單偉超 趙 潔 郭金銳 巨名飛 李舒承 (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟科，河北 承德 067000)

研究表明，血脂水平異常與心肌梗死等冠心病心臟事件相關(guān)性較高，已有研究證實他汀類藥物能改善心肌梗死患者預(yù)后，但研究多集中在急性冠心病心臟事件后3～6個月才應(yīng)用他汀類藥物的治療上，急性心肌梗死發(fā)病24～48 h的血脂水平可呈降低趨勢，易掩蓋真實的血脂水平〔1，2〕。本文對急性心肌梗死后患者血脂變化趨勢及早期口服阿托伐他汀的降脂效果進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2011年2月至2013年2月于我院住院治療的心肌梗死病人137例，所有病人最近3個月內(nèi)未口服降脂類藥物。診斷標(biāo)準(zhǔn):有典型的缺血性胸痛癥狀、心電圖發(fā)生動態(tài)改變、心臟標(biāo)志物(肌鈣蛋白)增高或增高后下降，超過參考值上限99百分位(1倍)診斷。隨機(jī)分為兩組，觀察組72例，男40例，女32例，平均年齡(62.4±14.4)歲;對照組65例，男40例，女32例，平均年齡(63.5±17.3)歲，兩組臨床資料差異無顯著性(P＞0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)未合并其他臟器嚴(yán)重疾病;無嚴(yán)重過敏史，近期未接受重大手術(shù)，無家族性高膽固醇血癥;(2)胸痛時間超過20 min，且硝酸酯類藥物不能緩解;(3)心電圖ST段異常抬高;(4)C反應(yīng)蛋白未見異常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)最近有降脂藥物使用史;(2)維生素E使用時間超過4 w;(3)嚴(yán)重肝、腎病變;(4)嚴(yán)重的心功能不全;(5)陳舊性心肌梗死。

1.2 方法 兩組治療原發(fā)病的藥物、飲食及生活習(xí)慣與治療前基本保持一致。治療前后均檢測三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)濃度。兩組均接受常規(guī)藥物治療，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、醛固酮拮抗劑、β利尿劑、受體阻滯劑等;血脂指標(biāo)檢測水平高于美國國家膽固醇教育計劃(NCEP-ATPⅢ，2001)冠 心病二 級 預(yù)防的 標(biāo) 準(zhǔn)〔3〕，如 TC≥4.68 mmol/L、LDL-C≥2.6 mmol/L的72例作為觀察組，給予阿托伐他汀鈣(商品名:立普妥，輝瑞制藥有限公司)，20 mg/片，每日晚餐時口服1次。每2 w隨訪，及時調(diào)整藥物劑量，并按病人生化方式進(jìn)行改良。余65例低于上述標(biāo)準(zhǔn)作為對照組，開展常規(guī)藥物治療。兩組均于治療后第4周復(fù)查血脂水平，并對入院時及治療后的血脂變化進(jìn)行分析。

1.3 方法 抽血前3 d禁食高脂肪食物及飲酒，晨起空腹抽取前臂靜脈血約5 mL，離心后靜置，置于－80℃冰箱。采用放射免疫法，以日立7071全自動生化儀檢測 TC、TG、LDL-C及HDL-C，嚴(yán)格按說明書操作測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件，計量資料使用s表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死降脂對照組血脂結(jié)果 急性心肌梗死非降脂對照組治療4 w后，患者TC、TG及LDL-C分別為(5.23±1.20)mmol/L、(1.94±0.48)mmol/L 及(3.22±0.47)mmol/L，均較入院時〔(4.42±1.08)mmol/L，(1.59±0.36)mmol/L，(2.43±0.32)〕明顯升高(均 P＜0.05)，而 HDL-C 明顯降低〔(0.84±0.21)mmol/L vs(0.70±0.18)mmol/L〕，但降低水平與入院時比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 急性心肌梗死降脂觀察組血脂指標(biāo)結(jié)果 急性心肌梗死降脂治療觀察組4 w后患者TC、TG及LDL-C分別為(4.92±1.02)mmol/L、(1.45±0.33)mmol/L 及(2.89±0.29)mmol/L，與入院時〔(5.47±1.10)mmol/L，(1.71±0.40)mmol/L，(3.18±0.41)mmol/L〕比較明顯降低(P＜0.05)，而 HDL-C 為(0.91±0.28)mmol/L，與入院時〔(0.72±0.23)mmol/L〕相比明顯升高(P＜0.05)。

