■ 劉其芹王 標(biāo)胡進(jìn)秋王衛(wèi)兵

實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi) 完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的探討

■ 劉其芹①王 標(biāo)①胡進(jìn)秋①王衛(wèi)兵①

【摘 要】取消藥品加成、探索公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，是公立醫(yī)院改革的重要一環(huán)。北京試點(diǎn)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)作為破題公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的新舉措受到廣泛關(guān)注。本文在對(duì)公立醫(yī)院特殊處境和現(xiàn)行補(bǔ)償機(jī)制扭曲進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，從藥事服務(wù)費(fèi)的局限性、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的優(yōu)越性與可行性等進(jìn)行了全面分析，為進(jìn)一步完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制提出了堅(jiān)持醫(yī)藥分開、完善配套政策和落實(shí)成本核算等建議。

Author’s address：No.101 Hospital of PLA , No.101, Xingyuan North Road, Wuxi, 214044, Jiangsu Province, PRC

取消藥品加成、探索公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，是公立醫(yī)院改革的重要一環(huán)。2012年7月1日起，北京友誼醫(yī)院正式實(shí)施醫(yī)藥分開試點(diǎn)，取消藥品加成政策，并按醫(yī)生職稱分級(jí)設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，取消原掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，普通號(hào)、副主任醫(yī)師號(hào)、主任醫(yī)師號(hào)、知名專家號(hào)分別按不同標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，北京市醫(yī)?；颊呖上硎芏~的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)作為破題公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的新舉措受到廣泛關(guān)注。本文在對(duì)當(dāng)前補(bǔ)償機(jī)制中存在的問題進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，從藥事服務(wù)費(fèi)的局限、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的優(yōu)越與可行性進(jìn)行了全面分析，為進(jìn)一步完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制提出了相關(guān)建議。

1　對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償?shù)谋匾院蛷?fù)雜性

1.1公立醫(yī)院處境特殊

中國(guó)的公立醫(yī)院處于中國(guó)特色的醫(yī)療制度格局中，具有“市場(chǎng)化”和“商業(yè)化”兩個(gè)特征。一方面公立醫(yī)院的主要收入來源于有償服務(wù)收費(fèi)，各項(xiàng)成本均必須依照市場(chǎng)價(jià)格來支出；另一方面在患者的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上，必須依照政府行政定價(jià)來執(zhí)行，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的方方面面都要受到行政協(xié)調(diào)機(jī)制的左右。因此，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不在行政化與市場(chǎng)化這兩種制度體系的夾擊下生存[1]。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)，但是，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性并不等同于公立醫(yī)院的公益性[2]。如果沒有對(duì)公立醫(yī)院合理的補(bǔ)償機(jī)制，不但公立醫(yī)院不能實(shí)現(xiàn)公益性，連公立醫(yī)院自身的生存發(fā)展都將出現(xiàn)問題。

1.2現(xiàn)行補(bǔ)償機(jī)制扭曲

2010年我國(guó)政府針對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制扭曲，不能適應(yīng)公立醫(yī)院改革發(fā)展需要的現(xiàn)狀，在《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中將公立醫(yī)院補(bǔ)償逐步由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助3個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助2個(gè)渠道，改革既往的以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，并將此目標(biāo)寫入指導(dǎo)意見。

根據(jù)2009年衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所成本測(cè)算中心提供的數(shù)據(jù)來看，目前各地實(shí)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格普遍低于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本，部分項(xiàng)目?jī)H占成本的1/3～1/4，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不足以彌補(bǔ)公立醫(yī)院的成本消耗。

有數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)公立醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)收入中政府直接投入(即各種補(bǔ)貼和補(bǔ)助)的比重大約在8%。中國(guó)政府的直接衛(wèi)生投入占GDP比值到2009年才達(dá)到近6%的水平，在世界范圍來看也處于較低水平。而根據(jù)2001年-2009年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中給出的數(shù)據(jù)，目前中國(guó)公立醫(yī)院藥品收入超過40%，幾乎與醫(yī)療服務(wù)收入相等，是最主要的收入來源之一，這在全世界范圍內(nèi)都處于高位。在改革開放之前，藥品加成政策對(duì)彌補(bǔ)財(cái)政投入不足起了重要作用，但是隨著公立醫(yī)院不斷引入市場(chǎng)因素，其弊端逐漸顯現(xiàn)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制扭曲了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的激勵(lì)機(jī)制，誘發(fā)了醫(yī)療活動(dòng)中的腐敗行為，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是導(dǎo)致“看病貴”的重要原因。

2　實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)制度的優(yōu)越性和可行性

2.1藥事服務(wù)費(fèi)的局限性

雖然藥事服務(wù)費(fèi)已經(jīng)寫入了2009年的新醫(yī)改方案，但本文認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)有其局限性，不能適應(yīng)中國(guó)公立醫(yī)院改革的實(shí)際情況。

