陳亞偉

鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052

微創(chuàng)治療脛骨踝骨折65例療效觀察

陳亞偉

鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052

目的探討在脛骨髁骨折術中應用微創(chuàng)技術的方法及意義。

微創(chuàng)治療；脛骨踝骨折；療效觀察

在膝關節(jié)內骨折中常見的一種疾病類型就是脛骨髁骨折，本身創(chuàng)傷面積波及較廣，包含關節(jié)內半月板﹑韌帶等重要結構在內，所以如果施以不恰當?shù)闹委熅蜁T發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎﹑關節(jié)不穩(wěn)定或關節(jié)僵硬等不良并發(fā)癥［1］。但是傳統(tǒng)的切口手術創(chuàng)傷內固定法本身存在很多的缺點如創(chuàng)傷面積大﹑關節(jié)內部合并損傷難以處理，所以選取2011年2月～2012年12月本科脛骨踝骨折患者采用微創(chuàng)治療法治療后的臨床資料，有比較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例均為初期閉合性脛骨踝骨折患者，男：女比例為7：6，年齡18～59歲，平均年齡41.3歲，所有患者均在傷后2～10 d接受手術治療。按入院受傷原因分為四類：交通事故﹑重物砸傷﹑墜落和擠壓，分別有43例﹑11例﹑9例和2例；按受傷位置分為：左側和右側，各有25例和40例；按骨折狀態(tài)分為外翻型﹑內翻型和垂直傷，分別有43例﹑9例和13例。其中①43例外翻型：12例外翻Ⅰ度﹑11例外翻Ⅱ度﹑10例外翻Ⅲ度和10例外翻Ⅳ度。（外翻Ⅰ度：脛骨外髁劈裂或壓縮骨折無移位或輕度移位，壓縮關節(jié)面≤0.5 cm；外翻Ⅱ度：脛骨外髁劈裂或壓縮骨折外側有1/3移位，內側有2/3內縮，壓縮關節(jié)面≤1 cm；外翻Ⅲ度：雙髁骨折，脛骨外髁骨折情況同Ⅱ度，壓縮關節(jié)面>1 cm，呈粉末狀骨折，但關節(jié)面外部完整，內髁骨折線移出由外髁壓縮性骨折內髁骨折線實現(xiàn)；外翻Ⅳ度：脛骨外髁內側2/3壓縮情況同Ⅲ度，關節(jié)面外部完整。②9例內翻型：約18.2%的由內翻應力所引起，脛骨髁骨折壓縮或分裂，無嚴重移位；屈膝位損傷，表現(xiàn)為半側脛骨髁劈裂骨折。③13例垂直型：由垂直應力所造成，伸膝位傷者表現(xiàn)為內外髁有壓縮性骨折或分裂，甚至粉碎骨折，往往脛骨棘骨折。屈膝位致傷者表現(xiàn)為內外脛后半髁骨骨折。

1.2 常規(guī)檢查 術前所有患者為了了解小腿的力度線路來避免脛骨遠端骨折或腓骨遠端骨折的漏診，都對患側膝關節(jié)和脛骨上端的X片或者CT密掃，通過三維重建來確認骨折塊數(shù)﹑大小﹑移位方向和坍塌程度。

1.3 手術方法 取患者的仰臥位，常規(guī)腰麻和連續(xù)硬膜外麻醉。對前膝蓋選擇的標準方法就是行膝關節(jié)鏡手術，取出軟骨碎片和關節(jié)積血以達到清潔的目的，更清楚的了解脛骨平臺骨折塊形態(tài)﹑移位方向和軟骨缺損塌陷的程度和位置，以及時判斷出是否伴有半月板或者韌帶損傷的并發(fā)癥［2-3］。根據(jù)關節(jié)內治療的相應鏡檢結果，一是切除或者修整半月板的白色區(qū)域，并將白色區(qū)域和紅色區(qū)域在邊界處縫合；二是只修復Ⅲ度的內側副韌帶損傷部位；三是在手術的過程中根據(jù)十字韌帶的完整度來選擇重建術的期數(shù)。

微創(chuàng)法植入鋼鐵：手術切口根據(jù)CT掃描的結果來確定，在關節(jié)內或外側豎行開口3～4 cm，在關節(jié)鏡下使用撬撥術來復位以移位的關節(jié)后，放置植入骨后針對嚴重的粉碎性骨折先用空心螺釘固定關節(jié)面，不嚴重的骨折固定用1～2枚克氏針在關節(jié)面下2～3 cm處橫向釘入，然后沿著推出的切脛骨隧道潛行的表面，選擇適當長度的T形﹑L形或Golf鋼板（本組有2例患者采用此鋼板），鋼板沿隧道切口，透皮先將1枚固定螺釘放入遠端的脛骨面，再將1枚拉力固定螺釘打入近端脛骨面［4］。所有的固定螺釘?shù)奈恢枚冀涍^X線的確認后方可結束手術過程。

