楊志廣 林星宇 張 鵬 劉韻鵬 史學(xué)良 王成祥 邵國(guó)光

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

在所有的外科手術(shù)當(dāng)中，胸外科術(shù)后的疼痛是被認(rèn)為最嚴(yán)重的術(shù)后疼痛之一〔1〕。不僅因?yàn)樾赝饪剖中g(shù)切口長(zhǎng)，涉及皮膚、肌肉、肋骨、胸膜等眾多感受器，而且患者手術(shù)后需要積極咳嗽排痰減少肺部并發(fā)癥，所以無(wú)法保證保護(hù)性體位。疼痛會(huì)給患者帶來(lái)生理和心理的不良影響，從不可見(jiàn)的免疫抑制，到厭食煩躁、甚至毀物傷人等，所以控制胸科手術(shù)后的疼痛越來(lái)越被重視〔2〕。我科室經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛理念和藥物及方法，并比較其鎮(zhèn)痛效果，總結(jié)出恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛對(duì)策。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年12月，選擇目前常用的鎮(zhèn)痛方法，隨機(jī)應(yīng)用于胸部手術(shù)患者，年齡16～81〔平均(51.6±21.9)歲〕。病種包括肺部良惡性疾病、食管良惡性疾病、縱隔良惡性疾病等，手術(shù)方式包括開(kāi)胸手術(shù)(切斷肋骨、切除肋骨、撐開(kāi)肋骨)和全胸腔鏡手術(shù)(無(wú)肋骨撐開(kāi))。

1.2 方法 按照鎮(zhèn)痛方法分組:患者自控靜脈鎮(zhèn)痛組(PCIA):常用藥物為芬太尼或舒芬太尼，速度按照芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·h-1持續(xù)背景輸入量(CBI)SOS=15 min，應(yīng)用48～72 h?；颊哂材ね庾钥劓?zhèn)痛組(PCEA):布比卡因150 mg+氟哌利多5 mg+嗎啡5 mg稀釋至100 mg，CBI=3 ml/h，SOS=15 min，應(yīng)用48～72 h。術(shù)后間斷靜脈給藥組(Tramadol):(予曲馬多400～500 mg/d靜脈滴注)。術(shù)后間斷靜脈給藥組〔非甾體抗炎藥物(NSAIDs)〕:予凱紛100 mg/次，2次/d。椎旁阻滯組 (PVB):0.5%羅哌卡因0.3 ml/kg。肋間阻滯組(INB):0.5% ～0.75%羅哌卡因 50 ml。PO+IM 組(SOS)(曲馬多100 mg IM+泰勒寧1T)。肋間阻滯+術(shù)后持續(xù)NSAIDs聯(lián)合組(Hybrid)(D+F)。在各組中隨機(jī)抽取20例，通過(guò)自述視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)在手術(shù)第0～5天進(jìn)行疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，相關(guān)數(shù)據(jù)用s表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的用“＞”表示，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，用≈表示，按照標(biāo)準(zhǔn)差大小排序(表示鎮(zhèn)痛效果平穩(wěn)，波動(dòng)小)。最后的疼痛評(píng)分用以下方式表達(dá):SOS(6.33±3.59)＞PVB(5.29±3.17)≈INB(5.36 ± 2.83)＞ PCIA(4.03 ± 3.06)≈ Tramadol(4.36±2.05)≈NSAIDs(4.42±1.91)＞Hybrid(3.07±2.11)＞PCEA(2.73±1.03)，靜脈自控和非自控給藥有同樣的效果，PCIA組標(biāo)準(zhǔn)差大，說(shuō)明一部分患者VAS評(píng)分比較高，即PCIA組有的效果好，而部分患者效果不理想。除PVB組外，其余各組可重復(fù)性均較好;PCIA組、PCEA組、PVB組需麻醉配合。

