葛芬芬 鐵煒煒

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院婦科（315040）

子宮內(nèi)膜息肉（EP）是臨床常見的子宮內(nèi)膜病變，主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多、月經(jīng)淋漓不盡或陰道不規(guī)則流血，部分患者無臨床癥狀只在超聲檢查時被發(fā)現(xiàn)。EP藥物治療往往無效，由于宮腔鏡可在直視下檢查宮腔內(nèi)病變，同時可對EP進行治療，故被認為是目前診斷和治療子宮內(nèi)膜病變的首選方法。單純宮腔鏡治療EP的效果已經(jīng)十分肯定，但仍然有一定的復發(fā)率。筆者隨訪觀察2010年3月～2012年12月行宮腔鏡下EP切除術(shù)及術(shù)后服用短效避孕藥（炔雌醇環(huán)丙孕酮片）或放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG－IUS）的126例患者，探討EP切除術(shù)后口服短效避孕藥或放置LNG－IUS預防EP復發(fā)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 對象

2010年3月～2012年12月在本院行宮腔鏡下EP切除術(shù)的患者共126例?；颊吣挲g23～45歲，均為絕經(jīng)前婦女。術(shù)前B超均提示EP樣回聲，無宮腔鏡手術(shù)禁忌證，行宮腔鏡下EP切除術(shù)，術(shù)后病理檢查確診為EP。根據(jù)術(shù)后的不同處理方法分為LNGIUS組（42例），避孕藥組（44例），對照組（40例）。

1.2 方法

月經(jīng)結(jié)束3～7d內(nèi)行宮腔鏡下EP切除術(shù)，術(shù)中探查息肉部位、大小及數(shù)目，環(huán)形電極切除息肉蒂部及基底部子宮內(nèi)膜組織，標本送病理檢查。對照組術(shù)后未用任何藥物預防復發(fā)；避孕藥組于術(shù)后第1次月經(jīng)來潮的第1天開始口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片（含醋酸環(huán)丙孕酮2mg及炔雌醇0.35mg，拜耳醫(yī)藥保健有限公司），共21d，連續(xù)使用12個周期；LNGIUS組術(shù)后第1次月經(jīng)的第3～5天放置LNG－IUS（曼月樂，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）。

1.3 隨訪

3組均在術(shù)后18個月B超復查，了解息肉復發(fā)情況及子宮內(nèi)膜厚度，記錄月經(jīng)情況。術(shù)后較術(shù)前月經(jīng)量減少、經(jīng)期縮短者稱為月經(jīng)改善。對B超提示息肉復發(fā)或子宮內(nèi)膜回聲不勻的患者再次行宮腔鏡手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

3組對象一般資料比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

2.2 EP復發(fā)情況

3組術(shù)后均完成18個月的隨訪，8例經(jīng)再次宮腔鏡手術(shù)及術(shù)后病理檢查證實息肉復發(fā)。LNGIUS組和避孕藥組復發(fā)率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝8.04，P ＜0.05；χ2＝5.64，P＜0.05），LNG－IUS組與避孕藥組復發(fā)率無統(tǒng)計學差異（χ2＝0.97，P＞0.05）。見表2。

2.3 子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)改善情況

3組術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計學意義（F＝0.17，P＞0.05），術(shù)后18個月隨訪時3組差異有統(tǒng)計學意義（F＝66.92，P＜0.05），其中 LNGIUS組的子宮內(nèi)膜最薄，與避孕藥組和對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（q＝8.83，P＜0.05；q＝16.39，P＜0.05）。3組共有95例在術(shù)前有月經(jīng)量多、經(jīng)期延長等月經(jīng)異常，83例（87.4%）術(shù)后得到改善，其中LNG－IUS組、避孕藥組改善率均高于對照組（χ2＝7.28，P＜0.05；χ2＝4.63，P＜0.05），LNGIUS組改善率略高于避孕藥組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.42，P＞0.05）。見表2。

