王錦平，張京春，劉 玥，趙瑩科，鄔春曉，張 惠，呂長(zhǎng)霞

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病中心，北京 100091)

中醫(yī)基礎(chǔ)理論的各種著述、綜合性醫(yī)學(xué)著作乃至本草、方劑、醫(yī)案等著作中，都能發(fā)現(xiàn)對(duì)肝的生理特性、病理變化及其與心系疾病的諸多關(guān)聯(lián)與認(rèn)識(shí)，但大多零散且缺乏系統(tǒng)全面的探討。本文對(duì)相關(guān)古代文獻(xiàn)進(jìn)行初步梳理，進(jìn)一步理解肝的病理生理機(jī)制，以期為從肝論治心系疾病提供理論支持。

1 肝的生理與病理

1.1 肝的生理特性與功能

肝五行屬木，通于春氣。肝主升發(fā)、性喜條達(dá)而惡抑郁、主筋，其華在爪，為罷極之本，藏血而舍魂。《內(nèi)經(jīng)》對(duì)其生理特點(diǎn)進(jìn)行了簡(jiǎn)潔的概述?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》云：“肝者，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋，以生血?dú)?。”《臨證指南醫(yī)案》[1]華岫云的按語(yǔ)曰：“故肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)?！币灿幸恍┽t(yī)家，把肝之體用分別與肝藏血、主疏泄的功能對(duì)應(yīng)起來(lái)，即肝以藏血為體，以疏泄為用，成為對(duì)肝臟生理功能的高度概括。后世對(duì)于許多理論進(jìn)行了高度的概括，如周學(xué)海[2]：“肝之性，喜升而惡降，喜散而惡斂?！?/p>

元·朱丹溪首次正面提出“肝司疏泄”?！陡裰掠嗾摗穂3]有載：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”肝主疏泄是指肝具有疏通、暢達(dá)的生理作用，從而影響情志的變化、脾胃的運(yùn)化、津血的運(yùn)行等諸多方面。如《血證論》[4]：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”，指出肝疏泄功能促進(jìn)脾胃的消化功能。又如《讀醫(yī)隨筆》[2]中所述：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！笨梢?jiàn)，肝的疏泄功能對(duì)人體氣機(jī)具有調(diào)暢作用。此外，肝之疏泄正常方可調(diào)暢氣機(jī)、水道通利。此外沖任與肝經(jīng)有密切關(guān)系，肝氣調(diào)暢，則任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下。

肝藏血主要表現(xiàn)在貯藏血液和調(diào)節(jié)血流兩個(gè)方面。正如《素問(wèn)·五臟生成》云：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”此外內(nèi)經(jīng)中記載肝與天癸有非常密切的關(guān)系，故有“肝司血?！?、“女子以肝為先天”的說(shuō)法，旨在強(qiáng)調(diào)肝與女子生殖緊密相關(guān)。《靈樞·本神》有“肝藏血，血舍魂”的說(shuō)法，由此可知肝藏魂，能夠調(diào)節(jié)精神活動(dòng)。

1.2 肝的病理特點(diǎn)

肝之病理機(jī)制以肝氣常郁、肝陽(yáng)易亢、陰血常虧為其特點(diǎn)。臨證每以疏泄不及或太過(guò)，藏血不足或失藏，升發(fā)不及或無(wú)制，風(fēng)陽(yáng)暴張或虛動(dòng)為常見(jiàn)病機(jī)類型。

肝之為病，病機(jī)雖龐雜多變，但肝氣郁結(jié)為各種病機(jī)轉(zhuǎn)歸之根由。清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》[5]有云：“百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作？一有怫郁，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，或郁于氣，或郁于血，斯病作矣。”

