謝有良，徐翠香，高希言

(河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州 450008)

腎性蛋白尿是因腎臟的一系列病變導(dǎo)致產(chǎn)生的蛋白尿，臨床上腎性蛋白尿可分為腎小球性、腎小管性及腎組織性，而以腎小球性蛋白尿最為常見。蛋白尿的持續(xù)存在，是診斷腎臟病和判斷治療效果及預(yù)后的重要指標(biāo)，不僅能反映腎小球損傷，且其本身會引起腎小球硬化，并直接導(dǎo)致腎小管損傷，因此減少和控制蛋白尿是防止腎小球硬化及延緩腎功能惡化的重要環(huán)節(jié)[1]，目前蛋白尿的治療仍然是中西醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)。近年來，筆者通過對絡(luò)病理論的學(xué)習(xí)，從絡(luò)病論治明顯提高了療效，現(xiàn)就此作一總結(jié)與探討。

1 腎性蛋白尿從絡(luò)病論治的理論基礎(chǔ)

1.1 “絡(luò)病學(xué)說”與腎絡(luò)病變

“絡(luò)病學(xué)說”是中醫(yī)理論體系中用于研究絡(luò)病發(fā)病、病理改變、臨床表現(xiàn)、治則治法的理論，其內(nèi)涵主要為不同致病因素傷及絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)脈自身的功能障礙或結(jié)構(gòu)損傷，同時包括絡(luò)脈自身病變引起的繼發(fā)性臟腑組織病理改變[3]。絡(luò)病廣泛存在于內(nèi)傷雜病及外感重癥中[2]。

“絡(luò)”有網(wǎng)絡(luò)的含義，為側(cè)行的分支。絡(luò)脈從經(jīng)脈中分出側(cè)行，系經(jīng)絡(luò)的細(xì)小部分，是人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分。絡(luò)脈從經(jīng)脈分出后，逐層細(xì)分、縱橫交錯、通上達(dá)下、遍布全身，將人體內(nèi)外、臟腑、肢節(jié)聯(lián)系成為一個有機(jī)的整體。絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)決定其能夠按一定的時速敷布?xì)庋?，且氣血流注以雙向、末端聯(lián)通、運(yùn)行緩慢、其性彌散為特點(diǎn)，因而具有滲灌氣血、保證經(jīng)氣循環(huán)流通及貫通營衛(wèi)的功能，能溝通內(nèi)外、協(xié)調(diào)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的統(tǒng)一和維持機(jī)體的穩(wěn)態(tài)，是病變反應(yīng)的場所和疾病傳變的中心環(huán)節(jié)。絡(luò)脈組成結(jié)構(gòu)的廣泛性、多層次性和網(wǎng)絡(luò)性，與其氣血循環(huán)特點(diǎn)決定了其因生理結(jié)構(gòu)而易滯易瘀、易入難出、易積成形的致病特點(diǎn)及絡(luò)脈郁滯、空虛，絡(luò)毒蘊(yùn)結(jié)和絡(luò)脈損傷的病理變化[4]。

絡(luò)病病變實(shí)質(zhì)是濕虛瘀毒互結(jié)、痹阻絡(luò)脈而致[5]。在疾病發(fā)展過程中，隨著邪氣日盛，正氣不斷損傷，邪盛正怯，其病為進(jìn)，則 “久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”。 如《素問· 痹論》“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏”最早指出了久病可入深，致營衛(wèi)功能失調(diào)的發(fā)展趨勢。絡(luò)病一旦形成必然存在絡(luò)脈的器質(zhì)性病變，而器質(zhì)性病變一旦形成往往難以消除，成為日后反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)[6]。由上可知，絡(luò)脈的生理功能可概括為“聚、流、通、化”，即絡(luò)脈是氣血會聚之處，能夠滲透氣血、貫通營衛(wèi)、互化津血、環(huán)流經(jīng)氣；病理機(jī)制總為濕、虛、瘀、毒，即絡(luò)脈是病邪侵襲的通路，邪氣犯絡(luò)致絡(luò)中氣機(jī)瘀滯、血行不暢、津凝痰結(jié)，進(jìn)而使絡(luò)脈失養(yǎng)、絡(luò)毒蘊(yùn)結(jié)導(dǎo)致的病理變化成為疾病傳變的中心環(huán)節(jié)[5]。

從生物學(xué)角度來看，絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)載體不應(yīng)獨(dú)立于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖結(jié)構(gòu)之外，而應(yīng)是中醫(yī)絡(luò)脈的生物學(xué)基礎(chǔ)[7]?；诮j(luò)病機(jī)理研究的三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)認(rèn)為，脈絡(luò)之絡(luò)與中小血管、微血管特別是微循環(huán)具有高度相關(guān)性[3]。腎絡(luò)是腎臟結(jié)構(gòu)與功能的重要組成部分，腎臟病變往往表現(xiàn)為腎絡(luò)結(jié)構(gòu)與功能的失常。腎絡(luò)系絡(luò)脈系統(tǒng)陰絡(luò)，其病變特點(diǎn)符合絡(luò)病發(fā)病規(guī)律，同時又具有其自身特點(diǎn)。

