李建華季云瑞

1 昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院呼吸內科，云南 昆明 650032；2 昆明醫(yī)科大學

通訊作者：李建華 E-mail：kuyijianx@sina.com

衛(wèi)生論壇

醫(yī)學本科臨床教學中的難點處理藝術探索

李建華1季云瑞2

1 昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院呼吸內科，云南 昆明 650032；2 昆明醫(yī)科大學

通訊作者：李建華 E-mail：kuyijianx@sina.com

在臨床教學中，經常會碰到一些比較復雜，學生難以理解，不易掌握的問題，稱之為“難點”。在“難點”的處理方面，是平鋪直敘，全盤托出，還是誘導啟發(fā)，激勵學生深入思考，主動地接受它，掌握它，這里面有一個藝術問題。

臨床教學;難點處理；本科生

臨床教學具有復雜﹑邏輯性與整體性強的學科特點，學習難度大。在課程教學中，注重教學方法及難道處理藝術研究是攻克這一難題的根本。那么，怎么講究“難點”處理藝術呢？

1 引而不發(fā)

在教學中，教師在講關鍵，點要害時，應注意啟發(fā)引導，如同指導射箭一樣，弓上弦而有意不引，風滿樓而讓雨不至，使臨床教學呈欲射未射之勢。激發(fā)學生開動腦筋主動去思索。使學生在聽課中躍躍欲試，課后興趣嫣然地去張弓拔箭［1］。比如：X胸片是臨床教學的一個重點，學生讀片不注意觀察氣管的位置，容易造成對大量胸腔積液，自發(fā)性氣胸，阻塞性肺不張等疾病的判斷失誤。上課時教師首先強調X胸片讀片氣管位置的重要性，“前幾屆同學有的掌握不好，你們看，阻塞性肺不張和大量胸腔積液兩者胸片上都表現為密度均勻一致的陰影，常造成診斷上的混淆。大家想一想，為什么會造成混淆呢？兩者的差別在哪兒？”同學通過認真思考后，提出兩者的肋間隙的寬度不一樣，氣管的位置偏移的方向也不一樣……”。教師說：“兩者的鑒別要點是什么呢？”學生在思考后，很渴望了解兩者的鑒別要點。經大家親身體驗，現在，請大家歸納一下氣管位置變化的相關疾病。先讓學生自己歸納﹑總結，然后教師歸納小結為：“3推3拉”（“3推” 即3種氣管向健側移位的常見疾病）：①大量胸腔積液。②大量自發(fā)性氣胸。③胸腔巨大腫瘤；“3拉”即3種氣管向患側移位的常見疾?。孩購V泛胸膜粘連。②阻塞性肺不張。③彌漫性肺纖維化）。

2 借他山之石

“他山之石，可以攻玉”。自我信念是學習動機的核心成分，只有當人們感到自己能夠勝任某些活動，認為自己在這些方面是有能力的，才會產生對這些活動的內在動機。在疾病的診斷及臨床思維方法部分，學生往往缺乏自信心，認為一些較復雜疾病的確診是專家﹑教授的事，他們初學不具備這方面能力。教師應鼓勵他們說，在臨床工作中，除有合理的臨床思維外，重在臨床觀察，有很多疾病是有極不起眼的實習醫(yī)生診斷出來的。并列舉實例。例如：在五﹑六十年代超聲影像技術還不發(fā)達。在廣州有一家大醫(yī)院收住了1例很“特別”的心臟病患者，舉行了幾次全市專家教授大會診都未能確診，爭議的焦點是患者的“心臟雜音”，有些專家教授認為患者有“心臟雜音”，另一些則持否定態(tài)度，誰也說服不了誰。主管這位患者的一位實習醫(yī)生非常細心，對病情作了詳細觀察。他發(fā)現，患者在安靜狀態(tài)下，“心臟雜音”就消失，當患者較劇烈的活動后，“心臟雜音”就會出現，他翻閱了很多資料，請教了很多老師，最后確診會左房粘液瘤。由于粘液瘤的蒂較長，運動后心臟收縮加強，血流加速，使瘤體嵌于瓣膜口的關閉線上而產生收縮中﹑晚期喀喇音。而會診的專家由于分別在不同時期聽診，所以就會得到不同的結果。至此，引起了學生極大的興趣和強烈的求知欲，借此介紹一些臨床思維方法，為今后的臨床教學起一些拋磚引玉的作用。

