張尉華 孫 健 佟 倩 鄭 楊

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管中心,吉林 長春 130021)

2014年4月，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中國胸痛中心認(rèn)證工作委員會經(jīng)過申請材料評審、專家現(xiàn)場考評等環(huán)節(jié)認(rèn)證我國首批五個“胸痛中心”，這標(biāo)志著我國“胸痛中心”建設(shè)實現(xiàn)了從理論到實踐的跨越，具有里程碑式的意義。

1 急診胸痛的診療現(xiàn)狀

胸痛是急診室患者就診常見的主訴，一種不容忽視的疾病“預(yù)告”。約占急診內(nèi)科病人的5%～20%。從急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)、急性肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等疾病相關(guān)的高危胸痛到肺炎、帶狀皰疹等疾病導(dǎo)致的中、低危胸痛，急診室醫(yī)生快速識別、規(guī)范處置高危胸痛患者是降低胸痛相關(guān)疾病患者死亡率，改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

“STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊研究”顯示〔1〕，相比美國和歐洲我國急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)治療存在明顯差距。(1)急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程。除ACS外，臨床相對少見疾病如肺栓塞等易被漏診和誤診，或診斷不及時，導(dǎo)致致命性后果。急診胸痛患者的收住院比例僅為12.3%，有高達(dá)25%的患者在首次就診后發(fā)生了院外死亡或因緊急事件再次入院。(2)ACS治療過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理。很多低?；颊呤杖朐河^察并接受了冠脈造影術(shù)，而約 2/3的高危ACS患者卻并未接受PCI治療。(3)多種原因?qū)е翧CS治療延遲。僅有18.8%的患者在胸痛發(fā)作后1小時內(nèi)就醫(yī)，有高達(dá)64.9%的患者在發(fā)病后2小時甚至更晚才到達(dá)醫(yī)院，喪失了挽救心肌的黃金時間。80.9%的STEMI患者接受再灌注治療，平均開始溶栓時間(Door to needle，D2N)為83 min，平均入門到球囊擴(kuò)張(Door to balloon，D2B)時間為132 min，而達(dá)到D2N時間<30 min、D2B時間<90 min的國際標(biāo)準(zhǔn)者僅分別為7%和22%。

在診療體制方面，我國、我省急診胸痛救治工作存在橫向和縱向兩大主要問題。橫向問題存在于院內(nèi)的診療體系。胸痛相關(guān)性疾病涉及心血管內(nèi)科、急診科、呼吸科、胸外科、心外科甚至普外科、皮膚科等多個學(xué)科，還包括檢驗科、放射科、心電室、超聲科、導(dǎo)管室等輔助科室。各科室的協(xié)同配合、暢通的會診和搶救通道可以為高危胸痛患者爭取到更多的救治時間，但這需要有效的院內(nèi)協(xié)作機(jī)制?？v向的問題是院間以及院前急救系統(tǒng)(Emergency medical service，EMS)與醫(yī)院之間的銜接問題。

2 “胸痛中心”概念及外延

“胸痛中心”的概念80年代初最早出現(xiàn)在美國，以提高STEMI診斷率、降低病死率〔2，3〕。目前美國、澳大利亞及歐洲多個國家在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立有“胸痛中心”，并通過學(xué)會認(rèn)證和規(guī)范化管理〔4〕?！靶赝粗行摹敝荚诮^(qū)域性以AMI為代表性疾病的急性胸痛患者救治體系；實現(xiàn)EMS-醫(yī)院之間醫(yī)療信息無縫隙對接；通過多學(xué)科合作，依據(jù)快速準(zhǔn)確的診斷、危險評估，提高早期診斷ACS的能力，并準(zhǔn)確篩查出肺栓塞、主動脈夾層等其他高危胸痛患者，以減少誤診、漏診及過度診療，并依據(jù)指南進(jìn)行規(guī)范化的處置，改善患者臨床預(yù)后〔5〕。對于STEMI的救治，“胸痛中心”的重點是縮短D2B，首次醫(yī)療接觸(First medical contact，F(xiàn)MC)到接受PCI治療的時間(FMC2B)〔6〕。

建立三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的多級胸痛管理體系?！靶赝粗行摹蹦Ｊ讲粌H局限在醫(yī)院還必須擴(kuò)大到整個行政區(qū)域。依靠患者、家庭、社區(qū)和完整的醫(yī)療保健體系、胸痛救治網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)、EMS與醫(yī)院的無縫銜接、規(guī)范化胸痛救治流程推廣和持續(xù)改進(jìn)以及高質(zhì)量的全員培訓(xùn)。其中社區(qū)醫(yī)院和二級醫(yī)院參與胸痛中心建設(shè)的情況將決定中國胸痛中心建設(shè)的最終效果。