首先，藥事服務(wù)費(fèi)的概念存在爭(zhēng)論。國(guó)外與藥品使用有關(guān)的費(fèi)用包括處方費(fèi)、調(diào)劑費(fèi)、藥學(xué)服務(wù)費(fèi)等，對(duì)于在診療過程中醫(yī)師、藥師各自的服務(wù)，付費(fèi)區(qū)分明確。另外，也有國(guó)家另收取固定值的處方費(fèi)，用以反映醫(yī)師開具藥品處方的服務(wù)價(jià)值，但與處方中藥品的費(fèi)用、類別無關(guān)[3]。國(guó)內(nèi)對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)概念的解釋有觀點(diǎn)主要傾向于補(bǔ)償藥房基本運(yùn)營(yíng)，也有觀點(diǎn)主要傾向于補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員開具處方的服務(wù)價(jià)值[4]。因?yàn)樗幨路?wù)費(fèi)根本概念存在爭(zhēng)論，因此藥事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)制定同樣存在不少爭(zhēng)議。

其次，設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)不能從根本上解決以藥補(bǔ)醫(yī)的問題。因?yàn)樘幏綑?quán)在醫(yī)生手中，大處方及多開藥等情況同樣得不到解決，醫(yī)生可以通過分解處方等手段獲得比藥品加成更大的利益?？梢姡鲈O(shè)藥事服務(wù)費(fèi)沒有從根本上切斷醫(yī)生與藥商之間的利益聯(lián)系。

第三，藥事服務(wù)費(fèi)的支付主體存在爭(zhēng)議。如果藥事服務(wù)費(fèi)將由醫(yī)保來支付(或許不會(huì)全額支付，但至少會(huì)支付較高比例)，實(shí)際上就是變相的加大政府對(duì)衛(wèi)生投入，但這種支付是否符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定需要進(jìn)一步研究。如果患者支付(或許不會(huì)全額支付，但至少是一部分)，這將是藥價(jià)加成的變相回歸。

2.2醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的優(yōu)越性

用醫(yī)事服務(wù)費(fèi)取代藥事服務(wù)費(fèi)取消藥品加成，雖僅有一字之差，但體現(xiàn)的是改革思路和理念的差別。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是指醫(yī)務(wù)人員為患者提供醫(yī)療服務(wù)收取的費(fèi)用。對(duì)患者來講，接受優(yōu)質(zhì)服務(wù)收費(fèi)比靠藥品加成多掏藥錢要好得多；對(duì)醫(yī)生來講，靠自己的知識(shí)和技術(shù)為患者服務(wù)獲得有尊嚴(yán)的價(jià)值回報(bào)，顯得體面得多。只有尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，尊重知識(shí)和技術(shù)的價(jià)值，把醫(yī)生的工作積極性引導(dǎo)到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上來，才能讓群眾真正得到實(shí)惠[5]。另外，客觀上看，患者在大多數(shù)醫(yī)院里接受的服務(wù)，包括藥品用藥指導(dǎo)等服務(wù)也多是醫(yī)生開展的，大多數(shù)醫(yī)院的藥師在指導(dǎo)患者臨床用藥方面發(fā)揮的作用極為有限，因此醫(yī)事服務(wù)費(fèi)比藥事服務(wù)費(fèi)更加名正言順。這和國(guó)外醫(yī)藥分業(yè)的情況大相徑庭。

2.3實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的可行性

首先，實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)符合公立醫(yī)院實(shí)際情況。公立醫(yī)院，特別是三級(jí)醫(yī)院專家號(hào)往往“一號(hào)難求”，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)依據(jù)醫(yī)生級(jí)別的不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也從低到高，客觀上拉大了專家與普通醫(yī)生的差別。通過“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”收費(fèi)不同，先替相對(duì)稀缺的專家把了一道關(guān)，一定程度上避免“大醫(yī)生看小病”?；颊呔歪t(yī)習(xí)慣因此發(fā)生明顯轉(zhuǎn)變，更多的人選擇了相對(duì)便宜的普通號(hào)，級(jí)別更高的專家號(hào)不再“一號(hào)難求”。

其次，實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)醫(yī)院利益并未受到損失。由于改革前藥品加成等3項(xiàng)收入已平移至醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，只要醫(yī)院門診量與過去持平，收取的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)與過去的3項(xiàng)收入會(huì)基本相當(dāng)，門診量如增加，醫(yī)院收入還會(huì)更高。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)代替藥費(fèi)成為醫(yī)院主要收入，能充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)按醫(yī)師職級(jí)確定，能合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、能力和勞力價(jià)值，鼓勵(lì)醫(yī)生通過提高水平增收。

第三，有醫(yī)保定額報(bào)銷，沒有增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實(shí)行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，普通號(hào)、副主任醫(yī)師號(hào)、主任醫(yī)師號(hào)、知名專家號(hào)分別收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)42元、60元、80元、100元。其中，醫(yī)保定額報(bào)銷40元/人次。也就是說，醫(yī)?；颊邟炱胀ㄌ?hào)自己只需花2元，而掛知名專家號(hào)要花60元。除非醫(yī)?；颊邎?jiān)持掛專家號(hào)，否則醫(yī)?；颊咦载?fù)金額沒有明顯增加，而與此同時(shí)，由于實(shí)行藥品零加成，患者實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)支出將明顯減少。