對(duì)于肝風(fēng)病機(jī)的認(rèn)識(shí)《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條有“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”的經(jīng)典論述。后世對(duì)于肝風(fēng)進(jìn)行了充分論述，葉天士提出了著名的“陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)”學(xué)說(shuō)，即“水弱木失滋榮，陽(yáng)氣變化內(nèi)風(fēng)，乘胃為嘔，攻脅為痛”。葉天士認(rèn)為“身中陽(yáng)氣之變動(dòng)”所致，指出肝風(fēng)的病因病機(jī)或由于腎液少，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；或由于怒勞憂思，五志氣火交并于上，肝膽內(nèi)風(fēng)鼓動(dòng)，上盛而下虛；或由于肝血腎液兩枯，陽(yáng)擾風(fēng)旋等，皆與厥陰肝木有關(guān)。

肝藏血的功能失司主要表現(xiàn)為肝血不足、血不歸藏兩方面。宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》[6]曾有記載“肝不藏血于宮，宮不能傳血于海，所以崩中漏下?！绷硗飧窝蛔?，則血不養(yǎng)目。在《諸病源候論》[7]中有“肝藏血，候應(yīng)于目，產(chǎn)則血虛，肝氣不足，故目瞑也”。此外血不榮筋，則可出現(xiàn)筋肉攣急、屈伸不利的情況。

2 肝與心的關(guān)系

2.1 肝與心的生理聯(lián)系

王冰注《素問(wèn)·五臟生成》有云：“肝藏血，心行之?！奔葱难溆?、心氣旺盛則血行正常；肝藏血充足亦有助于心行血?！堆C論》[4]認(rèn)為：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！薄堆C論·痞滿》[4]曰：“心下為陽(yáng)明部分，乃心火宣布其化之地，君火之氣，化血下行，隨沖脈以藏于肝，即從心下而起?！蓖瑫r(shí)肝之疏泄功能也發(fā)揮了重要作用，正如周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》[2]中指出：“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也”；“肝氣舒，心氣暢，血流通，筋條達(dá)，而正氣不結(jié)，邪無(wú)所客矣。”從中看出肝在氣血運(yùn)行中有舉足輕重的作用，也說(shuō)明肝、心兩臟關(guān)系密切。心主神志，肝主疏泄，兩臟功能均與情志活動(dòng)密切相關(guān)。肝主疏泄調(diào)暢情志，《靈樞·邪客》亦云：“心者，五臟六腑之大主也，精神所舍也?！?/p>

2.2 肝與心的病理影響

《靈樞·口問(wèn)》所謂“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”，情志所傷與肝、心二臟相關(guān)?！吨T病源候論》[7]云：“汗血者，肝心二臟虛故也。肝藏血，而心主血脈，心之液為汗。肝是木，心是火，母子也。血之行，內(nèi)在臟腑，外通經(jīng)絡(luò)。勞傷肝心，其血脈虛者，隨液發(fā)為汗而出也?！北砻餍母问苄皩?dǎo)致血液運(yùn)行障礙。心為君火，肝腎則藏相火，君火明則相火相安，君火動(dòng)則每致相火妄動(dòng)。明·周之干[8]曰：“心本君火也。君火之德寧，由肝木能中和。”可見(jiàn)心肝是互相制約的。

五臟疾病相互傳變，肝心為母子之臟。正如《雜病廣要·驚悸》[9]云：“有因怒氣傷肝，有因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血不足，又或嗜欲繁見(jiàn)，思想無(wú)窮，則心神耗散而心君不寧，此其所以又從肝膽出治也?！眳抢ピ谄渲鳌饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注》[10]中談到：“肝為心之母，肝病則心失養(yǎng)，心失養(yǎng)則神不守舍?！?/p>