2.4 依從性和副作用

避孕藥組中有2例出現(xiàn)惡心、頭痛。LNG－IUS組中有半數(shù)以上患者在放置LNG－IUS 3～6個月時出現(xiàn)陰道少量流血，隨訪至18個月時，陰道少量流血癥狀均已消失。避孕藥組中有6例未堅持服藥，分別在服用4個月（1例）、6個月（2例）、7個月（1例）、8個月（2例）自行停藥，依從性86.4%，LNGIUS組無一例因癥取出，兩組依從性差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝6.16，P＜0.05）。

3 討論

EP可發(fā)生于青春期后任何年齡，發(fā)生率25%，在異常子宮出血的患者中，由EP引起者占13%～50%［1－2］。多數(shù)學者認為，息肉來自未成熟的子宮內(nèi)膜，尤其是基底部內(nèi)膜［3］，不同部位子宮內(nèi)膜受雌激素影響不同，造成對雌激素受體效應的差異，以致局部內(nèi)膜出現(xiàn)過度增生形成息肉，其周圍內(nèi)膜往往表現(xiàn)為息肉樣增生。孕激素可以保護受雌激素刺激的子宮內(nèi)膜，防止內(nèi)膜過度增生，促進內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，是具有高危因素的內(nèi)膜息肉患者預防復發(fā)的常用方法。

炔雌醇環(huán)丙孕酮片為含醋酸環(huán)丙孕酮2mg及炔雌醇0.35mg的復方制劑，是常用的短效口服避孕藥物。醋酸環(huán)丙孕酮的孕激素作用，能夠很好地改善患者孕激素及雌激素水平的平衡，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜增殖，改善細胞凋亡作用［4］。邵可［5］研究發(fā)現(xiàn)醋酸環(huán)丙孕酮對EP的療效較好，治愈率達到93.8%，且患者對治療的依從性及副反應均較少。本研究顯示，避孕藥組的復發(fā)率（2.3%）低于對照組（17.5%），同時能改善患者月經(jīng)并減少子宮內(nèi)膜厚度，說明其對預防EP復發(fā)有一定效果，比LNGIUS價格低，故不失為一種經(jīng)濟、有效的治療方案。

LNG－IUS是一種新型激素宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，為緩釋裝置，每天向?qū)m腔內(nèi)釋放左炔諾孕酮（LNG）20μg，作用于子宮內(nèi)膜，進而有效地抑制子宮內(nèi)膜生長，使得子宮內(nèi)膜腺體萎縮、基質(zhì)水腫及蛻膜化，黏膜變薄，并增加宮頸黏液的黏稠度，起到避孕的效果。目前LNG－IUS已廣泛用于治療月經(jīng)過多等子宮內(nèi)膜相關(guān) 疾?。?－8］。梁海燕等［9］發(fā)現(xiàn)使用 LNGIUS第1、6、12個月，月經(jīng)量分別減少57%、77%、78%。本研究中，在放置ING－IUS 18個月后，96.9%的患者月經(jīng)得到改善，表現(xiàn)為月經(jīng)量減少，經(jīng)期縮短。隨訪18個月時，LNG－IUS組的息肉復發(fā)率為0，且內(nèi)膜厚度明顯低于避孕藥組，提示LNGIUS能很好地抑制子宮內(nèi)膜增生，且作用強于避孕藥組。Xu等［10］對647例月經(jīng)量過多的婦女，分別給予LNG－IUS和口服激素等藥物治療，認為LNGIUS的治療效果及依從性好于口服藥物治療。這是因為LNG－IUS局部釋放孕激素，不用服藥，增加需長期使用孕激素患者的依從性；同時在靶器官子宮內(nèi)膜有較高的藥物濃度，使得在很好地抑制子宮內(nèi)膜增生的同時，最大限度地降低了藥物的副作用。在本研究中，放置LNG－IUS避免了口服避孕藥導致的惡心、頭痛等副作用，使患者依從性更好。雖然異常陰道流血發(fā)生較多，但經(jīng)過解釋后所有患者均能堅持使用，術(shù)后18個月時異常出血癥狀均緩解，提高了患者的生活質(zhì)量，這與Xu等［10］的報道結(jié)果相似。

總之，宮腔鏡下EP切除術(shù)后口服短效避孕藥或?qū)m腔放置LNG－IUS均可預防息肉復發(fā)且療效相當，但放置LNG－IUS對子宮內(nèi)膜有更強的抑制作用，患者依從性更好。

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