潘竹樓，計鵬飛

(安徽淮南朝陽醫(yī)院普外科，淮南232007)

腹部空腔臟器穿孔是普外科常見的急腹癥，早期的診斷和治療正確與否將直接影響患者的預(yù)后。本文回顧分析我科104例腹部空腔臟器穿孔患者的臨床資料，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取淮南朝陽醫(yī)院2009年1月至2013年1月收治的腹腔空腔臟器穿孔患者104例，男75例，女29例，年齡12～88歲，平均年齡53.1歲。發(fā)病至就診時間在8 h以內(nèi)者68例，大于8 h者36例。按入院后治療方式不同分為兩組，保守治療組平均年齡65.6歲，手術(shù)治療組平均年齡50.3歲。保守治療組為19例上消化道穿孔，有2例CT考慮為胃癌性穿孔，其中1例后行胃鏡檢查證實癌;手術(shù)治療組:十二指腸球部潰瘍穿孔30例，胃穿孔41例其中1例術(shù)后病理懷疑癌，后胃鏡復(fù)查證實為癌;閉合性腹部損傷致腸破裂穿孔7例;乙狀結(jié)腸癌穿孔1例及降結(jié)腸自發(fā)穿孔1例;小腸穿孔3例及肝下闌尾伴穿孔1例;膽囊穿孔1例。

1.2 臨床特點 全部患者均有腹痛癥狀，伴有不同程度腹肌緊張，伴或不伴發(fā)熱等癥，少數(shù)患者伴有感染性休克。有明確相關(guān)既往病史者31例。兩組行腹部立位平片檢查共88例，膈下游離氣體陽性者75例，陽性率85%。其中上消化道穿孔行X線檢查82例，膈下游離氣體陽性者71例，陽性率87%;CT檢查40例，腹腔見游離氣體者39例，陽性率98%，CT檢查明顯高于X線檢查。兩組行腹腔穿刺23例中20例陽性，陽性率87%。兩組行腹部CT檢查51例，其中腹腔見游離氣體者44例，陽性率86%。兩組同時行腹部立位平片及CT檢查者36例，腹部立位平片膈下游離氣體者26例，陽性率72%，腹部 CT見腹腔游離氣體者34例，陽性率94%，值得注意的是其中1例腹部立位平片可疑膈下游離氣體但CT未見明顯腹腔游離氣體。

1.3 治療方法 保守治療組:19例上消化道穿孔行保守治療(其中11例為空腹穿孔或腹膜炎較輕或腹腔積液較少而根據(jù)醫(yī)生建議行保守治療者，余8例均為患者或其家屬要求保守治療)，積極予以禁食、胃腸減壓、抑酸、抗炎、營養(yǎng)支持等處理，其中1例出現(xiàn)肝內(nèi)及膈下膿腫在B型超聲定位下穿刺引流。

手術(shù)治療組:十二指腸球部潰瘍穿孔30例行穿孔修補(bǔ)，胃穿孔41例均行穿孔處活檢+修補(bǔ)術(shù)，其中1例術(shù)后病理懷疑癌，后復(fù)查胃鏡證實為癌而二期行胃竇癌根治術(shù);所有上消化道穿孔患者均常規(guī)規(guī)范抗?jié)兗翱笻P治療。閉合性腹部損傷致腸破裂穿孔7例均行手術(shù)治療，其中小腸破裂穿孔5例行破裂穿孔切除或修補(bǔ)術(shù)，1例乙狀結(jié)腸破裂穿孔行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，1例十二指腸降部破裂穿孔行十二指腸破裂口造瘺+膽總管造瘺+空腸造瘺術(shù)。乙狀結(jié)腸癌穿孔1例行乙狀結(jié)腸癌根治性切除+造瘺術(shù)，降結(jié)腸自發(fā)穿孔1例行壞死穿孔降結(jié)腸切除+造瘺術(shù)。小腸穿孔3例中2例行梅克爾憩室切除，1例行穿孔修補(bǔ);肝下闌尾伴穿孔1例行闌尾切除。膽囊穿孔1例行膽囊切除術(shù)。

2 結(jié)果

手術(shù)治療組85例均痊愈出院，其中1例胃竇穿孔術(shù)中行活檢病理可疑癌，穿孔治愈后門診復(fù)查胃鏡證實癌而要求去上級醫(yī)院行胃竇癌根治術(shù);圍手術(shù)期出現(xiàn)感染性休克3例，腹腔間隔室綜合征1例，肺部感染1例，切口感染6例(其中切口哆開3例)，均經(jīng)相關(guān)處理治愈。保守治療組19例中13例穿孔痊愈出院，其中1例CT懷疑胃竇癌伴穿孔伴肝肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，穿孔痊愈后門診胃鏡證實癌后入腫瘤內(nèi)科行化療等綜合治療，余12例1月后門診胃鏡證實胃或十二指腸球部陳舊性潰瘍;2例病情穩(wěn)定要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，1例不配合治療而出院;另3例(其中1例CT考慮賁門癌伴穿孔)家屬拒絕手術(shù)病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重而自動出院，其中2例出現(xiàn)感染性休克，3例出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

