皇甫秋強(qiáng) 宋延平

(桐廬縣第一人民醫(yī)院，浙江 桐廬 311500)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是具有氣流阻塞特征的慢性疾病，是一種以呼吸道、肺泡和肺部血管慢性炎癥病變?yōu)樘卣鞯募膊?，炎癥細(xì)胞在上述不同部位和器官被大量激活并不斷增殖，導(dǎo)致多種炎癥因子及炎癥介質(zhì)釋放入血，造成肺組織的損傷，但確切機(jī)制目前尚未完全明了〔1〕?？晌胄蕴瞧べ|(zhì)激素是目前COPD治療的主要手段之一，其應(yīng)用越來越廣泛，規(guī)范應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素對(duì)減輕COPD穩(wěn)定期的炎癥反應(yīng)程度有著明顯的效果，而且可顯著降低COPD患者2～3年內(nèi)的病死率〔2,3〕。盡管吸入性糖皮質(zhì)激素可短時(shí)間緩解患者臨床癥狀、改善肺功能的作用，但其詳細(xì)作用機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究闡明。有研究〔4〕發(fā)現(xiàn)，COPD和哮喘患者血清IgE水平無明顯差異。本研究對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素治療1 w后的COPD急性加重期(AECOPD)患者的肺功能及血?dú)夥治龇矫娓纳魄闆r進(jìn)行分析并檢測(cè)血清IgE水平，擬探討血清IgE水平變化對(duì)采用吸入性糖皮質(zhì)激素治療AECOPD患者的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2013年10月于桐廬縣第一人民醫(yī)院住院的AECOPD患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合AECOPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5，6〕；②參與本研究前1個(gè)月時(shí)間內(nèi)患者無糖皮質(zhì)激素類藥物及支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用史；③患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的肝腎功能損傷或內(nèi)分泌系統(tǒng)病變等全身性疾病者；②既往有過敏性疾病史，尤其是患有皮膚過敏性疾病的患者；③患有腸道寄生蟲性疾病，尤其是大便常規(guī)檢出蠕蟲寄生的患者；④不能按計(jì)劃完成治療方案的患者。符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者176例，其中男125例，女51例，年齡65～76歲，平均年齡(67.46±4.12)歲。

1.2分組 本試驗(yàn)按處置方法及樣本來源不同共設(shè)立三組：2個(gè)病例組和1個(gè)健康組。病例組：隨機(jī)分為激素吸入組和常規(guī)治療組。其中激素吸入組88例，男53例，女35例，年齡62～77歲，平均(68.25±3.76)歲；常規(guī)治療組88例，男49例，女39例，年齡60～78歲，平均(68.32±4.87)歲。兩組年齡、性別等一般性資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。此外，選擇同期于我院體檢者88例作為健康對(duì)照組，其中男57例，女31例，年齡60～78歲，平均(68.32±4.87)歲。

1.3方法 激素吸入組：先行常規(guī)治療：如抗感染、解痙、平喘、祛痰、吸氧等。在此基礎(chǔ)上再吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，具體方法為：吸入布地奈德2 mg，2次/d，吸入1 w；治療前后行肺功能、血?dú)夥治鰴z查，并記錄患者臨床癥狀。治療前AECOPD組患者根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕分為Ⅰ級(jí)(27例)、Ⅱ級(jí)(31例)、Ⅲ級(jí)(30例)。將AECOPD組患者中臨床癥狀緩解，肺功能如第1秒用力肺活量(FEV1)、第1秒用力肺活量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)如二氧化碳分壓(PCO2)、氧分壓(PO2)改善者為改善組，共54例，臨床癥狀無明顯緩解，肺功能FEV1、FEV1/FVC及動(dòng)脈血?dú)夥治鯬CO2、PO2無明顯改善者為無明顯緩解組，共34例；吸入組及對(duì)照組均留取血標(biāo)本5 ml，離心后-70℃冰箱保存，根據(jù)IgE ELISA試劑盒步驟測(cè)定血IgE。常規(guī)治療組僅行常規(guī)治療。健康對(duì)照組無任何治療，僅在體檢時(shí)加測(cè)血清IgE水平。抽血取樣時(shí)均做到知情同意。

2 結(jié) 果

2.1IgE指標(biāo)水平比較 治療前三組的IgE水平存在顯著性差異〔激素吸入組(163.86±59.11)U/ml，常規(guī)治療組(158.50±50.21)U/ml，健康對(duì)照組(30.50±13.21)U/ml〕(P<0.05)，治療前兩病例組的血IgE水平差別不大，治療后IgE值均降低，但激素吸入組〔(45.33±13.55)U/ml〕明顯低于常規(guī)治療組〔(70.16±14.83)U/ml〕(P<0.05)。兩病例組治療后IgE水平仍然明顯高于健康對(duì)照組(P<0.05)。