1.4 術后處理 術后全部沒有接受外部固定的措施，遵循“早期鍛煉﹑晚期增加愛負重”的原則，手術后的第2天接受股四頭肌等長收縮訓練；手術后1周內利用CPM機來活動膝關節(jié)；最后再根據(jù)患者恢復情況來制定相應的適合患者本身的康復訓練計劃；術后2～3個月扶拐行走，根據(jù)損傷程度和X先的檢查結果逐漸增加負重。

2 結果

65例脛骨踝骨折患者在平均24個月的隨訪時間內，在接受X線檢查后，均判為切口Ⅰ期愈合，股則復位情況和內固定都很滿意并穩(wěn)定。并且沒有發(fā)生1例并發(fā)癥如骨筋膜間室綜合征﹑感染﹑內固定失效﹑創(chuàng)傷性關節(jié)炎或膝內外翻畸形等。且骨折愈合程度都是骨性愈合，平均愈合時間為3.5個月；膝關節(jié)的平均活動程度在最后一次隨訪時為123°，范圍在95°～145°內。65例患者恢復程度，52例優(yōu)秀﹑9例良好﹑4例可以，總體優(yōu)良率為93.8%。

3 討論

脛骨踝關節(jié)骨折是比較難對付的關節(jié)內骨折。在微創(chuàng)治療中關節(jié)鏡下通過合適的平臺復位骨折中，可直接觀察到的效應，對于骨折復位起到基本保證，而且還應用到探頭等設備，來取出一小骨片嵌入和破碎的彎月面等以幫助骨片復位。本文中的65例患者中多數(shù)的碎片在骨半月板下隱藏，大力操作將不可避免地影響關節(jié)囊打開和關閉的冠狀韌帶，在關節(jié)鏡探頭的協(xié)助下，鏡頭伸出關節(jié)囊和底座的連接和半月板下方，可監(jiān)測裂縫的情況。但是當出現(xiàn)嚴重的崩潰需要植入大量的骨時，不但會出現(xiàn)排斥反應，同種異體骨過小的顆粒往往會引起高度的誤差。本文有2例出現(xiàn)較嚴重的排斥反應就是因為植入的人工骨高達15 g，其中1例在手術后4周內就通過X先就觀察到了關節(jié)內碎片的高度誤差。所以對于需要大量人工骨的患者來說，應該選擇大塊的骨來支撐關節(jié)面；對于有輕微骨質疏松的患者來說，在后期康復訓練中應適當延長負重時間。

為了最大限度地提高膝關節(jié)功能的恢復，為了避免關節(jié)不穩(wěn)定﹑畸形﹑僵硬和疼痛，并且應當基于原始脛骨骨折，采用適當?shù)闹委煟⒁鈨蓚€原則：①避免因關節(jié)內粘連和疼痛活動障礙；②準確復位和維持骨折的位置來防止關節(jié)不穩(wěn)定和畸形，但不提倡通過解剖來復位。牽引就是一種既能夠持續(xù)保持復位位置又能提早活動的比較好的方法。而在后期預防術后關節(jié)功能障礙，還應注意以下幾點：①應該盡早的進行活動以防止因關節(jié)內粘連和疼痛活動障礙，更好的恢復被破壞掉的關節(jié)面，活動時間與受傷嚴重程度是呈正比的；②為防止關節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定和畸形應該準確地復位和維持骨折復位的準確位置。

綜上所述，臨床資料顯示脛骨踝骨折的保守治療的優(yōu)良率為77%，但是手術治療的優(yōu)良率僅為45%，也從側面發(fā)映出脛骨髁骨折的主要治療方法還是保守治療加上早期功能鍛煉。但是目前微創(chuàng)手術治療也在臨床上廣泛使用，能夠恢復骨折復位﹑內固定的關系。

［1］孫文建，王黎明，楊文貴，等. 微創(chuàng)與切開復位接骨板內固定治療膝關節(jié)內骨折的比較. 中國矯形外科雜志，2007（16）：1201-1203.

［2］張立興，吳希瑞. 脛骨平臺骨折的治療進展. 實用骨科雜志，2005（03）：239-242.

［3］黃肖華，朱少廷，廖小波，等. 復雜脛骨平臺骨折24例治療體會. 第十三屆全國中西醫(yī)結合骨傷科學術研討會論文集，2005.

［4］梁振揚. 解剖型鋼板內固定治療65例脛骨遠端骨折臨床分析. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010（3）：348-349.

R687.3

A

1674-9316（2014）04-0008-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.04.005

方法將醫(yī)院應用微創(chuàng)技術治療有手術指證的脛骨髁骨折65例，與傳統(tǒng)手術方法治療后進行臨床效果比較。

結果65例微創(chuàng)技術治療患者，術后配合積極的功能鍛煉，隨訪12～72個月，與傳統(tǒng)手術方法相比，患者切口長度、術中總出血量減少，術后傷口感染、局部皮膚壞死率減小，骨折愈合時間加快，功能恢復時間早、恢復好。

結論微創(chuàng)治療脛骨髁骨折具有手術創(chuàng)傷較小，療效肯定，骨折愈合時間加快，功能恢復早等優(yōu)點。