心肝生理上的相關(guān)性決定了心肝在病理變化中相互影響，心肝兩臟通過(guò)經(jīng)絡(luò)、氣血、五行、七情等多種因素相互影響。

3 心病從肝論治的理論與實(shí)踐概述

《內(nèi)經(jīng)》早有針刺足厥陰肝經(jīng)行間、太沖穴治療心痛的記載?！鹅`樞·厥病》曰：“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也，取之行間、太沖”，從針灸療法上表明心病可以從肝論治。張仲景創(chuàng)制酸棗仁湯治療虛煩失眠，后世醫(yī)家認(rèn)為：“虛勞虛矣，兼煩則是挾火，不得眠是因火而氣亦不順也，其過(guò)當(dāng)責(zé)心。然心火之盛，實(shí)由肝氣郁而魂不安，則木能生火”，亦多運(yùn)用酸棗仁湯治療心肝血虛所致失眠?！妒颐劁洝穂11]偏治法云：“然則宜治心包絡(luò)，何以責(zé)之肝也。肝屬木，心包絡(luò)屬或，肝木生心火，治肝木之寒，則心火有養(yǎng)而心包絡(luò)之寒邪自散。況肝木之氣既溫，生心火之余必能來(lái)生包絡(luò)，故不必救包絡(luò)而必先救肝。肝木得寒則澀而不舒，散肝中之邪即所以散包絡(luò)之邪也。”即從暖肝散寒、溫經(jīng)脈治療心痛。此外對(duì)于許多心系疾病，陳士鐸倡導(dǎo)心肝同治，得到后世諸多醫(yī)家的推崇。如《石室秘錄·傷寒相舌秘法》[11]260曰：“見(jiàn)舌紅而有白點(diǎn)者，乃心中有邪也，宜用柴胡、黃連以解之，心肝同治也?！庇秩纭叭瞬⌒耐矗豢芍怪涡耐?，必須兼治肝；病心致痛，理宜治心，而今不治心者何也？蓋心氣之傷由于肝氣之不足，補(bǔ)其肝，而心君安其位矣。”[11]168

此外，對(duì)于許多神志病變雖然心主神明，但臨證亦多從心肝兩臟論治。許叔微在《普濟(jì)本事方》[12]提出：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也”，表明肝心神魂相關(guān)。心悸、怔忡等病多由稟賦不足、情志所傷等原因，治療上常結(jié)合補(bǔ)心滋陰、疏肝理氣法論治?！睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》[13]中有“凡心臟得病，必先調(diào)其肝、腎二臟。腎者心之鬼，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”。下面以心系常見(jiàn)疾病眩暈、胸痹與心悸為例闡述其從肝論治的治法與方藥。

3.1 眩暈

中醫(yī)認(rèn)為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，故治療眩暈(包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指高血壓)多從肝論治。如天麻鉤藤飲出自《雜病證治新義》，目前廣泛應(yīng)用于臨床高血壓病的治療[14～16]，并取得滿意療效。方中天麻、鉤藤、石決明平肝息風(fēng)；杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎。張錫純[17]創(chuàng)立鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、建瓴湯，前者具有鎮(zhèn)肝息風(fēng)、潛陽(yáng)滋陰之功效，用于類中風(fēng)患者。建瓴湯亦有滋陰潛陽(yáng)的作用，此外更有養(yǎng)心安神的療效。目前兩方都廣泛應(yīng)用于高血壓證屬陰虛陽(yáng)亢患者[18～20]。逍遙散是宋·《太平惠民和劑局方》中的名方，用于肝郁血虛脾弱證，癥見(jiàn)兩脅作痛、頭痛目眩、口燥咽干、神疲食少的患者。此方借鑒張仲景四逆散、當(dāng)歸芍藥散之法，廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒各科，尤其對(duì)于更年期高血壓患者療效確切[21]。