3 畫龍留睛

詩有詩眼，文有文眼，這個眼是詩文的精髓所在，也是龍之睛所在。如《岳陽樓記》中的“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”；《風景談》中的“自然是偉大的，然而人類更偉大”等。都是“眼”且都是名言佳句。教師在幫助學生掃除障礙，做出鋪墊的基礎上，應啟發(fā)學生點出龍睛﹑得出結論﹑自己解決問題。這樣，不僅使學生深刻理解難點部分的內涵，而且可以終身受益，成為人生道路上的座右銘。

4 引發(fā)聯想

一個病例，教師分析了一部分或大部分內容，其余的叫學生根據臨床思維慣性繼續(xù)去分析﹑推理；一個原因不明的診斷，教師給出一定條件﹑提出一定的問題，要學生設想一種或幾種可能的診斷方案；一個治療方案，提出一定的要求，要學生根據患者的實際去更改﹑組合﹑歸納。又如，一個疑難病癥，其最后結論會怎么樣？可組織討論，讓學生提出多種臨床設想，以培養(yǎng)形象思維和邏輯思維能力。

5 適時評價

在教學討論或學生答題時，教師應準確把握時機﹑適時調控。當學生作出一種回答或設想時，教師不要只在對與錯之間評價，要留有余地，啟發(fā)喜士多角度地思考，使盡可能多的學生暢所欲言，提出多種設想或能表現最高智慧水平的最佳設想。

6 例留同類

教師在臨床示教時要抓住典型范例，解剖分析，揭示規(guī)律，交給學生“鑰匙”。同類病例，問題留給學生自己去解決。如在《內科學》臨床教學中，絕大多數心臟病其左心衰發(fā)展到右心衰（全心衰）的病理生理都是大同小異的，教師如每個心臟病都逐病分析，不但浪費時間，是學生厭煩，而且學生沒什么收獲。教師只需要著重分析其中一個心臟病，其余心臟病要求學生用老師交流的鑰匙—分析方法去推理﹑分析。

7 靜思默想

精嚼細喂﹑細針密線，不一定是好辦法。在解決疑難問題中，在接受新知識時，教師不能急功近利，一下全盤托出，應先給學生留一小段時間思考。蘇霍姆林斯基說：“思考會變成一種激發(fā)智力的刺激”而收到“心有靈犀一點通”的效果，從而增強學生尋幽探勝的意識。經過思考，學生思想有了認識，才會積極發(fā)表自己的見解，且言之有物，才能收到教學的預期效果。

8 韻味結尾

臨床教學課切忌從上課“包”講到下課，教師應“口下留情”，讓學生自由或細細咀嚼，通過自己親自去看患者﹑問病史﹑體檢﹑反復品味，從反芻中吸取營養(yǎng)；或培養(yǎng)舉一反三的創(chuàng)新能力；或提出新問題，做到課雖終而思不斷，意無窮。

臨床教學的難點處理藝術的精髓在于：讓學生一點一點的來拿。

在臨床教學的學習中，不少學生產生了畏難情緒，教師應以自己的切身經歷言傳身教，要讓學生懂得一個人如果沒有遠大的目標，沒有為了實踐這個目標而不畏艱險，勇于拼搏的精神，那他將一事無成，從而激發(fā)學生為振奮國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)而勤奮學習。

［1］李建華.中國現代醫(yī)學教育與臨床. 北京：中國科學技術出版社，138-140.

Exploration on difficulties in clinical teaching for medical undergraduate

LI Jian-hua，JI Yun-rui Department of Respiratory Medicine，First Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming 650032，China

In the clinical teaching，often encounter some of the more complex，students are difficult to understand，the problem of difficult to grasp，we call it "difficult". In the processing of "difficult"，is the most，the whole picture，or inducing inspire，encourage students to think deeply about，the initiative to accept it，master it，there's an art in it.

Clinical teaching; Difficulties in processing; Undergraduates

G42

A

1674-9316（2014）04-0095-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.04.059