余 波 史 楠 崔建忠 王凱杰 (唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，河北 唐山 063000)

高血壓性腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因其高發(fā)病率、高病死率及高致殘率，已成為嚴(yán)重威脅中老年人健康的難題。據(jù)報道，腦出血的發(fā)病率和病死率在各種腦血管疾病中居首位。傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療與開顱手術(shù)清除血腫治療并未取得很好的效果。近年來，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)已逐步發(fā)展并完善，國內(nèi)外研究報道其可以明顯降低高血壓性腦出血患者的病死率和致殘率〔1～6〕。本文旨在進(jìn)一步探討顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療腦出血的效果及常見問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對象 204例均為2008年3月至2012年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科的住院患者，均符合高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)自愿原則，由病例簽署知情同意書后，將病例分為微創(chuàng)治療組和傳統(tǒng)治療組各102例，分別予以微創(chuàng)清除術(shù)治療及傳統(tǒng)治療。其中，微創(chuàng)治療組男65例，女37例，年齡60～79〔平均(67.21±6.31)〕歲，起病到入院時間 2 ～20 h，平均(3.1±2.5)h，入院時格拉斯哥(Glasgow)評分 5 ～14 分，平均(8.17±1.53)分，頭顱CT證實基底節(jié)區(qū)血腫57例，腦葉出血23例，丘腦出血13例，腦室出血9例，血腫量33～67 ml，其中30～40 ml 28例，41～60 ml 56例，＞60 ml 18例，血腫量平均(54.75±5.44)ml。傳統(tǒng)治療組男 67例，女 35例，年齡62～78〔平均(66.33±7.02)〕歲，起病到入院時間 2 ～22 h，平均(3.2±2.7)h，入院時 Glasgow 評分5～14分，平均(8.25±1.58)分，頭顱 CT 證實基底節(jié)區(qū)血腫56例，腦葉出血22例，丘腦出血14例，腦室出血10例，血腫量33～65 ml，其中30～40 ml 32例，41～60 ml 53例，＞60 ml 17 例，平均(53.81±5.36)ml。兩組年齡、性別、入院時Glasgow評分和出血量相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.1.2 入選條件 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床表現(xiàn)符合高血壓性腦出血，且通過頭顱CT檢查證實腦出血部位位于基底節(jié)和腦葉;(2)出血量30～70 ml;(3)年齡60～80歲;(4)從開始出血至入院，出血持續(xù)時間在24 h以內(nèi);(5)發(fā)病前無明顯的神經(jīng)功能障礙，無明顯肝、腎、心衰竭;(6)簽署知情同意書并能完成治療后3個月隨訪。

1.2 治療方法

1.2.1 傳統(tǒng)治療組 高血壓性腦出血患者均給予內(nèi)科治療，包括臥床、保持呼吸道通暢、清理呼吸道分泌物、吸氧、保持肢體功能位、控制高血壓和腦水腫、保持營養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡、防治上消化道出血以及防止感染等。對于有手術(shù)適應(yīng)證的患者，在全麻插管下采用去骨瓣減壓以及血腫清除或小骨窗血腫清除術(shù)。

1.2.2 微創(chuàng)治療組 微創(chuàng)治療組于內(nèi)科治療基礎(chǔ)上采用直角坐標(biāo)尺定位行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。操作方法〔7，8〕:選擇血腫面積最大層面中心作為穿刺靶點(diǎn)，取血腫同側(cè)額部標(biāo)記穿刺點(diǎn)。根據(jù)術(shù)前準(zhǔn)確測量患者頭顱CT片上提供的腦內(nèi)血腫的三維數(shù)據(jù)，利用直角定位尺將上述三維數(shù)據(jù)以三維直角坐標(biāo)的形式在病人的同側(cè)額部，建立血腫面積最大層面的投影，根據(jù)采集的三維數(shù)據(jù)確定穿刺方向及穿刺深度。避開中央溝及靜脈竇等重要結(jié)構(gòu)，確定額部穿刺點(diǎn)，局部浸潤麻醉后(患者采取基礎(chǔ)麻醉或全身麻醉)，定向顱內(nèi)置管，向血腫腔置入圓鈍頭、多側(cè)孔軟硅膠血腫引流管至術(shù)前確定靶點(diǎn)，進(jìn)行非阻力化緩慢抽吸清除腦內(nèi)血腫，術(shù)畢血腫腔內(nèi)留置引流管。術(shù)后殘留血腫于次日行尿激酶血腫腔注入治療，通過纖溶作用引流殘存血凝塊，至殘血引出90%以上拔除軟吸引管。