目前“胸痛中心”的指導(dǎo)精神進(jìn)一步外延，已不限于胸痛的急診急救環(huán)節(jié)。美國胸痛中心協(xié)會已經(jīng)將其名稱從Chest Pain Center更改為Cardiovascular Patients Care即心血管患者全程管理。由此可見現(xiàn)代“胸痛中心”的概念包括胸痛相關(guān)疾病的預(yù)防、社區(qū)教育、急診急救、康復(fù)、醫(yī)院到家庭護(hù)理(hospital to home，H2H)以及隨訪管理，為患者提供全程醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)〔7〕。我國胸痛中心的認(rèn)證借鑒了美國胸痛中心協(xié)會的經(jīng)驗，主要涉及涵蓋EMS的急性胸痛救治體系、流程，持續(xù)改進(jìn)方案和效果以及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和患者教育，包括急診綠色通道體系、EMS-醫(yī)院信息化方案等內(nèi)容的硬件是 “胸痛中心”的基礎(chǔ)，而基于可靠數(shù)據(jù)的流程持續(xù)改進(jìn)和質(zhì)量控制則是“胸痛中心”的核心宗旨，也是認(rèn)證工作的重點內(nèi)容。國家衛(wèi)計委已經(jīng)啟動《中國急性心肌梗死規(guī)范化救治項目》，鼓勵有條件的醫(yī)院建立規(guī)范運作的胸痛中心，達(dá)到“早期診斷、危險分層、正確分流、科學(xué)救治”的目的〔8〕。中國胸痛中心認(rèn)證體系是目前國際上的第三個認(rèn)證體系，是在美國胸痛中心協(xié)會和德國心臟病學(xué)會認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國的實際情況所確立的認(rèn)證體系。中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)共包括五大要素，分別是：基本條件與資質(zhì)、院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合、對急性冠脈綜合征(ACS)患者的評估和救治、持續(xù)改進(jìn)、培訓(xùn)與教育〔9〕。

3 吉林大學(xué)第一醫(yī)院“胸痛中心”的運轉(zhuǎn)模式

自2008年，我院成立了吉林省首家“心臟病急診搶救中心”。設(shè)置24 h運轉(zhuǎn)的心血管?？萍痹\，建成了急性心肌梗死的救治綠色通道。這不僅提高AMI的急診搶救水平，縮短了直接PCI患者D2B時間，而且提高了急性肺栓塞、主動脈夾層等高危胸痛相關(guān)疾病的診療水平。同年我院肺栓塞診療中心成立，不僅提高了肺栓塞的診療水平，而且降低了院內(nèi)靜脈血栓事件的發(fā)病率。

2012年，衛(wèi)生部批準(zhǔn)了我中心申請的國家臨床重點專科建設(shè)項目“吉林省城鄉(xiāng)區(qū)域性急性心肌梗死診療輻射網(wǎng)絡(luò)及急診救治體系的構(gòu)建”。我們應(yīng)用基于無線物聯(lián)網(wǎng)和云技術(shù)的醫(yī)療信息平臺，打破院際、EMS-醫(yī)院的壁壘〔10〕。目前已經(jīng)有包括社區(qū)醫(yī)院、縣市級醫(yī)院參與的不同輻射距離的AMI患者的城鄉(xiāng)一體化救治網(wǎng)絡(luò)建成并運轉(zhuǎn)。其中，尤其值得一提的是我們和長白山管委會中心醫(yī)院合作將網(wǎng)絡(luò)覆蓋到長白山區(qū)，為長白山開發(fā)提供醫(yī)療保障，具有重要的社會意義。我們率先提出縮短農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)到城市中心醫(yī)院的轉(zhuǎn)運時間(Rural hospital to central hospital，Rh2Ch)的概念，從而縮短AMI患者從首次醫(yī)療接觸(First medical contact，F(xiàn)MC)到接受PCI治療的時間(FMC2B)。

2012年，我們開展了心臟病患者的心肺運動試驗評估指導(dǎo)的心臟康復(fù)治療，并實現(xiàn)了H2H隨訪管理。作為區(qū)域性的AMI診療中心和培訓(xùn)基地，質(zhì)控工作一直是我們工作的重點。我們采取了紅外線感應(yīng)計時器和手工計時相結(jié)合的方式對AMI患者繪制時間軸，為胸痛救治流程改進(jìn)和質(zhì)量控制提供了可靠的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。我中心結(jié)合“吉林省農(nóng)村中老年人群高血壓患者現(xiàn)狀調(diào)查及干預(yù)效果評價”等國家課題開展了針對城市社區(qū)和農(nóng)村居民的心血管疾病教育為有危險因素的人群提供一級預(yù)防。在患者出院前，采取責(zé)任醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士個體化用藥指導(dǎo)與集中式授課相結(jié)合；專職醫(yī)生做心肺運動測試與康復(fù)指導(dǎo)，開具運動處方和飲食處方相結(jié)合；電話預(yù)約與專病門診隨訪工作相結(jié)合的方式為心血管病患者提供二級預(yù)防。基于近年來的工作基礎(chǔ)，此次我院成功申報中國胸痛中心獲得認(rèn)證，成為吉林省乃至東北地區(qū)首家具有獲得國家認(rèn)證“胸痛中心”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4 “胸痛中心”建設(shè)經(jīng)驗的總結(jié)