3　進(jìn)一步完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的幾點(diǎn)建議

3.1醫(yī)藥分開要堅(jiān)持

公立醫(yī)院改革必須堅(jiān)持醫(yī)藥分開這條主線，從根本上切斷醫(yī)生和藥品銷售的利益關(guān)系，消除藥品回扣存在的利潤(rùn)空間，削弱醫(yī)生處方指定藥品商品名的權(quán)力。為此，一方面通過支付方式改革讓藥品收入內(nèi)化為醫(yī)院成本，另一方面加大政府投入力度來保證患者個(gè)人負(fù)擔(dān)不加重，醫(yī)院、醫(yī)生收入不減少。只有這樣才能真正激勵(lì)醫(yī)生回歸“治病救人”的職業(yè)本位，控制創(chuàng)收中的不合理因素，減少患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.2配套政策要跟上

設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的初衷，就是變“以藥補(bǔ)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”，通過醫(yī)療服務(wù)的能力、技術(shù)、水平、態(tài)度，決定醫(yī)院收益和個(gè)人收入。然而，即使有了體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員自身價(jià)值的方式，也并不意味著過度醫(yī)療逐利行為就會(huì)自動(dòng)退出。由于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是按次數(shù)收費(fèi)，難免會(huì)有個(gè)別醫(yī)生把一次就能看好的病分成幾次來看，或是為多看幾個(gè)病號(hào)而忽視診療質(zhì)量。因此，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)在為“以技養(yǎng)醫(yī)”的同時(shí)，不能忽視配套政策的制定，比如單病種限價(jià)、患者滿意度測(cè)評(píng)，以及配套的醫(yī)保支付和監(jiān)管制度等，通過加大問責(zé)力度來監(jiān)督規(guī)范醫(yī)生行為。

3.3成本核算要落實(shí)

完善補(bǔ)償機(jī)制需要解決的另一個(gè)重要問題就是要搞清楚公立醫(yī)院的醫(yī)療成本到底是多少，新醫(yī)改方案非常明確地要開始依據(jù)成本定價(jià)進(jìn)行探索，這就需要落實(shí)成本核算。公立醫(yī)院必須按照全成本核算要求，規(guī)范管理和加強(qiáng)成本控制，通過運(yùn)用統(tǒng)一的成本控制理論與核算方法，取得各醫(yī)院的全成本核算數(shù)據(jù)，為醫(yī)院間成本比較和政府合理定價(jià)提供可行性。各醫(yī)院也可通過本單位的成本與社會(huì)平均成本對(duì)比，來衡量自身的經(jīng)營(yíng)狀況。當(dāng)單位成本低于社會(huì)平均成本時(shí)，醫(yī)院才能取得收益，成本越低，收益越高，反之就要承擔(dān)虧損。這種成本的對(duì)比與競(jìng)爭(zhēng)，使社會(huì)平均成本得以逐步降低，從而節(jié)約社會(huì)衛(wèi)生資源，為更多的人提供基本醫(yī)療服務(wù)，真正做到既提高效率又兼顧公平。因此，成本核算與控制不僅是為了抑制不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用，讓更多的患者看得起病而必須實(shí)施的干預(yù)措施，也有利于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)收支平衡。

參考文獻(xiàn)

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[5] 王昕,徐程.新醫(yī)改中的公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”后的補(bǔ)償機(jī)制分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2011(12):889-890.

①解放軍第101醫(yī)院，214044 江蘇無錫興源北路101號(hào)

通信作者

王 標(biāo)：解放軍第101醫(yī)院院長(zhǎng)，主任藥師。

E-mail：lqqjswx@sina.com

[收稿日期2013-09-10](責(zé)任編輯 郝秀蘭)

【關(guān)鍵詞】醫(yī)事服務(wù)費(fèi) 公立醫(yī)院 補(bǔ)償機(jī)制

Discussion on charging medical service fee to improve public hospital compensation mechanism

LIU Qiqin, WANG Biao, HU Jinqiu, WANG Weibing // Chinese Hospitals. -2014,18(1):33-34

【Key words】medical service fee, public hospital, compensation mechanism

【Abstract】Drug zero mark up and compensation mechanism reform plays important role on public hospital reform. Charging medical service fee as a breakpoint for compensation mechanism in Beijing has attracted extensive attention. Based on the analysis of environment of public hospital reform and the existing screwy compensation mechanism, the limitation of the pharmaceutical service fee, the advantages and feasibility of the medical service fee is discussed. The suggestions on the further improvement of the public hospital compensation mechanism have been proposed, such as separation the clinic from pharmacy, strengthening the support and carrying out the cost accounting.