朱明久，黃金波，方山山，焦全

(安徽淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院腎內(nèi)科，淮南232001)

持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)是腎功能衰竭有效的替代治療方法之一，終末期腎病患者透析前3年腹膜透析(PD)患者的成活率高于血液透析患者，因此提倡首選PD治療［1］，且CAPD治療不依賴醫(yī)院的設(shè)施，操作方便，可保護(hù)殘余腎功能，不影響血流動(dòng)力學(xué)等，已被越來越多的終末期腎病患者選用，其療效與患者文化水平、家庭環(huán)境、家庭經(jīng)濟(jì)情況、社會(huì)支持等有關(guān)。近年來，盡管PD技術(shù)有很大改進(jìn)，但其退出率仍較高，從一定程度上影響了PD的發(fā)展。因此，分析PD退出原因并探討相應(yīng)對策，對指導(dǎo)治療有深遠(yuǎn)意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007年8月至2012年10月在我院死亡的PD患者16例，男7例，女9例，均使用百特腹透液6000～8000 mL/d，行CAPD治療。年齡40～81歲，平均(62.9±13.2)歲。最短透析時(shí)間2月，最長透析時(shí)間8年，平均(21.7±25.3)個(gè)月?；A(chǔ)疾病分布:慢性腎小球腎炎7例，糖尿病腎病5例，高血壓性腎病2例，慢性間質(zhì)性腎炎1例，痛風(fēng)性腎病1例。

收集2007年8月至2012年10月在我院轉(zhuǎn)血液透析(HD)的PD患者24例，男13例，女11例，均使用百特腹透液6000～8000 mL/d，行CAPD治療。年齡22～80歲，平均年齡(47.1±16.0)歲。最短透析時(shí)間15 d，最長透析時(shí)間7 年，平均(25.0 ±13.2)個(gè)月?；A(chǔ)疾病分布:慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病6例，高血壓性腎病2例，狼瘡性腎炎1例，痛風(fēng)性腎病1例。

1.2 研究方法 回顧性查閱40例患者的完整病歷資料，調(diào)查其基礎(chǔ)疾病，年齡，透析時(shí)間，透析方案;死亡及轉(zhuǎn)HD的原因，感染相關(guān)病原菌及并發(fā)癥;HB，ALB等營養(yǎng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 PD患者死亡原因及相關(guān)臨床分析

2.1.1 導(dǎo)致16例患者的死亡原因 心腦血管疾病6例(心功能衰竭3例，腦出血2例，腦梗死1例)，感染8例(6例為肺部感染，2例腹腔感染，感染合并心功能衰竭1例，合并腦梗死1例，合并消化道出血1例，合并敗血癥1例)導(dǎo)致死亡。1例為嚴(yán)重營養(yǎng)不良導(dǎo)致死亡。1例放棄治療而死亡。

6例肺部感染(37.5%，6/16)檢出病原菌11例次，其中細(xì)菌9例次，分別為表皮葡萄球菌2例次，金黃色葡萄球菌1例次，大腸埃希菌2例次，銅綠假單胞菌1例次。真菌3例次，分別為白色念珠菌2例次，熱帶念珠菌1例次，2例患者為細(xì)菌、真菌混合感染。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(PDAP)2例(12.5%，2/16)，均為細(xì)菌感染，1例是大腸桿菌，1例是金黃色葡萄球菌。

2.1.2 16例死亡患者的營養(yǎng)情況 (1)血紅蛋白(HB)最高為110 g/L，最低為59 g/L，平均 HB(84.1 ±18.8)g/L，其中 HB＜90 g/L(中度貧血及以下)，占56.3%(9/16)。(2)ALB 最高為 35.8 g/L，最低為18.8 g/L，平均 ALB(28.6 ±5.6)g/L，其中 ALB＜30 g/L(低蛋白血癥)，占56.3%(9/16)。

2.2 24例患者轉(zhuǎn)HD的原因及相關(guān)臨床分析 11例為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(PDAP)，7例為透析不充分，5例為引流不暢(經(jīng)影像學(xué)證實(shí)導(dǎo)管移位4例，手術(shù)拔管后證實(shí)導(dǎo)管大網(wǎng)膜堵塞2例)，1例為放棄。24例患者1年內(nèi)退出16例，占退出患者的66.7%。5例患者治療過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力等，測得總尿素清除指數(shù)＜1.7，每周總肌酐清除率＜50 L·1.73m－2，其中超濾衰竭 1 例［2］，透析效果差而退出PD;2例全身浮腫明顯，血壓升高、心功能衰竭不易控制，均改為血液透析。

11例PDAP患者的病原菌檢出，6例查見病原菌，其中5例細(xì)菌感染，分別為表皮葡萄珠菌2例，金黃色葡萄珠菌1例，大腸桿菌2例，1例真菌感染為白色念珠菌，5例未查見病原菌。11例PDAP病原菌檢出陽性率為54.5%(6/11)，1例真菌感染患者經(jīng)明確診斷后立即予拔管轉(zhuǎn)為HD，其余5例確診為腹膜炎，給予抗感染治療無效后拔管轉(zhuǎn)為HD，其中合并肺部、腸道真菌感染3例，占27.3%。

