景岳全書·本草正》中言當(dāng)歸“專能補(bǔ)血”、“又能養(yǎng)血”，具有“養(yǎng)營養(yǎng)血，補(bǔ)氣生精，安五臟，強(qiáng)形體，益神志”的功效。張仲景不僅推崇熟地，也偏愛當(dāng)歸，一補(bǔ)精一補(bǔ)血，為張景岳常用藥對之一。傅青主用白芍、當(dāng)歸也遠(yuǎn)多于其他藥物[16]。在現(xiàn)代臨床上當(dāng)歸應(yīng)用也更加廣泛，如對子宮平滑肌和支氣管平滑肌的松弛作用，抑制血小板聚集及促進(jìn)紅細(xì)胞的生成、抗氧化的作用等。其有效成分藥理作用機(jī)理研究已成熱點，新的藥理報道不斷出現(xiàn)。因此，探討當(dāng)歸在月經(jīng)病中的臨床應(yīng)用，挖掘其婦科要藥的功效，具有廣闊的應(yīng)用前景以及重要的開發(fā)價值。

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