■ 劉順智

西安市醫(yī)療服務(wù)縣鎮(zhèn)一體化模式的實踐探索

■ 劉順智①

【摘 要】為了能夠有效解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)資源下不去、基層人才留不住、群眾看病不方便等問題，西安市在對基層衛(wèi)生人才進行全面分析和調(diào)研后，提出了以“三個統(tǒng)一、三個不變”為核心內(nèi)容的醫(yī)療服務(wù)縣鎮(zhèn)一體化工作模式。該模式在保持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職能不變的前提下，把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體納入?yún)^(qū)縣級公立醫(yī)院管理，實行編制人事、運營管理、醫(yī)療服務(wù)三個一體化管理，希望進一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生單位服務(wù)能力。通過兩年多的運行，試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診診療人數(shù)、住院人數(shù)、雙向轉(zhuǎn)診人數(shù)、業(yè)務(wù)收入等有了明顯提升，極大地方便了農(nóng)村群眾看病就醫(yī)，降低了群眾經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有效緩解了農(nóng)村群眾的看病難、看病貴問題。

Author’s address：Xi’an Municipal Health Bureau, No.109, Fengcheng Ba Road, Weiyang District, Xi’an, 710007, Shanxi Province, PRC

1　改革背景

近年來，西安市委、市政府認(rèn)真貫徹落實醫(yī)改各項政策，按照“?；?、強基層、建機制”的原則，不斷加大對農(nóng)村衛(wèi)生的投入力度，完成了99所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國債建設(shè)項目和2908個村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，為125所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2908個村衛(wèi)生室配置基本診療設(shè)備，全市農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的硬件條件有了較大改善。但是，我們在軟件建設(shè)方面，尤其是在人才隊伍建設(shè)方面仍存在許多薄弱環(huán)節(jié)：一是農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員總量不足。全市農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員每千人口0.8人，低于《西安市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見》每千人口編制人員1～1.2人的標(biāo)準(zhǔn)。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷較低，專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理。衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)學(xué)歷以中專學(xué)歷為主（占59.2%），專業(yè)技術(shù)職稱以初級職稱為主（占70.4%），專業(yè)結(jié)構(gòu)上以內(nèi)科醫(yī)師為主（占衛(wèi)技人員總數(shù)36%），外科（占8.4%）、婦產(chǎn)科（占8.8%）、兒科（占3.2%）及公共衛(wèi)生醫(yī)師（占7.4%）缺乏。三是衛(wèi)生人才引進困難。農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、社會文化建設(shè)相對滯后于城市，即使通過“人才振興”、“三支一扶”等人才計劃招聘引進的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生，也由于工作生活條件艱苦，工資待遇低而逐漸流失。以上問題的存在，嚴(yán)重影響了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平的提高，制約著農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展和農(nóng)民生活的改善。

伴隨著全省縣級公立醫(yī)院綜合改革的逐步深入，提出了要在“十二五”末達到“90%的病人在縣域內(nèi)就診”的目標(biāo)，這就迫使市區(qū)政府和衛(wèi)生部門重新思考尋找一條新的路子，來破解農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的諸多難題，以不斷滿足廣大農(nóng)民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

西安市衛(wèi)生局通過對農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)體系進行充分調(diào)研和討論后，結(jié)合“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”和“促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”兩項重點改革任務(wù)的推進，提出了“醫(yī)療服務(wù)縣鎮(zhèn)一體化”的改革思路。我們認(rèn)為，只有打破過去市區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的松散型模式，建立區(qū)縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員、運行和服務(wù)一體化管理的緊密型合作模式，通過引導(dǎo)區(qū)縣級醫(yī)療資源快速下沉，才能從短期內(nèi)解決基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力不強、服務(wù)水平不高等一系列問題，進而吸引更多的醫(yī)務(wù)人員和大中專醫(yī)學(xué)畢業(yè)生扎根基層、服務(wù)基層，緩解基層醫(yī)療機構(gòu)的人才短缺和結(jié)構(gòu)性矛盾，保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康持續(xù)發(fā)展。

2　改革步驟

第一階段：先行試點。2010年8月，率先在閻良區(qū)的2所區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)和3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展醫(yī)療服務(wù)縣鎮(zhèn)一體化改革試點。

第二階段：逐步擴大。在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，于2012年擴大到全市7個主要涉農(nóng)區(qū)縣的19所區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)和25所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