1.3 隨訪及預(yù)后評估 評估標(biāo)準(zhǔn):治療前，隊列中病例的臨床狀態(tài)通過格拉斯哥昏迷指數(shù)量表(GCS)進(jìn)行評估。以治療后3個月為觀察點(diǎn)，通過上門、電話或返院復(fù)診等形式對全部病例進(jìn)行隨訪跟蹤，使用以下5個指標(biāo)對患者情況進(jìn)行綜合評估，對兩組間各個參數(shù)進(jìn)行分析和比較:(1)通過GCS評分評估臨床狀態(tài)、并發(fā)癥、手術(shù)后再出血情況;(2)通過病死率(CF)評價患者的生存情況;(3)通過格拉斯哥轉(zhuǎn)歸量表(GOS)評價患者的預(yù)后情況;(4)通過Barthel指數(shù)(BI)測量患者的日常生活活動能力(ADL);(5)通過改良Rankin量表(mRS)評價患者功能障礙情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計量資料分析采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 GCS評分比較 治療前微創(chuàng)治療組GCS為8.17±1.54，傳統(tǒng)治療組為8.25±1.58，兩組間GCS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.414，P=0.685)，而治療后微創(chuàng)治療組 GCS 評分(11.40±2.23)顯著高于傳統(tǒng)治療組(10.35 ±2.10)(t=3.458，P=0.001)。此外，微創(chuàng)治療組的并發(fā)癥(包括肺部感染、消化道出血和癲癇)發(fā)生率(8.8%，12.7%，2.9%)顯著低于傳統(tǒng)治療組(20.6%，27.5%，11.8%)(P＜0.05)，再出血發(fā)生率(9.8%)也低于傳統(tǒng)治療組(12.7%)，但兩組間差異未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.441，P=0.659)。

2.2 GOS、BI和mRS評分比較 治療后3個月，對病例隨訪結(jié)果顯示，微創(chuàng)治療組的死亡率(18.6%，19例)低于傳統(tǒng)治療組(21.6%，22 例)，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.727)。而微創(chuàng)治療組中GOS、BI和 mRS生存病例的恢復(fù)程度(3.8±0.5，2.1±0.6，78.6±11.1)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)治療組(2.5±0.9，3.8±0.4，61.3±6.8)(P＜0.05)。

2.3 影像學(xué)資料比較 頭顱CT結(jié)果顯示，微創(chuàng)治療組治療后血腫逐漸消失，占位效應(yīng)明顯減輕，腦室形態(tài)恢復(fù)正常，治療效果良好，而傳統(tǒng)治療組治療后仍可見少量血腫，占位效應(yīng)明顯，導(dǎo)致腦室變形。

3 討論

高血壓性腦出血是中老年人常見病和多發(fā)病。由于腦出血前30 d死亡率高，且大都發(fā)生在病程前2 d內(nèi)，因此大多數(shù)學(xué)者主張對中量以上出血的患者應(yīng)盡早清除血腫，以減少血腫對鄰近腦組織的擠壓和破壞作用，同時減輕對神經(jīng)血管的牽拉作用，緩解顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓和腦疝，從而降低急性期的病死率和恢復(fù)期的致殘率〔8，9〕。然而，傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療與開顱手術(shù)清除血腫并未取得很好的效果，保守治療對于出血量較大的患者效果不佳，而開顱手術(shù)由于存在術(shù)野不清、容易引起血腫小血管腦組織損傷和再出血等問題，術(shù)后并發(fā)癥較大，病死率仍比較高〔10〕。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)采用局部麻醉下的定向穿刺，定位準(zhǔn)確，避免腦組織再損傷和再出血的發(fā)生，患者易耐受，降低了顱內(nèi)感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生〔11〕;采用逐步引流血腫，在有效清除血腫的同時，緩解腦水腫，緩慢降低顱內(nèi)壓〔12〕，緩解凝血酶細(xì)胞毒素，沖洗液也能有效降低細(xì)胞毒素〔13〕，大大降低手術(shù)對患者的影響。因此，在手術(shù)過程的死亡率明顯降低，與手術(shù)直接相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)相比有較大的優(yōu)勢。GCS是目前國際神經(jīng)外科學(xué)術(shù)界判斷腦損傷傷情最常用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文GCS比較結(jié)果表明顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)對治療中到大量出血患者的療效有重要價值。BI和mRS是功能殘疾水平的療效判定指標(biāo)，具有較好的可靠性和真實性，已在腦卒中大規(guī)模臨床實驗及長期預(yù)后研究中廣泛使用，GOS用于評價顱腦損傷預(yù)后情況。結(jié)果表明微創(chuàng)治療術(shù)可明顯提高存活患者的生活質(zhì)量，與文獻(xiàn)報道一致〔14，15〕。我們在預(yù)后評價中選擇時間為治療后3個月，為國內(nèi)常用隨訪時限，能客觀合理地反映腦出血對患者的影響結(jié)局，而采用CF、GOS等作為評價指標(biāo)，比單純的神經(jīng)功能評價更能準(zhǔn)確反映患者的生活質(zhì)量，使研究結(jié)果更可靠。

本研究結(jié)果認(rèn)為，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血的療效優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療，不僅能在有效時間內(nèi)盡可能清除血腫，而且能迅速清除可能引起繼發(fā)性損傷和腦水腫的分解產(chǎn)物，方法簡便，療效顯著，對患者創(chuàng)傷低，且較傳統(tǒng)方法能改善患者預(yù)后，在降低患者病死率和致殘率、提高存活患者生活質(zhì)量上具有重要的臨床意義。

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