4.1加強組織建設(shè)，明確分工分責(zé) 設(shè)立“胸痛中心委員會”。由主管院領(lǐng)導(dǎo)為主任，相關(guān)職能科室，以及急診科、心血管內(nèi)外科、呼吸科、放射科、胸外科、信息科等科室的行政主任為委員組成。主要負(fù)責(zé)對中心醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行定期評議，提出持續(xù)改進(jìn)意見，制訂規(guī)劃和提出發(fā)展建議，體現(xiàn)專項管理專人負(fù)責(zé)的特點。設(shè)立會診制度，制訂院內(nèi)會診流程。

4.2優(yōu)化醫(yī)療流程，強化質(zhì)量評估 優(yōu)化臨床路徑。通過十二導(dǎo)聯(lián)傳輸系統(tǒng)將院內(nèi)外無縫連接，在病人到達(dá)醫(yī)院之前病人的信息已送到醫(yī)院專家手中，做到“患者未到，信息先行”，實現(xiàn)了快速診斷，及時治療的目的。一旦診斷明確，病人就可直接到達(dá)心內(nèi)科導(dǎo)管室或CCU進(jìn)行手術(shù)或治療。實行時間軸管理。讓每個病人的診治經(jīng)過、每一個環(huán)節(jié)都有清晰的過程監(jiān)控，并明確責(zé)任人，對通過時間軸管理使醫(yī)療質(zhì)量的管理進(jìn)入了量化分析評價的階段。完善病例討論制度。對D2B時間超過90 min的病例，每月進(jìn)行分析討論，查找問題根源，檢討診治過程，從而持續(xù)改進(jìn)診治質(zhì)量，形成良好的質(zhì)量制度。重點做好中心技術(shù)建設(shè)，信息化建設(shè)和優(yōu)化流程。真正實現(xiàn)綠色通道快速通過。分診與轉(zhuǎn)運高效、流暢、有序，減少中間環(huán)節(jié)，盡可能在最短的時間內(nèi)對病人做到妥善安置，其中還包括了急診科的空間設(shè)計、路牌標(biāo)識等清晰可循。參照最新指南，制定胸痛處置流程圖，包括ACS和非ACS(主動脈夾層、肺栓塞及其他胸痛急癥)的診斷方法、評估手段、危險分層、輔助檢查策略和時機(jī)，相應(yīng)的搶救治療措施和流程。并準(zhǔn)確篩查出低危胸痛患者，避免過度治療。

4.3院際間加強互動 中心發(fā)展下級網(wǎng)點醫(yī)院，上級醫(yī)院對下級醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高下級醫(yī)院的診治水平，提高搶救成功率。胸痛中心的建設(shè)過程是一個不斷創(chuàng)新和發(fā)展的過程，需要不斷探索，需要和院內(nèi)外診療過程不斷融合，因而其管理和協(xié)調(diào)也將是不斷成熟和完善的過程。提高胸痛病人的診治效率是胸痛中心運行的直接目標(biāo)。在整個救治環(huán)節(jié)中胸痛救治網(wǎng)點的建立，早期的啟動和快速安全轉(zhuǎn)運是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。

4.4培訓(xùn)教育 包括院內(nèi)的專業(yè)性培訓(xùn)和社區(qū)普及型培訓(xùn)以及健康教育，向患者及病人家屬提供有關(guān)心臟病的體征和癥狀以及早期診斷的培訓(xùn)。向社區(qū)發(fā)放有關(guān)心臟病體征和癥狀以及早期診斷的書面培訓(xùn)材料。向社區(qū)提供心臟健康篩查服務(wù)以及飲食教育、戒煙教育、鍛煉教育。向公眾宣傳撥打 120 急救電話的重要性，加強急救及自救意識。

我院2012年開展國家臨床重點專科建設(shè)項目“吉林省城鄉(xiāng)區(qū)域性急性心肌梗死診療輻射網(wǎng)絡(luò)及急診救治體系的構(gòu)建”。2013年，年P(guān)CI 3106例次，年急診PCI 806例次，年診治急性肺栓塞患者235例次，主動脈夾層患者138例次。通過胸痛中心網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)運胸痛患186例次，占胸痛急救人數(shù)的16%。包括ACS在內(nèi)的胸痛的診療水平得到了明顯的提升?！靶赝粗行摹?的建設(shè)為胸痛患者的區(qū)域協(xié)同救治體系提供了有效的解決方案?？偨Y(jié)“胸痛中心”的實質(zhì)精神，可以歸結(jié)為：硬件是基礎(chǔ)，改進(jìn)是核心，數(shù)據(jù)是關(guān)鍵，教育是根本。

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