3.2 胸痹

“胸痹”包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病在內(nèi)的多種疾病，其病位在心，也與肝、脾、腎密切相關(guān)。胸痹心痛的發(fā)生與肝臟密切相關(guān)。沈金鰲在《雜病源流犀燭》[22]中有云：“胸者，肝之分，肺、心、脾、肝、膽、腎、心、包七經(jīng)脈俱至胸，然諸經(jīng)雖能令胸滿氣短，而不能使之痛，惟肝獨(dú)令胸痛”，倡導(dǎo)胸痛應(yīng)當(dāng)治肝。早在《金匱要略》[23]，張仲景以橘枳姜湯治療“胸痹，胸中氣塞，短氣”，開(kāi)創(chuàng)了行氣法治療胸痹的先河。及至明清，醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)疏肝行氣、開(kāi)郁散結(jié)治療胸痹心痛之證。如汪機(jī)《醫(yī)學(xué)原理》[24]云：“心痛未有不由氣滯而致者，古方皆用行氣散氣之劑，治而愈之?！鼻濉り愋迗@認(rèn)為，氣順則痰自消、氣行則瘀血除。此時(shí)期醫(yī)家多運(yùn)用小柴胡湯、金鈴子散等開(kāi)郁消滯之劑，更總結(jié)出許多至今仍廣泛應(yīng)用的方劑如柴胡疏肝散、沉香降氣散等。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，為疏肝理氣之代表方，有疏肝解郁、行氣止痛的功效，現(xiàn)在臨床上亦多有運(yùn)用柴胡疏肝散治療冠心病心絞痛的報(bào)道[25]。另有治療氣滯血瘀的代表方劑血府逐瘀湯，此方出自《醫(yī)林改錯(cuò)》。原方用于治瘀血內(nèi)阻胸部、氣機(jī)失暢以致胸痛胸悶，方中用柴胡、枳殼疏肝理氣、川芎行氣活血，不僅可行血分之瘀滯，又可行氣分之郁結(jié)，現(xiàn)代廣泛應(yīng)用于冠心病的治療[26]。

3.3 心悸

中醫(yī)認(rèn)為心悸多由稟賦不足、勞傷過(guò)度、情志所傷引起，因此在治療上強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰、疏肝理氣，注重心肝同治?！秱摗穂27]曰：“少陰病，四逆。其人或咳，或悸……四逆散主之”，此為肝氣郁結(jié)、陽(yáng)氣郁遏于里所致。肝氣郁結(jié)而氣樞不暢，故為咳、為悸?！秱摗穂27]中另有“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿……或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！毙〔窈鷾梢园l(fā)越肝膽郁火，使得肝膽火清而心神自寧，2經(jīng)方在治療心悸病癥中被廣泛應(yīng)用。此外，歷代醫(yī)家治療心悸亦多以疏肝活血、疏肝健脾為法，臨證中亦常運(yùn)用柴胡疏肝散、血府逐瘀湯、逍遙散等辨證施治，可見(jiàn)疏肝理氣治療心悸的普遍性。

4 小結(jié)

肝與心從生理、病理上密切相關(guān)，其理論源于《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》，后世醫(yī)家不斷繼承發(fā)展，歸納起來(lái)主要是兩臟在五行、氣血、經(jīng)絡(luò)等諸多方面相互影響。從肝論治心系疾病的理論在古今醫(yī)著中多有體現(xiàn)，且為現(xiàn)代臨床所廣泛應(yīng)用，尤其是從肝論治冠心病應(yīng)用更為廣泛[28]。此外，心律失常、高血壓等現(xiàn)代心血管系統(tǒng)疾病中亦多有涉及，都體現(xiàn)了從肝論治心系疾病的臨床實(shí)用性和普遍性。但這一理論尚需臨床大規(guī)模、多中心的循證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析加以證實(shí)。有關(guān)從肝論治心血管疾病的近現(xiàn)代研究正在逐步開(kāi)展，為證實(shí)“從肝論治”是臨床論治心系疾病的重要治療原則，課題組將陸續(xù)開(kāi)展一系列臨床基礎(chǔ)研究，為論證從肝論治心血管疾病提供具有說(shuō)服力的證據(jù)，以便進(jìn)一步佐證從肝論治心血管疾病的科學(xué)內(nèi)涵，更好地推廣于臨床，服務(wù)于廣大患者。

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