3 討論

本組資料共有40例PD退出患者，其中16例死亡，24例轉(zhuǎn)HD。死亡患者直接死于心腦血管疾病6例，8例合并感染患者中有2例合并心腦血管疾病，共計(jì)8例患者(占50.0%，8/16)死于心腦血管疾病，是死亡的首位原因，其中充血性心力衰竭最多見。目前國內(nèi)腹膜透析液均為葡萄糖液，腹膜長期處于高葡萄糖、高滲透壓環(huán)境中，腹膜功能受損，超濾功能下降［3］，鈉水潴留，因?yàn)槿萘控?fù)荷過多會(huì)導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生的概率增多，其次，本組資料56.3%(9/16)的 PD 死亡患者 HB＜90g/L，ALB＜30g/L，提示營養(yǎng)狀態(tài)差，PD合并營養(yǎng)不良，預(yù)后差［4］。近年來有研究依據(jù)證實(shí)營養(yǎng)不良與心血管疾病關(guān)系密切，主要通過炎癥因子為中間環(huán)節(jié)，發(fā)生營養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化(MIA)綜合征［5］。因此，當(dāng)CAPD患者出現(xiàn)水鈉負(fù)荷過重時(shí)，應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)水分的控制，而不是不斷增加超濾，避免殘存腎功能的喪失，同時(shí)要改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。死亡的患者中合并感染8例(占50.0%，8/16)，其中6例為肺部感染(占37.5%，6/16)，其已成為PD患者死亡的常見原因，感染細(xì)菌有革蘭陰性菌、球菌及真菌，營養(yǎng)不良加大了全身抗感染治療的難度，增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)，在臨床工作中要盡量做到病原學(xué)診斷及行敏感藥物試驗(yàn)，篩選出敏感抗菌藥物，提高治愈率。充分透析及提高透析質(zhì)量可減少肺部感染發(fā)生［6］。

本組收集了24例轉(zhuǎn)HD治療的患者臨床資料，PDAP仍為患者退出PD轉(zhuǎn)HD治療的主要原因(45.8%，11/24)。PDAP是PD的主要并發(fā)癥，特殊細(xì)菌感染尤其是真菌感染對一般抗感染治療療效差，反復(fù)發(fā)生腹膜炎可導(dǎo)致超濾失敗及硬化包裹性腹膜炎而必須退出PD治療，甚至危及生命［7］。本組PDAP資料中有1例檢出真菌感染行拔管治療。另外5例腹膜炎患者未查見病原菌，平均行透析液培養(yǎng)6次，至少培養(yǎng)2次以上均為陰性，但臨床癥狀高度懷疑真菌感染而行拔管改為HD治療。本組PD退出患者腹膜炎病原菌檢出率為45.5%，陰性率遠(yuǎn)高于ISPD建議的20%標(biāo)準(zhǔn)［8］。因此要千方百計(jì)提高腹膜炎病原菌的陽性檢出率，進(jìn)行有效的抗感染治療，才能減少患者退出PD治療。腹膜炎患者同時(shí)合并肺部、腸道真菌感染(多部位感染)占27.3%(3/11)，也與全身感染難以控制，腹膜炎治療效果差有關(guān)系。因此，要加強(qiáng)患者教育，強(qiáng)調(diào)無菌操作，提高患者免疫力［9］，減少PDAP的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，有7例(占29.2%)患者因透析不充分而退出CAPD。PD患者隨著PD時(shí)間的延長，尤其是在透析2～3年之后，殘余腎功能逐步減退［10］，腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能發(fā)生改變，腹膜有效交換面積減少;還有腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)患者，其容量負(fù)荷過重，由此導(dǎo)致了高血壓、左心室肥厚、心功能衰竭等一系列并發(fā)癥，不得不退出PD，當(dāng)然還有經(jīng)濟(jì)原因?qū)е峦肝霾怀浞?。為了提高透析的充分性，透析?？漆t(yī)師要根據(jù)每個(gè)患者的體型、身體狀況、常用藥物、原發(fā)病因及癥狀等情況制定個(gè)體化透析方案，并根據(jù)患者殘余腎功能及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性，及時(shí)調(diào)整透析劑量或者有條件采用自動(dòng)腹膜透析方式;本組有5例患者腹透管功能障礙，其中4例移位，2例大網(wǎng)膜堵塞。導(dǎo)管移位主要與手術(shù)技術(shù)、腸功能紊亂以及傷口愈合前反復(fù)牽拉有關(guān)。為減少腹透管移位的發(fā)生，我們需要不斷提高手術(shù)置管水平，并在日常生活中調(diào)節(jié)腸道功能，減少腹瀉與便秘的發(fā)生。導(dǎo)管堵塞的主要原因包括血塊、纖維蛋白凝塊阻塞、大網(wǎng)膜包裹、腹膜粘連及導(dǎo)管受壓等，鼓勵(lì)患者置管后早期下床活動(dòng)，保持大便通暢，可用鹽水、肝素、尿激酶沖洗透析管［2］。若上述方法仍無效則需要手術(shù)調(diào)整導(dǎo)管位置、重新置管乃至改換透析方式。本組資料1年內(nèi)患者退出率66.7%(16/24)，可見置管1年內(nèi)要密切關(guān)注，減少退出率。

PD患者退出受多種因素的影響，需要醫(yī)患雙方的配合，要提高醫(yī)護(hù)的醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)水平，加強(qiáng)透析前的一體化治療及PD患者的管理與培訓(xùn)［11］，加強(qiáng)醫(yī)療指導(dǎo)，確保透析的充分性，提高患者的營養(yǎng)水平，降低感染發(fā)生，減少PD退出率。

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