丁潔芳，趙春花，楊曉歆

（南京市胸科醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

胸腔內(nèi)活動性出血是胸外科術(shù)后常見且嚴重的并發(fā)癥，也是再次剖胸的最主要原因，其發(fā)生率約1%～3%[1]。術(shù)后出血和再次手術(shù)的創(chuàng)傷嚴重影響患者的預(yù)后，死亡率亦明顯增加。對于胸外科術(shù)后活動性出血的臨床特點、護理觀察指標的變化等目前還缺乏相關(guān)的統(tǒng)計學(xué)研究和報道。本文回顧性分析我院41例胸外科術(shù)后活動性出血患者的臨床資料，為臨床護理提供實證，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2010年1月—2013年12月我院胸外科共開展手術(shù)3 263例，術(shù)后并發(fā)活動性出血41例，發(fā)生率1.26%。其中胸壁手術(shù)1例，膿胸皮質(zhì)剝脫術(shù)1例，縱隔手術(shù)2例，肺大皰切除術(shù)6例,各類肺葉切除術(shù)31例。本組病例中男30例，女11例，年齡18～72歲。手術(shù)時間 95～310 min。術(shù)中出血 100～2 500 mL。本組術(shù)后并發(fā)活動性出血41例患者中1例因突發(fā)性出血死亡；5例經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，其中1例并發(fā)急性腎功能衰竭；35例剖胸止血后并發(fā)腦梗死1例，急性腎功能不全2例。我院剖胸止血指征：（1）30 min內(nèi)引流液>300 mL無減少趨勢；（2）每小時引流150～200 mL，持續(xù) 3 h 以上；（3）每小時引流達 100 mL，持續(xù)5 h以上；（4）每小時引流雖<100 mL，但有失血性休克表現(xiàn)或24 h總引流量>2 000 mL；（5）X線示大量胸腔積液，有余肺壓迫、胸腔感染風(fēng)險。

2 臨床特點分析

2.1 術(shù)后臨床表現(xiàn)和主要循環(huán)指標的變化 41例患者均出現(xiàn)不同時段、不同程度的失血性休克的臨床表現(xiàn)，如煩躁不安、心率增快、血壓下降、尿量減少、夜間睡眠不佳或整夜出汗、全身濕冷等?；颊咝g(shù)后休克指數(shù)的變化較心率、血壓單項指標變化更為敏感，40例患者術(shù)后最大休克指數(shù)＞0.85，其中33例最大休克指數(shù)＞1.00，僅1例患者因術(shù)前基礎(chǔ)心率約50次/min，術(shù)后心率雖增快至75次/min但休克指數(shù)仍＜0.60。所有患者的最大休克指數(shù)平均值為（1.3±0.3）。33例患者休克指數(shù)首次＞臨界值1的時間為術(shù)后0.5～37.0（9.2±7.2）h，而此時僅 20 例患者表現(xiàn)出心率>100次/min，12例患者血壓低于 90 mmHg，見表 1。

表1 胸外科術(shù)后并發(fā)活動性出血患者主要循環(huán)指標情況(1 mmHg=0.133 kPa)

2.2 術(shù)后出血特點 本組41例患者中有29例表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)性或漸進性引流增多；2例出現(xiàn)凝固性血胸，表現(xiàn)為一過性的引流量增多，經(jīng)抗凝、制動后引流量減少，但繼發(fā)胸悶、高熱；10例患者表現(xiàn)為突發(fā)性引流增多，其中2例為72 h后突然引流量增多。10例突發(fā)性引流量增多的患者中與活動、體位改變、咳嗽、轉(zhuǎn)運等因素相關(guān)的6例，其中2例術(shù)后5 h內(nèi)已表現(xiàn)出循環(huán)不穩(wěn)，2例術(shù)后切口或引流管口持續(xù)滲血；無明顯誘因的突發(fā)性出血4例。

2.3 術(shù)后失血量和2次手術(shù)的間隔時間 本組41例患者第 1次術(shù)后平均失血量（2 168±875）mL，35例患者行剖胸止血術(shù)。2次手術(shù)的間隔時間為3～124 h，其中12 h內(nèi)剖胸止血者10例，12～24 h內(nèi)剖胸止血者15例，72 h后剖胸止血者4例。剖胸止血患者從第1次手術(shù)休克指數(shù)發(fā)生改變距再次剖胸時間為（19.1±14.2）h。

3 護理

3.1 監(jiān)測術(shù)后循環(huán)指標的變化，及時發(fā)現(xiàn)失血性休克征象 患者術(shù)后均予心電圖、血壓、指脈氧飽和度監(jiān)測和24 h出入量統(tǒng)計。心率增快、血壓下降、尿量減少是判斷失血性休克的常用指標。休克早期機體有一定的代償作用，交感—腎上腺軸興奮，表現(xiàn)為煩躁、口渴、脈搏加速至100次／min以下，血壓正常或增高，尿量正常，失血量約20%（800 mL以下）；中度休克時心率達100～120次/min，血壓70～90 mmHg,少尿，失血量 20%～40%（800～1 600 mL）；重度休克，收縮壓小于70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，少尿或無尿，失血量＞40%[2]。 休克指數(shù)（shock index,SI）是心率（次/min）和收縮壓（mmHg）的比值，正常值 0.50～0.85，SI達到 1 為輕度休克，SI＞1 為中度休克，SI＞1.50為重度休克[3]。休克指數(shù)對于早期發(fā)現(xiàn)胸外科術(shù)后胸腔內(nèi)出血先兆有很大意義[4]。本組病例資料顯示當33例患者休克指數(shù)＞1時，其同期心率、血壓單一指標的改變不同步、不典型，明顯滯后于休克指數(shù)的變化。相比于單一的心率、收縮壓評估指標，休克指數(shù)在判斷患者病情和出血量上更為敏感和準確。但對于短時間內(nèi)大量出血尤其是術(shù)后5 h活動性出血者，血壓改變更為顯著和直接。臨床工作中對于患者術(shù)后血壓進行性下降、收縮壓低于90 mmHg、心率大于100次／min的任一情況，都要警惕活動性出血的發(fā)生。當單項指標變化不典型時休克指數(shù)≥1是循環(huán)不穩(wěn)的敏感預(yù)警指標，應(yīng)加強觀察和護理，以免延誤病情和搶救。本組病例僅1例患者因未能及時手術(shù)死亡，其余患者均經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)失血性休克征象后積極治療和手術(shù)后出院。