3 討論

影響疼痛的因素:(1)不可調(diào)節(jié)的:①年齡:老年人對(duì)疼痛不太敏感，②社會(huì)文化背景對(duì)疼痛的反應(yīng)和表達(dá)方式;(2)可調(diào)節(jié)的:①個(gè)人的經(jīng)歷:如手術(shù)病人的疼痛會(huì)對(duì)同病室將要做相同手術(shù)的病人帶來(lái)恐懼心理，增強(qiáng)敏感性;②注意力:注意力高度集中于某件事，痛覺(jué)可以減輕甚至消失;③情緒:積極的情緒(愉快和信心)常可減輕疼痛，消極的情緒可使疼痛加劇;④個(gè)人心理素質(zhì):外向和穩(wěn)定的人，疼痛閾限較高，耐受性較強(qiáng);內(nèi)向和較神經(jīng)質(zhì)的人，對(duì)疼痛較敏感，易受其他疼痛者的暗示〔3，4〕。

胸科手術(shù)后皮膚和肌肉的疼痛不明顯，皮支損傷的主要表現(xiàn)是從后背向前胸部放散性尖銳刺痛，時(shí)間短，往往有皮膚痛覺(jué)過(guò)敏，疼痛在按壓時(shí)反而不明顯。手術(shù)后疼痛主要來(lái)自:(1)肋骨骨膜刺激和脊神經(jīng)受累〔5〕，切斷肋骨和部分切除肋骨方法進(jìn)胸的患者與應(yīng)用肋骨牽開(kāi)器的患者相比疼痛輕微，這在多發(fā)肋骨骨折外傷的患者身上也有同樣表現(xiàn)。即使合并多處肋骨骨折，但是疼痛往往不甚劇烈。(2)肋間神經(jīng)受累:最典型的就是應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)患者，3～5 cm的操作孔疼痛不明顯，而放置鏡頭的1～2 cm位置引起的疼痛比較明顯。后來(lái)將腋中線切口前移2 cm避開(kāi)肋間神經(jīng)皮支仍有肋間神經(jīng)痛，考慮和術(shù)中應(yīng)用鏡頭角度不好、導(dǎo)致上位肋間神經(jīng)受損有關(guān)。通過(guò)改善鏡頭扶持角度和方法后很好地解決了這個(gè)問(wèn)題。(3)壁層胸膜受累:胸膜固定的患者，表現(xiàn)為患者手術(shù)后初期，每當(dāng)深呼吸和咳嗽時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛，查體可以有明顯胸膜摩擦音。(4)患者心理和安慰劑:患者的心理因素和疼痛的產(chǎn)生及強(qiáng)度有很大相關(guān)性，有的患者出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏，主訴可以有很強(qiáng)烈疼痛，但是無(wú)法明確表述性狀和部位，尤其沒(méi)有定位體征。應(yīng)用安慰劑+心理調(diào)試治療有效。(5)長(zhǎng)期應(yīng)用復(fù)方阿司匹林(APC)類藥物的患者，NSAIDs比阿片類藥物效果好，對(duì)既往應(yīng)用的藥物有依賴性，可以加服芬必得或者戴芬。

常用的鎮(zhèn)痛藥物種類:NSAIDs，以凱紛為代表，達(dá)到一定劑量無(wú)效，即使增加劑量也不增加鎮(zhèn)痛效果;弱阿片類藥物以曲馬多和可待因?yàn)榇?，?qiáng)阿片類藥物以嗎啡、芬太尼和舒芬太尼為代表。給藥方法和副反應(yīng):一類是全身給藥:靜脈注射、PCIA、肌肉注射、肛栓、透皮貼、口服等。強(qiáng)阿片類具備強(qiáng)效止痛和欣快感，PCIA具備長(zhǎng)效作用，往往合并比較嚴(yán)重的腹脹和惡心等消化道癥狀，并且出現(xiàn)術(shù)后精神障礙的概率比較大。過(guò)量有呼吸抑制等表現(xiàn)。曲馬多的應(yīng)用比較安全，而且方便，最大劑量曾經(jīng)用到60～80 mg·kg-1·d-1，超過(guò)了最大推薦劑量400 mg/d。最大的不良反應(yīng)是消化道不適，患者往往有持續(xù)的惡心、嘔吐及眩暈和情緒改變。另外一類是局部給藥方法:椎旁阻滯、肋間阻滯和PCEA等，產(chǎn)生效果和局部阻滯范圍及作用時(shí)間相關(guān)。PCEA具有效果確切、維持時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，非常適合胸科手術(shù)的鎮(zhèn)痛。目前麻醉師考慮到操作時(shí)間和操作風(fēng)險(xiǎn)，不愿做PCEA而寧可做PCIA。

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