李玉紅

（江蘇省昆山市周莊人民醫(yī)院，215325）

基層醫(yī)院外科手術(shù)部位感染術(shù)前預(yù)防要點

李玉紅

（江蘇省昆山市周莊人民醫(yī)院，215325）

手術(shù)部位感染不僅增加患者的痛苦，同時也增加其經(jīng)濟負擔。通過對一級手術(shù)和部分二級手術(shù)患者實施術(shù)前住院時間＜2 d，控制血糖在3.9～6.0 mmol/L，術(shù)前晚沐浴、手術(shù)前2 h內(nèi)剪毛，沖洗創(chuàng)傷性傷口，戒煙≥2周、治療呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素等措施減少外科手術(shù)部位感染，抽查我院145例手術(shù)患者無1例發(fā)生手術(shù)部位感染，措施具有可行性，能減輕患者痛苦，降低經(jīng)濟支出，提高患者滿意度。

手術(shù)部位感染；基層醫(yī)院；預(yù)防措施

手術(shù)不可避免地會損傷患者的皮膚或黏膜屏障，在傷口開放的操作過程中微生物也可能會進入傷口，同時，傷口提供了一個潮濕、溫暖、營養(yǎng)豐富且易于微生物寄生和繁殖的環(huán)境。因此，患者自身抵抗力水平、手術(shù)類型、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)人員操作等均與手術(shù)部位感染（SSI）的發(fā)生有關(guān)。SSI的發(fā)生常常與再次手術(shù)、再入院、入住ICU的風險、住院時間延長、死亡率增加等聯(lián)系在一起，與非SSI患者相比，成本上漲34%～226%，住院天數(shù)延長48%～310%[1]，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。如何有效預(yù)防和控制SSI的發(fā)生，不同國家和地區(qū)相繼頒布了各自的預(yù)防指南。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)并結(jié)合醫(yī)院實際情況，我院對2010年以來145例外科患者實施以下幾項措施，無1例發(fā)生手術(shù)部位感染。

1 術(shù)前住院時間＜2 d

根據(jù)江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范(2010版)，我院能夠?qū)嵤┑氖中g(shù)為一級和部分二級，這些手術(shù)均為患者病情相對簡單、風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。對擇期手術(shù)的患者，采取術(shù)前檢查任務(wù)完成后在家中等待手術(shù)，43例膽囊手術(shù)患者于手術(shù)前1晚入住醫(yī)院。對于手術(shù)風險較小的成熟性手術(shù)，如單純性闌尾炎、卵巢囊腫、疝氣等，術(shù)前檢查、術(shù)前準備在上午完成，下午安排手術(shù)?；鶎俞t(yī)院手術(shù)少，連臺手術(shù)例數(shù)少，不存在讓患者長久等待的現(xiàn)象。通過這種靈活機動的安排，可以減少患者院內(nèi)感染的風險，減輕住院費用負擔，提高醫(yī)療資源利用率。

2 控制血糖在3.9～6.0 mmol/L

手術(shù)刺激可使機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖癥。術(shù)前空腹血糖及餐后2 h血糖維持在接近正常水平，能降低患者手術(shù)后發(fā)生酮癥酸中毒、心律失常、傷口感染及傷口不愈合的危險性[2]。血糖控制為預(yù)防SSI的主要措施之一，美國的“拯救10萬生命運動”就將維持術(shù)中正常體溫和正常血糖作為其干預(yù)組合措施的主要措施之一。

3 正確的皮膚準備

3.1 剪毛備皮 2010—2011年，我院對15例影響手術(shù)操作患者的切口及手術(shù)區(qū)的毛發(fā)采取剃毛法；2012—2013年，共有10例患者采取剪毛的方法。2002年，美國手術(shù)室護理協(xié)會(AORN)推薦：盡可能保留術(shù)區(qū)毛發(fā)而不去除，如果必須去除，剪毛是最佳方法。備皮時間距手術(shù)時間越近越好[3]，盡可能在術(shù)前2 h內(nèi)進行。對于毛發(fā)影響手術(shù)的患者，未發(fā)現(xiàn)剃毛備皮的患者與脫毛備皮的患者之間術(shù)后切口感染率有顯著差異。雖然使用脫毛劑備皮的方法操作方便、省時省力，但極少數(shù)患者可能會出現(xiàn)灼傷感和紅疹等皮膚過敏現(xiàn)象，因此，對脫毛劑易過敏者應(yīng)禁用。綜合考慮各種臨床因素，我院采用剪毛的備皮方法。

3.2 術(shù)前晚沐浴 加強宣教，告知患者術(shù)前兩晚及術(shù)日晨消毒液沐浴或普通沐浴對預(yù)防手術(shù)部位感染的重要性，至少手術(shù)前一晚淋浴或沐浴。對臥床患者協(xié)助其擦洗全身，保持皮膚清潔，提高患者的舒適感。

3.3 沖洗創(chuàng)傷性傷口 創(chuàng)傷性傷口皮膚消毒準備前，徹底清洗并清潔手術(shù)部位及其周圍區(qū)域，去除明顯污物。用水流沖洗傷口法較傳統(tǒng)的機械擦洗法效果更佳，并減輕患者的疼痛。因為水流壓力可沖去傷口污染物，減少細菌數(shù)量，并且在沖洗時沒有任何的醫(yī)療器械如鑷子、止血鉗等接觸傷口，患者的恐懼和緊張情緒明顯減輕，而依從性和滿意度提高[5]。