2.2激素吸入組IgE水平按療前疾病分級(jí)比較 治療前IgE水平的3個(gè)等級(jí)小組整體比較無顯著性差異〔Ⅰ級(jí)(162.31±57.89)U/ml，Ⅱ級(jí)(163.59±58.99)U/ml，Ⅲ(165.68±60.45)U/ml〕(P>0.05)，治療前三小組的血IgE水平相近，治療后血IgE水平均明顯下降，但差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔Ⅰ級(jí)(43.82±12.89)U/ml，Ⅱ級(jí)(45.78±13.68)U/ml，Ⅲ級(jí)(46.39±14.08)U/ml〕(P>0.05)。

2.3激素吸入組IgE水平按治療后改善情況 吸入組患者治療后癥狀無改善組血IgE水平〔(121.72±24.58)U/ml〕明顯高于明顯改善組〔(32.831±17.506)U/ml〕(t=19.795，P<0.01)。

3 討 論

COPD是一種可逆性氣流受限的慢性疾病，在一定誘因下可急性發(fā)作，其基礎(chǔ)病變是氣道炎性反應(yīng)，通常與反復(fù)多次的感染相關(guān)，感染發(fā)生的過程中，中性粒細(xì)胞大量浸潤(rùn)，炎性病變主要集中于終末支氣管及肺泡，造成肺實(shí)質(zhì)的廣泛破壞，尤其是病情處于急性加重期時(shí)，還往往伴有嗜酸性粒細(xì)胞的廣泛浸潤(rùn)〔7〕。在氣道慢性炎癥反應(yīng)過程中，涉及的T淋巴細(xì)胞(TH)亞群的作用機(jī)制近年來逐漸受到臨床及科研人員的重視，TH細(xì)胞主要包括TH1及TH2兩個(gè)亞群，TH2細(xì)胞分泌的炎癥因子主要包括白細(xì)胞介素(IL)-4、IL-5、IL-6和IL-10，這些細(xì)胞因子通過氣道IgE及嗜酸性粒細(xì)胞的水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而參與氣道炎癥不斷變化的過程中，并導(dǎo)致氣道的高反應(yīng)性；B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的IgE主要作用于肥大細(xì)胞，使肥大細(xì)胞產(chǎn)生脫顆粒變化，導(dǎo)致組胺、白三烯等炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，隨之活化的嗜酸性粒細(xì)胞產(chǎn)生的堿性蛋白與Mz型毒蕈堿受體結(jié)合，使其抑制乙酞膽堿的功能降低而導(dǎo)致了氣道的高反應(yīng)性；IgE檢測(cè)在過敏性疾病的診斷、治療中有著重要的臨床意義〔8〕。

目前已經(jīng)明確了呼吸道內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞水平升高在哮喘發(fā)病中起著重要作用，糖皮質(zhì)激素通過抑制呼吸道內(nèi)的炎癥反應(yīng)而控制、減輕哮喘的發(fā)生。研究〔8〕表明，部分AECOPD患者也檢測(cè)出呼吸道內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞水平增加。還有研究發(fā)現(xiàn)，因病毒感染導(dǎo)致發(fā)生AECOPD的占總病因的48.6%～56.1%，這些患者均可檢出呼吸道嗜酸性粒細(xì)胞水平升高，因此，伴有呼吸系統(tǒng)嗜酸性粒細(xì)胞水平升高的AECOPD患者，糖皮質(zhì)激素具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值〔9〕。

IgE是介導(dǎo)Ⅰ型超敏反應(yīng)的介質(zhì)，本研究結(jié)果說明AECOPD患者有過敏的因素存在，可能與支氣管慢性炎癥過程中炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)對(duì)IgE的合成、促進(jìn)作用有關(guān)。但AECOPD患者病情不同的嚴(yán)重程度間血IgE水平的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血IgE水平的高低與病情的嚴(yán)重程度不成正比。

本研究認(rèn)為AECOPD患者已經(jīng)存在的氣道高反應(yīng)性或超敏反應(yīng)狀態(tài)可能是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有效的重要基礎(chǔ)。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)AECOPD患者早期短程(7 d)使用吸入性糖皮質(zhì)激素可顯著增加患者的FEV1水平，與國(guó)外相關(guān)臨床研究結(jié)果相一致。Burge等〔10〕的研究結(jié)果顯示，對(duì)于AECOPD患者，常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用潑尼松口服制劑或吸入布地奈德氣霧劑，72 h內(nèi)的FEV1增加程度可明顯高于未使用激素的常規(guī)治療。

吸入性糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的具體作用機(jī)制目前還存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究。吸入性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也存在遺憾，即COPD患者吸入糖皮質(zhì)激素后FEV1尚可迅速下降，但可以減少COPD患者急性發(fā)病的頻率及其氣道的高反應(yīng)性特點(diǎn)，也能夠顯著減少COPD患者死亡率〔11〕。因此AECOPD患者伴血清IgE水平升高者，疾病早期即加用激素治療或激素與長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療，可有效改善肺功能、減輕臨床癥狀并延緩COPD的發(fā)展進(jìn)程。

綜上，AECOPD患者血IgE水平升高，吸入糖皮質(zhì)激素可緩解臨床癥狀及改善肺功能，降低血IgE水平，但血IgE水平的高低與AECOPD病情的嚴(yán)重程度不成正比。

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