2.3 心血管相關(guān)事件及預(yù)后 經(jīng)治療后，觀察組死亡、心源性休克、心律失常及心力衰竭分別發(fā)生 3例(4.2%)、2例(2.8%)、5例(6.9%)及6例(8.3%)，均明顯低于對照組的10例(15.4%)，10 例(15.4%)，16 例(24.6%)，13例(20.0%)。

3 討論

急性心肌梗死屬于一種心臟病變，其起病急，一旦發(fā)病就易導(dǎo)致巨大潛在危險〔4〕。急性心肌梗死臨床癥狀較多，較典型的是胸骨后長于20 min疼痛及心律失常、心力衰竭等，患者自理能力喪失，部分病人出現(xiàn)心電圖及心肌酶譜異?！?〕。研究表明，誘發(fā)心肌缺血因素眾多，其中冠脈血流量降低是引起冠脈異常最重要的因素。因高血脂會致形成冠狀動脈粥樣斑塊，引起內(nèi)皮功能損害及冠脈狹窄，因此血脂異常皆對心肌梗死的發(fā)生發(fā)展有重要作用〔6，7〕。其中，LDL-C異常是誘發(fā)動脈粥樣硬化的最重要因素。臨床發(fā)現(xiàn)，若對高血脂不及時對癥處理，病人心肌梗死并且會緩慢進(jìn)展，甚至誘發(fā)死亡。臨床多采用降脂療法輔助治療心肌梗死，其優(yōu)點在于不僅能更好地提高急性心肌梗死療效，也能減少其他并發(fā)癥〔8〕。

阿托伐他汀屬于他汀類藥物的一種，是高選擇性的肝細(xì)胞生物合成膽固醇限速酶即3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMGCoA)還原酶抑制劑，通過抑制HMG-CoA還原酶活性從而降低肝臟膽固醇的合成，從而降低血中膽固醇、脂蛋白濃度，并可通過提高肝細(xì)胞表面LDL-C受體數(shù)量而加速LDL-C的攝取及代謝分解，從而降低血中LDL-C濃度〔9，10〕。此外，阿托伐他汀還可阻滯LDL-C的合成和其顆粒數(shù)量。研究表明，阿托伐他汀還能減少部分純合子型家族性高膽固醇血癥的LDL-C水平，而這一類型人群對其他類型的降脂藥的治療應(yīng)答少。阿托伐他汀除具備降低血脂效果外，還有其他非調(diào)脂作用，如改善患者心功能、提高內(nèi)皮細(xì)胞功能、減輕炎癥、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊及降低氧化應(yīng)激等〔11〕。

研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死發(fā)病24～48 h后患者的TC、LDLC及TG有降低趨勢。本研究提示急性心肌梗死后1～2 d內(nèi)血脂可能已有所降低。目前，急性心肌梗死發(fā)病后早期的血脂降低機(jī)制尚未完全闡明，可能與以下因素有關(guān):發(fā)病時的應(yīng)激反應(yīng)及某些治療急性心肌梗死藥物對血脂的影響;發(fā)病早期患者食欲減退，攝入熱量較少;靜脈輸液導(dǎo)致血脂稀釋。而發(fā)病后4 w血脂指標(biāo)升高與急性期后應(yīng)激反應(yīng)消除、發(fā)病后活動量及消耗降低及自身的恢復(fù)導(dǎo)致血脂隨之恢復(fù)至真實水平等因素相關(guān)〔12〕。因此，急性心肌梗死發(fā)病早期對血脂的檢測可能掩蓋血脂真實狀況，使血脂風(fēng)險增高。急性心肌梗死患者血脂的穩(wěn)定需至發(fā)病后2個月。這就要求醫(yī)師須掌握急性心肌梗死急性期血脂特點，跟蹤血脂變化，這也有助于準(zhǔn)確評估病人血脂風(fēng)險，讓病人及時接受早期降脂治療及長期二級預(yù)防治療指導(dǎo)，降低長期潛在風(fēng)險的發(fā)生〔13〕。

盡管臨床已證實他汀類藥物治療可有效改善急性冠心病預(yù)后，但許多患者在急性冠心病心臟事件發(fā)生后3～6個月才開始接受降脂治療。本研究結(jié)果提示急性心肌梗死后早期即服用阿托伐他汀鈣治療可降低患者血脂風(fēng)險。此外，進(jìn)一步證明了對心肌梗死后血脂異?；颊唛_展早期降脂治療的重要性。有研究建議急性心肌梗死病人發(fā)病后，無論血脂高低均需要于住院期間早期服用阿托伐他汀鈣等他汀類藥物降脂治療，這可有效降低死亡率〔14〕。

綜上，急性心肌梗死病人早期服用他汀類藥物降脂治療可讓病人盡早獲益，改善其預(yù)后。

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