4 呼吸系統(tǒng)的術(shù)前準備

尤其是呼吸功能障礙的患者，術(shù)前戒煙尤為

重要。手術(shù)后由于麻醉藥及胃管的影響，患者呼吸道分泌物增多，術(shù)后患者因傷口疼痛，無力咳痰，使分泌物不易排出，易出現(xiàn)肺部感染。吸煙患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的幾率更高。長期吸煙的患者，易出現(xiàn)刺激性咳嗽，但這種咳嗽與護士協(xié)助排痰的咳嗽截然不同，頻繁的刺激性咳嗽可使腹部肌肉震動，牽扯手術(shù)傷口，引起疼痛。劇烈的咳嗽會使傷口張力增大，影響愈合，甚至個別患者有傷口裂開的可能。

4.1 術(shù)前戒煙≥2周 吸煙的手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)戒煙≥2周，鼓勵多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和改善引流。術(shù)前戒煙4周可降低手術(shù)切口感染率和肺部發(fā)生感染危險。

4.2 治療呼吸系統(tǒng)疾病 對有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，術(shù)前應(yīng)積極治療，遵醫(yī)囑應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴張劑及異丙基腎上腺素霧化吸入等，對阻塞性肺功能不全患者有較好作用，可增加肺活量。痰液稠厚的患者，采用蒸汽吸入，口服氯化銨或碘化鉀，使痰液稀薄。經(jīng)?？饶撎嫡撸g(shù)前3～5 d應(yīng)使用抗生素，并行體位引流，促使膿性分泌物排出。哮喘經(jīng)常發(fā)作的患者，可予地塞米松0.75 mg口服，3次/d，以減輕支氣管黏膜水腫。

5 不常規(guī)使用術(shù)前機械性腸道準備

長期以來，機械性腸道準備為3 d，在此期間患者食用流食及通便藥，這種持久的準備會引起患者不同程度的乏力、依從性降低及其他潛在的危險，特別是老年患者。機械性腸道準備不能改變腸道細菌濃度，會增加泌尿道感染、電解質(zhì)改變和不適感。臨床證據(jù)表明，單獨的機械性腸道準備不能減少擇期結(jié)腸手術(shù)SSI，但是口服抗生素腸道準備與全身抗生素聯(lián)合應(yīng)用對預(yù)防結(jié)腸SSI比單獨系統(tǒng)使用抗生素效果好[5]。所以，不常規(guī)使用術(shù)前機械性腸道準備作為減少SSI的措施。

6 術(shù)前0.5～2 h內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物

我院外科對需預(yù)防性使用抗菌藥物的患者均能在術(shù)前0.5～2 h給藥，使手術(shù)切口暴露時，局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度?；鶎俞t(yī)院手術(shù)時間較短(＜2 h)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。如果手術(shù)時間＞3 h，或失血量大(＞1 500 mL)，可在術(shù)中給予第2劑。

7 手衛(wèi)生

剪短指甲，摘去所有飾物，遵循7步洗手法進行洗手，保證手和指甲下清潔，再涂擦抗菌外科手消毒液，充分干燥手后戴手套。目前幾乎所有的研究都不主張用刷子刷手。外科手消毒是最古老的預(yù)防SSI策略，在世界衛(wèi)生組織的最新《醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生指南》中，專家們綜述了外科手準備的證據(jù)，能夠消除暫居菌，減少常駐菌，以防止在手術(shù)過程中微生物通過未覺察的小孔進入開放傷口。

8 健康教育

每個患者術(shù)前都會出現(xiàn)情感反應(yīng)和生理變化，兒童尤為明顯。常見的心理反應(yīng)有焦慮、恐懼、睡眠障礙等。為緩解患者的生理-心理反應(yīng)，根據(jù)各種手術(shù)的特點，制定不同的教育計劃。術(shù)前1 d手術(shù)室護士到病房進行健康教育：自我介紹、手術(shù)室環(huán)境、布局和參與人員，手術(shù)目的及相關(guān)知識，麻醉方式與手術(shù)的關(guān)系，術(shù)前充足睡眠的意義，術(shù)前禁食的時間及更衣、皮膚準備、術(shù)前沐浴的重要性。幫助患者調(diào)整心態(tài)，使之處于接受手術(shù)的最佳心態(tài)。

9 小結(jié)

自2010年以來，我院對一級手術(shù)和部分二級手術(shù)患者實施術(shù)前住院時間＜2 d，控制血糖在3.9～6.0 mmol/L，術(shù)前晚沐浴、手術(shù)前2 h內(nèi)剪毛，沖洗創(chuàng)傷性傷口，戒煙≥2周、治療呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素等措施減少外科手術(shù)部位感染。措施對于基層醫(yī)院來說具有可操作性，不增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，只要通過培訓(xùn)，改變觀念，增強服務(wù)意識就能做好；同時可減輕患者的痛苦，降低患者的經(jīng)濟支出，提高患者的滿意度，為減少手術(shù)部位感染打下堅實的基礎(chǔ)。

[1] Broex ECJ, van Asselt ADI, Bruggeman CA, et al. Surgical site infections: how high are the costs?[J]. J Hosp Infect, 2009, 72(3): 193-201.

[2] 陳遠武，李康養(yǎng)，馬楚平，等．糖尿病骨折患者術(shù)前血糖控制程度的探討[J]．同濟大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2002，23(5)：416-417．

[3] Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999[J]. American Journal of Infection Control, 1999, 27(2): 97-134.

[4] 姚鴻，陳立紅．傷口濕性愈合理論的臨床應(yīng)用進展[J]．中華護理雜志，2008，43(11)：1050-1052．

[5] Scabini S, Rimini E, Romairone E, et al. Colon and rectal surgery for cancer without mechanical bowel preparation: one-center randomized prospective trial[J]. World J Surg Oncol, 2010, 8: 35.

1672-7185（2014）07-0047-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.07.030

2013-12-24）

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