3 討論

3.1 上消化道穿孔 上消化道穿孔是常見的腹腔空腔臟器穿孔，其中又以胃十二指腸潰瘍性穿孔最多見(占本組84%)，但高齡患者胃癌性穿孔概率增大(本組3例胃癌伴穿孔平均年齡75.7歲)?；颊叱Ｓ新陨舷罎儾∈坊蜷L期口服非甾體類激素等藥物。典型癥狀是突發(fā)上腹痛或在上腹隱痛基礎(chǔ)上突然加重，典型體征是滿腹壓痛伴肌緊張甚至“板狀腹”，但是仔細(xì)體檢仍以上腹壓痛明顯。腹部立位平片檢查是首選［1-2］，另外腹部B型超聲也有一定的診斷價值，同時對腹腔積液多少的判斷有較大價值。對于空腹穿孔、病程較短、腹膜炎較輕、B型超聲及CT顯示腹腔積液較少者可選擇保守治療。本組19例保守治療中13例痊愈出院，其中1例在外院保守治療6周后肝內(nèi)及膈下膿腫形成而轉(zhuǎn)我院行B型超聲定位下膿腫穿刺引流治愈，2例回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)保守治療成功，1例不配合治療而出院，3例家屬拒絕手術(shù)病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重而自動出院。保守治療的患者建議1個月后常規(guī)復(fù)查胃鏡以觀潰瘍愈合情況并排除是否為癌，本組1例83歲患者CT考慮胃竇癌伴穿孔伴肝肺多發(fā)轉(zhuǎn)移家屬要求保守治療，臨床治愈后門診胃鏡檢查證實胃竇癌，后去腫瘤內(nèi)科后續(xù)治療。而對于大多數(shù)上消化道穿孔者尤其是腹膜炎明顯腹腔積液多者需行手術(shù)治療，單純穿孔修補(bǔ)術(shù)是首選方式［3］(胃穿孔常規(guī)活檢)，創(chuàng)傷小效果滿意。本組所有手術(shù)患者均行穿孔修補(bǔ)均痊愈出院。對于考慮胃穿孔為癌性并經(jīng)病理證實者，如患者條件允許能做根治性切除當(dāng)然是首選。

3.2 閉合性腹部損傷致空腔臟器破裂穿孔 隨著人類交通車輛增多，車禍傷越見頻發(fā)，本組7病例中6例因車禍引起。對于閉合性腹部損傷我們一般易重視肝脾等實質(zhì)性臟器有無損傷，易忽視空腔臟器破裂穿孔。本組7例均行CT檢查，僅3例見腹腔游離氣體，陽性率僅43%。故對此類患者應(yīng)嚴(yán)密觀察腹部體征，可結(jié)合腹腔穿刺、B型超聲等復(fù)查，一旦腹膜炎體征明顯盡早剖腹探查以免耽誤病情。本組1例原考慮肝破裂，術(shù)中行肝破裂修補(bǔ)后進(jìn)一步探查見十二指腸降部與水平部交界處一破口，行十二指腸破裂口造瘺+膽總管及空腸造瘺術(shù)，痊愈出院，避免了二次手術(shù)。對于此類患者術(shù)中全面探查至關(guān)重要，然后根據(jù)探查結(jié)果采取個體化手術(shù)方式［4-5］。

3.3 大腸穿孔 一旦發(fā)生大腸穿孔常伴糞性腹膜炎，易出現(xiàn)感染性休克。對于不明原因腹痛且以下腹痛明顯者要考慮大腸穿孔可能，詳細(xì)詢問病史包括平素有無黑便，壓痛最明顯的部位常是病灶部位，偶有直腸指檢指套血染，CT?？梢姼骨挥坞x氣體，病灶部位腸壁可增厚甚至偶可見腸腫塊。本組2例大腸穿孔中1例X線片及CT均見腹腔游離氣體，手術(shù)證實為降結(jié)腸自發(fā)性穿孔，穿孔處有較硬糞塊堵塞;另1例X線片及CT均未見腹腔游離氣體，但見腸壁增厚。此組2例均為左半結(jié)腸病變穿孔伴彌漫性糞性腹膜炎，故均行病灶切除+造瘺。如患者一般條件可，可行術(shù)中灌洗，或如為右半結(jié)腸病變，則可考慮一期病灶切除吻合［6］。

3.4 小腸穿孔 小腸穿孔缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)腹膜炎體征而術(shù)中探查才證實，而其中又以小腸憩室炎伴穿孔多見，手術(shù)方式可行憩室切除或相應(yīng)腸段切除吻合［7］。巧合的是本組3例X線片均見膈下游離氣體。在此特別列出1例手術(shù)證實肝下壞疽性闌尾炎伴穿孔，術(shù)前右上腹壓痛，CT示膽囊窩區(qū)及部分小腸系膜間隙微量散在游離氣泡影伴肝周滲液，腹穿抽出膿液。有時異位闌尾病變也應(yīng)在考慮范圍內(nèi)。

3.5 膽囊穿孔 膽囊穿孔多有急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)，但腹部體征尤其是腹膜炎體征較一般膽囊炎為重，經(jīng)腹部B型超聲或CT必要時結(jié)合腹腔穿刺等檢查多可明確診斷。治療方式首選膽囊切除，解剖不清者可考慮膽囊造瘺［7］。

腹腔空腔臟器穿孔是一類較緊急危重的急腹癥。詳細(xì)詢問患者的病史，根據(jù)臨床癥狀結(jié)合腹部立位平片和(或)腹部CT和(或)B型超聲必要時腹腔穿刺，盡早做出臨床診斷，腹部壓痛最甚處常是病變所在處。保守治療僅適用于空腹穿孔或腹膜炎較輕、腹腔積液較少的潰瘍性上消化道穿孔的患者;積液較多者出現(xiàn)感染性休克、腹腔膿腫形成的概率較高且預(yù)后差。腹腔空腔臟器穿孔是手術(shù)的絕對適應(yīng)證，術(shù)中根據(jù)穿孔的具體部位和穿孔原因選擇合適的手術(shù)方案［8-9］。

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