第三階段：發(fā)展提升。從2013年起，每個縣級醫(yī)療機構(gòu)與2～3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行一體化改革，并用3年時間，使實行一體化改革的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)基本達到二級醫(yī)院水平，實現(xiàn)50%的病人在衛(wèi)生院首診，90%病人在縣域內(nèi)就診的目標(biāo)。

3　改革內(nèi)容

3.1堅持三個不變，鞏固農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系

3.1.1機構(gòu)設(shè)置和行政建制不變：區(qū)縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院保留各自原有機構(gòu)設(shè)置和行政建制，機構(gòu)級次不變。

3.1.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位不變：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面提供預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計劃生育指導(dǎo)“六位一體”的綜合衛(wèi)生服務(wù)，區(qū)縣級醫(yī)院負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)。

3.1.3財政投入供給機制不變：縣鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)財政投入政策和渠道不變，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)實行全額預(yù)算管理。

3.2實行三個一體化，破解三個難題

3.2.1實行編制人員一體化，有效解決基層人員短缺問題。一是編制合并共用。在保持編制總數(shù)不變的前提下，取消縣鎮(zhèn)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)原有人員編制身份限制，實行人才統(tǒng)一招錄、合理配置、統(tǒng)籌使用。二是人員雙向流動。將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員整體納入?yún)^(qū)（縣）級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一使用，工資實行全額預(yù)算管理；區(qū)縣級醫(yī)院長定期選派優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，將管理理念注入基層，通過手術(shù)示教、臨床帶教、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并定期組織基層醫(yī)務(wù)人員到區(qū)縣級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，全面提高基層衛(wèi)生院人員業(yè)務(wù)能力。三是機構(gòu)垂直管理。由區(qū)縣級醫(yī)院院長兼任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，專職副院長在區(qū)縣級醫(yī)院和基層單位全體職工中競聘上崗，實行任期目標(biāo)責(zé)任制；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立公共衛(wèi)生服務(wù)科，落實7～9名公共衛(wèi)生工作人員；將區(qū)縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對口科室進行整合，并增設(shè)特色科室，由區(qū)縣級醫(yī)院垂直管理。

3.2.2實行管理運營一體化，有效解決優(yōu)質(zhì)資源配置問題。一是硬件統(tǒng)籌。區(qū)縣級醫(yī)院通過配備、調(diào)配、共享等方式，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常用醫(yī)療設(shè)備不足的問題，改善基層診療條件。二是財務(wù)統(tǒng)管。將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)資產(chǎn)統(tǒng)一納入?yún)^(qū)縣級醫(yī)院管理，按照“規(guī)范管理、自主經(jīng)營”原則實行獨立核算；區(qū)縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行后勤管理、醫(yī)療用品、消毒供應(yīng)、設(shè)備維修、藥品供應(yīng)“五統(tǒng)一”。三是考核一體。建立以公益性質(zhì)為導(dǎo)向、以服務(wù)質(zhì)量和社會滿意度為核心、以崗位職責(zé)和績效為基礎(chǔ)的考核、獎懲機制，實行區(qū)縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一體化績效考核，將醫(yī)務(wù)人員先進評選、職稱晉升等與到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)時間掛鉤，并對到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的醫(yī)務(wù)人員加大績效補助。

3.2.3實行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化，有效緩解群眾“看病難、看病貴”問題。一是推行雙向就診，提升基層診療水平。選派區(qū)縣級醫(yī)院內(nèi)、外、婦、兒等主要科室骨干到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，發(fā)展適宜的技術(shù)與特色科室，將其業(yè)務(wù)由原來的簡單服務(wù)轉(zhuǎn)為集預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復(fù)、計生技術(shù)指導(dǎo)、衛(wèi)生監(jiān)督的綜合服務(wù)模式，逐步實現(xiàn)“小病不出村，常見病不出鎮(zhèn)，康復(fù)保健在基層”的目標(biāo)。二是推行衛(wèi)生信息化，實行診療信息共享。建成區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)互通的區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺，全面推行電子病歷和遠(yuǎn)程會診，實現(xiàn)了健康檔案信息靈活化、檢查治療結(jié)果共享化、醫(yī)療質(zhì)量管理動態(tài)化、網(wǎng)絡(luò)管理一體化、就診報銷便捷化，避免了盲目診療和重復(fù)檢查，提高了基層衛(wèi)生院服務(wù)效率和診療質(zhì)量。三是推行“先住院后結(jié)算”，降低農(nóng)村群眾診療負(fù)擔(dān)。在堅持區(qū)縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政補助機制不變、收費標(biāo)準(zhǔn)不變的前提下，在閻良、高陵等區(qū)縣積極探索實施了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“先住院后結(jié)算”服務(wù)模式（參合患者住院時不交任何費用，出院辦理新農(nóng)合補助手續(xù)時，再補齊自己應(yīng)付部分），有效減輕了患者住院交款壓力，方便了群眾就醫(yī)。