1.2 腎性蛋白尿與腎絡(luò)病變

從腎臟結(jié)構(gòu)來看，腎單位為腎臟的基本單位，由一個腎小體和相通的小管組成。腎小體是由腎小球及包圍在其外的腎小球囊組成。腎小球的核心是一團(tuán)毛細(xì)血管網(wǎng)，與中醫(yī)絡(luò)脈微小脈絡(luò)相符合，即屬于腎絡(luò)。腎小球?yàn)V過膜是指腎小球毛細(xì)血管袢的管壁，具有一定“有選擇性”的通透性。正常情況下，腎小球的毛細(xì)血管網(wǎng)的兩端分別與入球動脈和出球動脈相連，維持著腎臟的正常濾過功能，一旦濾過屏障受破壞，腎小管結(jié)構(gòu)和腎血流動力學(xué)改變就會導(dǎo)致腎小球?yàn)V過異常，導(dǎo)致血漿蛋白濾過增加，超過近曲小管的重吸收能力，就會發(fā)生蛋白尿，而蛋白尿尤其是大量蛋白尿又可導(dǎo)致腎小管細(xì)胞間質(zhì)損害及腎功能減退。

腎絡(luò)即指的是腎中的絡(luò)脈，廣義上包括氣絡(luò)和脈絡(luò)。氣絡(luò)是指經(jīng)脈支橫旁出的細(xì)小分支，可運(yùn)行無形的經(jīng)氣，是信息和能量的一種體現(xiàn)；脈絡(luò)指血脈的分支，亦可稱為血絡(luò)，可運(yùn)行有形的血液，起滲灌濡養(yǎng)的作用。隨著絡(luò)脈的逐層細(xì)分，腎絡(luò)中的氣血流速逐漸緩慢，直至呈面性彌散滲灌。腎絡(luò)充盈流暢，氣血津液滲灌充分、出入有序，是腎主封藏、正常水液代謝的必要條件。蛋白質(zhì)是人體的精微物質(zhì)，宜藏而不泄，而腎主藏精為封藏之本。當(dāng)病邪侵襲腎之脈絡(luò)，傷及腎之氣絡(luò)，氣絡(luò)病變導(dǎo)致經(jīng)氣運(yùn)行及氣化功能失常，不能正常的蒸化水液、分清泌濁，精微物質(zhì)不能正常上升而混雜于濁水中下行，隨尿液排出，從而形成蛋白尿。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，即由腎血流動力學(xué)改變引起腎小球的高濾過、高灌注狀態(tài)以及腎小球?yàn)V過屏障的功能障礙，以致蛋白質(zhì)的通透性增加而成，因而應(yīng)將蛋白尿的產(chǎn)生歸屬于絡(luò)病范疇。

引起腎絡(luò)病變的因素眾多，但總體來說不外正氣不足與邪毒損傷兩方面。正虛主要表現(xiàn)為元?dú)獠蛔?，推動無力，血行遲緩，腎絡(luò)中氣血不足，絡(luò)脈空虛，失其充養(yǎng)，津液滲灌、轉(zhuǎn)輸失調(diào)則產(chǎn)生蛋白尿，而蛋白尿的出現(xiàn)又會進(jìn)一步使腎中精氣更加虧虛，以致腎絡(luò)郁滯更甚、愈虛愈郁，形成惡性循環(huán)。邪毒損傷主要由風(fēng)、寒、濕、熱等六淫外邪(其中以濕熱毒邪最為多見)蘊(yùn)結(jié)脈絡(luò)，或情志勞倦，或跌仆等損傷脈絡(luò)，病久絡(luò)脈空虛，導(dǎo)致絡(luò)中氣滯、血瘀、津凝，而形成腎絡(luò)不通，直接導(dǎo)致腎小球體積增大和腎小管損傷。腎小球和腎小管的損傷應(yīng)為氣機(jī)瘀滯的直接結(jié)果。而病程日久、腎功能不全可致絡(luò)息成積，進(jìn)而發(fā)生腎纖維性病變。