3.2 加強引流管的護理，正確評估失血量 胸外科術(shù)后24 h內(nèi)引流量一般不超過500 mL，引流液內(nèi)血紅蛋白量不超過2～3 g/100 mL，之后引流液逐漸減少，顏色也逐漸變淡。如果胸腔引流量達到100 mL/h左右、術(shù)后總引流量超過1 000 mL、術(shù)后第2、第3天引流量異常增多至600 mL/d以上、引流液鮮紅溫?zé)峄虺霈F(xiàn)血凝塊時，均應(yīng)高度警惕活動性出血的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)擠壓引流管1次/30～60 min，防止引流管被血凝塊或組織脫落物堵塞，活動性出血時應(yīng)不停地擠壓引流管，確保引流通暢。引流管擠壓部位應(yīng)距置管處10～15 cm，太近會牽拉管道引起疼痛，太遠則氣流沖擊力不夠，達不到擠壓效果。引流量越多，觀察間隔就越短。早期抬高床頭是保證有效引流的簡單而重要的護理措施，應(yīng)避免術(shù)后一直平臥致引流不完全而掩蓋病情。本組病例中有2例患者因擔心循環(huán)不穩(wěn)定而一直平臥位并制動，后引流量雖減少但逐漸出現(xiàn)胸悶、高熱等凝固性血胸癥狀，再次剖胸手術(shù)取出血塊，增加了患者的痛苦。

3.3 評估潛在出血風(fēng)險，關(guān)注重點人群和重點時段 胸外科術(shù)后出血與患者的年齡、性別、疾病分期、病理等并沒有相關(guān)性[5]，主要原因有[6-8]：術(shù)前服用阿司匹林等抗凝藥；術(shù)中血管結(jié)扎不牢或誤傷胸內(nèi)大血管；肋間血管或肋骨斷端損傷出血；胸腔內(nèi)粘連分離后創(chuàng)面出血；淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面出血；手術(shù)中出血量較大，凝血因子消耗和稀釋后未能及時補充；術(shù)后焦痂、生物蛋白膠脫落；胸腔感染致術(shù)后72 h后發(fā)生的延遲性出血。可見術(shù)后出血的風(fēng)險是與患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的多種因素相關(guān)的，護士在監(jiān)測循環(huán)指標和出血量的同時，還應(yīng)關(guān)注患者的病史、手術(shù)過程和異常指標，對有潛在出血風(fēng)險的重點人群有一定預(yù)見性，如術(shù)前凝血功能異常者、支氣管擴張或膿胸等感染性疾病術(shù)中粘連嚴重止血困難者、腫瘤廣泛侵犯行淋巴結(jié)清掃者、術(shù)中出血量大者、術(shù)后血色素持續(xù)下降者、術(shù)后引流管或傷口持續(xù)滲血者、術(shù)后持續(xù)發(fā)熱者等。本組病例中有17例術(shù)中出血大于500 mL，3例切口持續(xù)滲血，2例引流管口持續(xù)滲血。本組72%患者是術(shù)后24 h內(nèi)再次剖胸止血的，可見術(shù)后第1個24 h也是患者出血風(fēng)險最高的時段，應(yīng)加強這一時段尤其手術(shù)當天夜間的觀察和護理。

3.4 重視出血誘因，規(guī)避醫(yī)患糾紛 胸外科術(shù)后出血除了與患者病情和手術(shù)技術(shù)相關(guān)外，不恰當翻身、氣管內(nèi)吸痰、劇烈咳嗽、肺血管壓力增高等均為誘導(dǎo)大出血的因素[7，9]。術(shù)中滲血多者常用電灼或生物膠噴涂止血，術(shù)后由于胸腔負壓的恢復(fù)以及劇烈咳嗽、吸痰等刺激，血痂和蛋白膠易脫落引發(fā)出血，臨床上常表現(xiàn)為突發(fā)性引流增多。本組病例中10例為突發(fā)性出血，其中6例是繼發(fā)于拍床頭片、突然改變體位、轉(zhuǎn)床、協(xié)助咳嗽等刺激之后的，這種突發(fā)性出血都不同程度引發(fā)了患者和家屬對護理工作的質(zhì)疑和誤解。因此對于胸外科術(shù)后患者尤其是有潛在出血風(fēng)險的患者，操作前一定要做好評估和解釋工作，操作時注重動作的輕柔，避免不必要的糾紛。肺血管壓力增高是術(shù)后出血的另一誘因，術(shù)后應(yīng)積極控制患者的血壓，避免疼痛、煩躁等不良誘因。本組保守治療的5例患者中有2例術(shù)后高血壓，經(jīng)用硝酸甘油等血管活性藥后控制血壓至90～100/60～70 mmHg,使術(shù)后出血得到控制，避免了2次手術(shù)。

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