4　改革成效

4.1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力得到明顯提升

通過衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化改革試點，充分發(fā)揮了縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在技術(shù)、管理上的優(yōu)勢，以“輸血”促“造血”，充分借助縣級醫(yī)院技術(shù)力量和醫(yī)療設(shè)備，采取手把手傳授技術(shù)、面對面?zhèn)魇诮?jīng)驗的方式，培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員，培育技術(shù)項目，激活了基層中心衛(wèi)生院的現(xiàn)有資源，在不斷完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的同時，有效提高了農(nóng)村衛(wèi)生資源利用率和綜合服務(wù)能力。2012年，19所區(qū)縣級醫(yī)院共選派249名業(yè)務(wù)骨干到試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展工作，下派人員中管理人員27人，醫(yī)師168人，護士26人，技師28人，中高級職稱占到28.5%。25家縣鎮(zhèn)一體化試點衛(wèi)生院共派出進修93人次，開展學(xué)術(shù)講座223次，業(yè)務(wù)培訓(xùn)5048人次，教學(xué)查房311次，手術(shù)示教41次，會診及疑難病例討論141次，開展手術(shù)1124例，建立特色科室25個，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)35項。

4.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生服務(wù)能力得到有力提高

區(qū)縣政府投入資金完成一體化衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備配置，衛(wèi)生院科室設(shè)置布局合理，公共衛(wèi)生科統(tǒng)一達到規(guī)范化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，群眾的就醫(yī)環(huán)境大大改觀。區(qū)縣級公共衛(wèi)生機構(gòu)定期下基層開展老年人體檢、慢病患者義診、健康知識講座活動。區(qū)縣級婦幼保健院為中心衛(wèi)生院建立了兒童保健門診和嬰兒游泳館。區(qū)縣及中醫(yī)院為試點衛(wèi)生院配置了中藥煎藥機、牽引床、推拿按摩床等中醫(yī)設(shè)備，推廣針灸、艾灸、推拿、牽引、熏蒸、火罐等10項中醫(yī)藥適宜技術(shù)。

4.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)實現(xiàn)“三升三降一滿意”

一是試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診、住院人次和業(yè)務(wù)收入顯著增長。據(jù)統(tǒng)計，2012年25家縣鎮(zhèn)一體化試點衛(wèi)生院門急診診療人數(shù)40.87萬人次，同比增加35.64%；住院患者數(shù)13778人次，同比增加41.1%；床位使用率為109.8%，增長236.2%；由衛(wèi)生院轉(zhuǎn)縣級醫(yī)院治療病人數(shù)800人次，同比增加20.2%；由縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)回康復(fù)治療病人數(shù)306人次，同比增加120.3%；業(yè)務(wù)收入2977萬元,同比增加75.6%。二是住院次均費用、個人自付費用和藥品費用明顯下降，患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院享受二級醫(yī)院的服務(wù)，執(zhí)行的是一級醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)，享受了起付線低、報銷比例高出10%、“住院零預(yù)交，出院結(jié)算”的合療政策。每位患者在試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診個人支付費用每天平均不到20元，門診、住院次均費用同比下降幅度分別為16%和18%，比非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均費用下降幅度高10%和13%，單純性闌尾炎、膽囊炎在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)住院費用比區(qū)縣級醫(yī)院分別下降62.5%、 56.5%；常見的高血壓、腦梗塞、支氣管肺炎等單病種費用也比縣級醫(yī)院分別下降77%、80%和53%。3665名合療患者享受“先住院后結(jié)算”服務(wù)模式，在不交住院押金的情況下，辦理了入院手續(xù)，共計免交住院押金366萬余元。不僅減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也免去了城鄉(xiāng)之間的奔波，使黨和政府的惠民政策落到了實處，也使廣大患者真真切切的感受到了高效、優(yōu)質(zhì)、快捷、滿意的醫(yī)療服務(wù)，廣大農(nóng)村群眾稱贊“這才真正是醫(yī)改給老百姓帶來的實惠”。

