張琳琳，郭偉，劉寶

(1.安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院重癥醫(yī)學科，合肥230001;2.安徽廬江縣醫(yī)院重癥醫(yī)學科)

由于危重病患者，多半存在血流動力學不穩(wěn)定，且可能進行持續(xù)機械通氣或血液凈化治療，不適宜搬動，這給危重病患者的進一步明確診斷和治療帶來諸多不便。床邊超聲檢查作為一種無創(chuàng)、可重復的檢查技術，尤其對于心臟功能、液體反應性等血流動力學評估作用越來越重要。現(xiàn)就床邊超聲技術在重癥醫(yī)學科的應用綜述如下。

1 血流動力學及心功能變化的評估

血流動力學不穩(wěn)定患者的管理，重要的是以提高心排出量和改善組織灌注為目的的血管內容量的最佳化。在感染性休克患者進行液體復蘇時，不恰當?shù)囊后w復蘇導致患者容量不足或容量過負荷狀態(tài)均會產(chǎn)生嚴重后果，因此準確評估患者容量狀態(tài)和進行合理有效的液體復蘇尤為重要，而超聲技術提供更便捷和準確的方法。

1.1 功能性血流動力學監(jiān)測 功能性血流動力學監(jiān)測(FHM)以心肺交互作用及泵原理為基礎，將循環(huán)系統(tǒng)受呼吸運動影響的程度作為衡量指標，評價參數(shù)設置常用某一時間段內容量、壓力、血流速、或腔靜脈直徑的變化率，代表變化程度。

1.1.1 左室心排出量 每搏量變異度(SVV)是指在機械通氣期間，最大每搏量(SVmax)與最小每搏量(SVmin)的差值與每搏量平均值(SVmean)的比值，SVV反映的是某一時間段內每搏量周期性變化的變異程度大小。機械通氣和血容量不足時，SVV較大;反之，血容量充足時，SVV較小。因此，理論上可以通過SVV來判斷機械通氣時患者的血容量狀況，預測容量反應性。研究表明，SVV在ICU患者的潮氣量(VT)高于8 ml/kg可以精確預測容量反應性［1］;Guinot等［2］使用 B 超在手術過程中監(jiān)測SVV等數(shù)據(jù)來預測容量反應。Muller等學者研究認為［3］，動態(tài)指標胸腔血容量指數(shù)(ITBVI)，能夠類似靜態(tài)指標如中心靜脈壓(CVP)和肺動脈嵌頓壓(PAOP)預測患者的容量反應性;然而，動態(tài)指標SVV、ITBVI等不能用于自主呼吸或存在心律失常的患者。有研究證實在機械通氣狀態(tài)老年重癥膿毒癥患者的液體治療時，功能性血流動力學參數(shù)的SVV比CVP更安全、有效地預測容量反應性，對于指導容量復蘇治療更有意義［4］。

1.1.2 腔靜脈直徑變異率 食管心臟超聲(TEE)評估心內血流、心肺相互作用以及上下腔靜脈的擴張變異度更加準確，其中腔靜脈直徑變異率是通過TEE或經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)的手段探測上腔或下腔靜脈(SVC/IVC)直徑隨呼吸運動的變化計算變異程度，進而判斷循環(huán)系統(tǒng)對液體治療的反應性及循環(huán)容量狀態(tài)的指標。有研究顯示在重癥患者中運用超聲測量SVC塌陷指數(shù)在一定范圍內(0.20～0.60)有助于分析CVP，從而達到估計血容量狀態(tài)的目的［5］。另外右室功能衰竭患者進行機械通氣時脈壓變異(PPV)會增高，這種情況下PPV很難反映真實的容量狀態(tài)，而右室功能不全可引起中心靜脈壓力增高，腔靜脈直徑呼吸變異率減低或消失，兩個功能性血流動力學參數(shù)(FHP)綜合判斷可以鑒別低血容量和右室功能衰竭。Zengin等［6］研究顯示在急診科通過連續(xù)測量下腔靜脈直徑和右心室內徑有利于低血容量的早期檢測和后續(xù)液體復蘇，下腔靜脈直徑和右心室內徑在診斷低血容量方面較傳統(tǒng)參數(shù)(比如血壓和脈率)更敏感。

1.1.3 主動脈峰值血流變異率(ΔPeak) △Peak是用TEE從左室流出道水平測得的吸氣時主動脈內最大峰值血流速和呼氣時最小峰值血流速之差與兩者平均值的比率。研究顯示［7］，對左室收縮功能正常的需機械通氣的感染性休克患者，△Peak可準確預測擴容治療后血流動力學變化;以12%為界值區(qū)分擴容有反應和無反應，敏感度100%，特異度89%?！鱌eak越高，擴容后心臟指數(shù)增加越明顯。

1.1.4 被動抬腿實驗(PLRT) 被動抬腿試驗相當于快速容量負荷反應;研究表明采用超聲心動圖對于被動抬腿時的血流動力學監(jiān)測，采用心臟指數(shù)≥10%臨界值，預測容量反應的敏感度55%，特異度85%［8］。

1.2 心功能的評估 心臟超聲評估心肌收縮功能的參數(shù):左室壓變化率(LVdp/dt)和左室壓變化率峰值(Peak LVdp/dt)，不依賴于后負荷而前負荷輕度依賴;而平均左室周徑向心縮短率(mVCF)最大優(yōu)點在于不依賴前負荷的改變，而經(jīng)過心率糾正后的圓周纖維縮短速度(VCF)由于去除了心率的影響，較心臟左室射血分數(shù)(EF)能更好評價心肌收縮功能。有研究認為LVdp/dt和Peak LVdp/dt可以獨立預測充血性心力衰竭患者的預后［9］。