2 從絡(luò)論治腎性蛋白尿的臨床運(yùn)用

“絡(luò)以通為用”，絡(luò)脈病變的共性為不通。因此臨床在治療絡(luò)脈不通的方法通常分為兩類[8]：一類為祛邪通絡(luò)，主要針對風(fēng)邪、痰濁、血瘀、水濕等病理因素，藥物主要選辛溫、辛潤、辛香通絡(luò)或蟲蟻搜絡(luò)藥等；另一類為扶正理虛、養(yǎng)臟和絡(luò)，通過調(diào)理臟腑的氣血陰陽、氣機(jī)升降出入以助通絡(luò)，藥物選擇主要為補(bǔ)氣通絡(luò)或辛甘通絡(luò)或滋潤通絡(luò)藥等。臨床上應(yīng)根據(jù)正虛邪實(shí)情況，靈活運(yùn)用，臨床常見以下幾個證型。

2.1 脾腎兩虛，水濕瘀阻

一般常見于慢性腎炎各期，特別是慢性腎炎中后期，經(jīng)治療后自覺癥狀不多，僅蛋白尿難消，多有倦怠乏力、面色萎黃、大便稀溏、腰膝酸軟或伴水腫、舌淡胖而質(zhì)暗、苔薄黃膩、脈細(xì)無力，治宜健脾固腎、利濕通絡(luò)。方選羅止園治腫脹方加減，常用藥物有黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、豆蔻、懷牛膝、芡實(shí)、金櫻子、僵蠶、土茯苓、馬鞭草、地龍、全蝎。

2.2 腎陰不足，虛火傷絡(luò)

一般多見于慢性腎炎后期，或經(jīng)激素治療欠佳者，癥見潮熱盜汗，手足心熱，口干口苦，偶喜涼飲，尿黃而少，或面色潮紅，頭暈耳鳴，舌紅少苔或黃膩，脈沉細(xì)數(shù)，治宜滋陰降火、活血通絡(luò)，方選知柏地黃湯加僵蠶、地龍、丹參、茜草等。

2.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)，瘀血阻絡(luò)

多見于慢性腎炎，病程日久或過用激素，癥見肢體水腫、脘腹痞滿、口苦黏膩、納谷不馨、大便黏滯不暢、舌質(zhì)暗紅、苔黃膩、脈沉細(xì)，治宜請熱利濕、活血通絡(luò)，方選四妙散加石韋、土茯苓、忍冬藤、地榆、白花蛇草、白蔻、梔子、黃芩、僵蠶、全蝎、蘇葉等。

2.4 風(fēng)濕擾腎，腎絡(luò)不寧

腎臟病蛋白尿反復(fù)不愈，多因感冒復(fù)發(fā)或加重，或見眼瞼浮腫或四肢全身皆腫、惡寒發(fā)熱、肢節(jié)酸楚或風(fēng)邪兼熱而伴咽喉紅腫疼痛、舌質(zhì)紅、脈浮數(shù)或風(fēng)邪兼寒、衛(wèi)陽被遏、 肺氣不宣而惡寒發(fā)熱、咳喘痰多色白、脈沉滑或沉緊，治宜祛風(fēng)除濕寧絡(luò)。方選羌活勝濕湯和桑菊飲加減：羌活、防風(fēng)、鹿銜草、柴胡、蟬衣、僵蠶、前胡、牛蒡子、石韋、土茯苓、蘇葉、雷公藤等。

2.5 氣陰兩虛，腎絡(luò)不榮

癥見面浮肢腫、少氣乏力、胸悶氣短、易于感冒、納差便溏、口干、舌黃苔白、脈沉細(xì)，治宜益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎通絡(luò)，方藥以參芪地黃湯加味，加入女貞子、旱蓮草、山茱萸、三七參、僵蠶、地龍。

2.6 腎陽不足，腎失溫煦

癥見腰膝酸軟、畏寒肢冷、納少、便秘、肢體水腫、舌體胖大、脈沉細(xì)，治宜溫腎通絡(luò)、化氣行水，方選濟(jì)生腎氣湯加黃芪、仙靈脾、芡實(shí)、益智仁、僵蠶、蜈蚣等。

2.7 熱毒滯絡(luò)，腎絡(luò)失和

外感熱毒、內(nèi)侵于腎，或熱病之后，或身發(fā)瘡痍、痤瘡、口干渴而喜飲、燥熱不寧、大便燥結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)或滑數(shù)，治宜清熱解毒、涼血活絡(luò)，方藥犀角地黃湯、黃連解毒湯加味，可加石韋、馬鞭草、白茅根、忍冬藤等。

2.8 痰濁內(nèi)盛，腎絡(luò)壅滯

形體肥胖、胸悶氣短、頭暈、心悸、肢體困重、脘腹脹滿、納呆、大便黏滯、舌體胖大、苔白膩、脈沉細(xì)，治宜理氣化瘀、通絡(luò)散結(jié)，方藥導(dǎo)痰湯加減，可加入穿山甲、海藻、全蝎、僵蠶、地龍等。

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