全國政協(xié)副主席韓啟德，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任孫志剛、王國強，陜西省副省長鄭小明等國家和省市領(lǐng)導(dǎo)多次到試點衛(wèi)生院調(diào)研并給予充分肯定，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任馬曉偉稱贊：“閻良模式是目前完全做到縣鄉(xiāng)一體化的模式，是在不大幅增加投入情況下的體制機制性創(chuàng)新”，要求相關(guān)司局及時總結(jié)經(jīng)驗，并加以指導(dǎo)。

5　問題及思路

通過3年多的試點，我市醫(yī)療服務(wù)縣鎮(zhèn)一體化改革雖然取得了一些成效，但是仍然存在一些問題或不足：一是對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在執(zhí)行新農(nóng)合政策配套、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和擴展、基本藥物目錄擴大等方面與現(xiàn)有的衛(wèi)生政策有沖突之處；二是由于縣級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模擴大，服務(wù)量增加，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足，加之部分區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量眾多，單純依靠縣區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)全面實施一體化管理難度還很大；三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員缺編與空編現(xiàn)象并存，短時期內(nèi)還不能得到有效改善。

下一步，我們將根據(jù)全市實際情況，在繼續(xù)擴大醫(yī)療服務(wù)縣鎮(zhèn)一體化改革的試點范圍，使更多農(nóng)村群眾享受到一體化改革成果的基礎(chǔ)上，在閻良區(qū)積極探索構(gòu)建新型醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體，將市中心醫(yī)院與閻良區(qū)區(qū)級醫(yī)院組建為醫(yī)療集團，開展醫(yī)療聯(lián)合體試點工作，全面提高區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)的綜合醫(yī)療服務(wù)能力和水平。同時，按照陜西省的安排部署，在全市縣及縣以下醫(yī)療機構(gòu)定向招聘醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，利用5年時間為全市縣及縣以下衛(wèi)生機構(gòu)招聘一定數(shù)量的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，徹底解決基層醫(yī)務(wù)人員不足的問題，為全市乃至全省全面提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力和群眾健康水平，加快實現(xiàn)“預(yù)防在基層、小病不出鎮(zhèn)、大病不出縣”的改革目標(biāo)探索更多經(jīng)驗。

中國醫(yī)院協(xié)會召開

“和諧醫(yī)患與戰(zhàn)略傳播精品研討班”

2013年12月7日，中國醫(yī)院協(xié)會組織的“和諧醫(yī)患與戰(zhàn)略傳播精品研討班”在北京順利召開,50余位醫(yī)院高層管理人員參加了研討學(xué)習(xí)。中國傳媒大學(xué)董關(guān)鵬院長、公安部原新聞發(fā)言人、公安部宣傳局局長武和平教授分別就“如何面對媒體與公眾：全媒體時代的突發(fā)事件處置與輿論引導(dǎo)”、“互聯(lián)網(wǎng)時代突發(fā)公共事件的輿論引導(dǎo)”等題目做了精彩授課。研討班參考近期醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)突發(fā)事件案例，設(shè)計模擬情境，邀請中國傳媒大學(xué)媒介與公共事務(wù)研究院研究員、培訓(xùn)學(xué)院政府企業(yè)部訓(xùn)練師李穎記者，協(xié)助學(xué)員進行演播室采訪、電話連線、記者暗訪、新聞發(fā)布會等形式演練，提高學(xué)員的應(yīng)對突發(fā)事件的技能。

①西安市衛(wèi)生局，710007 西安市未央?yún)^(qū)鳳城八路109號市政府1號樓5層

通信作者

劉順智：西安市衛(wèi)生局黨委書記、局長，博士、教授、碩士生導(dǎo)師。

E-mail：wsjbgs566@163.com

[收稿日期2013-11-20](責(zé)任編輯 郝秀蘭)

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療服務(wù) 縣鎮(zhèn)一體化 人才隊伍

Practice on county and township health service integrated delivery mode in xi’an

LIU Shunzhi// Chinese Hospitals. -2014,18(1):1-3

【Key words】health service, county and township integrated delivery, team

【Abstract】To effectively deal with the problems of poor of good health resources, health staff turnover and inaccessible of medical service in townships and villages, based on general analysis and investigation on health staff in township and village level in Xi’an, new health service delivery mode focuses on three unifications and three invariants is presented. Based on the preconditions of keeping township health center’s functions, the personnel management, operation management and medical delivery management are integrated to county hospital to improve township health center’s capacity. After 2 years, the numbers of outpatients and hospitalizations, dual referrals and incomes have been continuously promoted and health economic burden has been decreased, which has effectively smoothed the contradictions of health service inaccessible and unaffordable in rural area.