2 評估異常的肺通氣變化

正常肺組織的聲像圖特征為回聲強度隨深度的增加而逐漸降低的混響偽像，即為A線;而與胸膜垂直且延伸至遠場的彗星尾稱為B線。當肺損傷后產(chǎn)生肺實變、肺不張和胸腔積液時，肺組織由于含氣量明顯減少，超聲波傳至胸腔深部結構則產(chǎn)生垂直的超聲偽像。超聲檢查時在一個超聲視野可以見到多根B線，類似火箭發(fā)射，叫做肺火箭征。有研究表明［10-11］，超聲技術對于評估重癥患者胸腔積液、氣胸、肺間質綜合征、肺實變等，比床邊胸部X片和肺CT檢查有一定的優(yōu)越性。

2.1 肺泡間質綜合征(AIS)AIS包括急性心源性肺水腫、間質性肺水腫、肺部感染、及慢性間質性疾病等。超聲診斷AIS的陽性定義為在前外側胸壁有發(fā)散的火箭征，其敏感性和特異性為93%。Volpicelli等［12］報告，床邊超聲檢查根據(jù)小彗星尾征診斷AIS的敏感性為85.7%，特異性為97.7%。在鑒別病變是否累及肺間質方面，小彗星尾征偽像診斷的敏感性為85.3%，特異性為96.8%。Cibinel等［13］研究表明，超聲檢查(彗星尾征)在預測AIS方面敏感性93.6%，特異性84%，陽性預測值87.9%，陰性預測值91.3%。

2.2 肺實變的超聲影像 當肺組織挫傷、感染及不張等病變時會因此產(chǎn)生大片不含氣區(qū)，超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)高回聲點狀影像并具有在吸氣時影像增強的特點，叫做支氣管氣象。對于肺膿腫或肺內部實變，超聲檢查則表現(xiàn)為邊緣圓形的低回聲病變，肺部超聲可準確診斷并引導經(jīng)皮的肺穿刺活檢或引流術。Volpicelli等［14］對1736 例患者的研究表明，超聲影像學陽性與肺泡實變顯著相關，陰性預測值為83.9%，特異性為 90.3%。

2.3 氣胸超聲影像 多數(shù)學者如Jalli等［15］研究證實超聲診斷氣胸的敏感性明顯優(yōu)于胸片，對于游離氣胸的診斷與CT的價值等同。發(fā)生氣胸時，兩層胸膜被氣體分隔，超聲波的傳遞受阻，表現(xiàn)在M型超聲上為“平流征”。以肺滑行征(LS)和彗尾征(CTA)消失診斷氣胸具有很高的陰性預測值，也就是說發(fā)現(xiàn)肺滑行征和彗尾征存在時就可排除氣胸［16］。但超聲診斷氣胸亦可出現(xiàn)假陰性，有些特殊位置的氣胸如肺尖部氣胸，超聲視窗難以達到［15］，或者有些患者因胸廓形狀和體位的緣故使胸腔最高點的位置發(fā)生改變，為避免漏診必須全面探查整個前胸部，或采用更高頻率的探頭可能有助于發(fā)現(xiàn)更少的氣胸。同時超聲檢測氣胸可能出現(xiàn)假陽性結果，如廣泛肺纖維化、胸膜粘聯(lián)、和某些急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的“LS”可消失，“CTA”也會受其他類型垂直偽影的干擾。

2.4 ARDS超聲影像 鑒別診斷急性心源性肺水腫和ARDS往往存在一定的困難，Copetti等［10］研究發(fā)現(xiàn)，通過床邊B超，可以預測是否為非心源性肺水腫，為診斷提供幫助。同樣，Gillman等［17］研究也認為，超聲檢查在診斷ARDS和急性肺泡間質綜合征、氣胸均較X線有較高的準確性。張丹等［18］研究證明在ARDS患者的診療中可以評估損傷程度和預后。

3 超聲與介入治療技術

3.1 超聲引導下血管穿刺技術 采用B超實時引導下進行深靜脈穿刺術，能縮短操作時間，提高成功率，降低穿刺過程中的誤穿動脈致血腫、反復穿刺后的針道滲血及氣胸、血胸等并發(fā)癥［19］。利用B超定位成像可以動態(tài)顯示穿刺針與血管的關系，避免經(jīng)驗性盲穿和血管解剖變異反復穿刺的并發(fā)癥，使得一些常規(guī)情況下無法完成的穿刺置管變得比較順利。

3.2 胸腔積液的超聲管理 Schleder等［20］研究認為，超聲檢查在診斷胸腔積液較胸部X線具有更高的價值。一項包括6605例患者的Meta分析顯示胸腔穿刺過程中總的氣胸發(fā)生率是6%，4424例在B超引導下行胸腔穿刺術，氣胸發(fā)生率為4%，2081例行常規(guī)胸腔穿刺，氣胸發(fā)生率為9.3%。故B超在胸腔積液的診治方面存在較高的應用價值［21］。

3.3 超聲引導下氣管切開術 Rajajee等［22］報道，超聲引導下行經(jīng)皮氣管術可能有助于避免損傷氣管、血管，和避免高位置入氣管套管，床邊實時引導可視化針路徑可以大大提高其安全性和準確性，不會造成氣道阻塞或高碳酸血癥。

總之，床邊B超在危重病患者的應用是一種無創(chuàng)的、快捷、安全的急救技術，是21世紀國際ICU的新進展之一，有著廣闊的應用前景和價值。

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