廖 容，彭 銳，陳 玉，蔣秋陽(yáng)，馬 霞

（宜賓市第二人民醫(yī)院 南岸綜合科，四川 宜賓644000）

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，近1／3意識(shí)清楚的腦卒中患者，因吞咽障礙在6個(gè)月內(nèi)死亡，而無(wú)吞咽障礙患者的病死率不超過(guò)10%[1]。腦卒中后吞咽障礙早期的正確治療可使80%以上患者的吞咽功能得到恢復(fù)或減輕[2]。目前治療本病癥的臨床常見(jiàn)方法有針灸治療、功能鍛煉等，何風(fēng)等[3]研究表明針刺廉泉穴、天鼎穴可以更好地改善腦卒中后吞咽障礙的癥狀。針灸治療不僅對(duì)技術(shù)要求高，且部分患者畏懼針刺，依從性差，為此，我科對(duì)58例腦卒中后吞咽障礙患者采用腦循環(huán)系統(tǒng)治療儀電刺激乳突處、廉泉、天鼎穴結(jié)合常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，取得較為滿意的療效?，F(xiàn)將報(bào)道如下。

1 對(duì)象

選擇2012年4月—2013年8月入住我科的115例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國(guó)第4次腦血管病會(huì)議制定的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）經(jīng)頭顱 CT 或 MRI檢查確診；（3）吞咽障礙功能計(jì)分[5]采用洼田氏飲水試驗(yàn)和咳痰功能計(jì)分，計(jì)分≥2分者；（4）意識(shí)清楚，能理解指導(dǎo)語(yǔ)，保持一定的注意力，生命體征平穩(wěn)，無(wú)口腔、咽喉、食管占位性病變，未合并心、腦、肺、肝、腎功能衰竭者，（5）知情同意，本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中、重度認(rèn)知障礙或失語(yǔ)癥，不能有效溝通者；（2）生命體征不穩(wěn)定；（3）腫瘤患者；（4）有口腔、咽喉、食管占位性病變，合并心、腦、肺、肝、腎功能衰竭者；（5）心臟安置金屬支架或起搏器。我科分為A、B 2個(gè)病區(qū)，2個(gè)病區(qū)床位、醫(yī)生、護(hù)士統(tǒng)一由科室集中共同管理，將A區(qū)的入選患者作為對(duì)照組，B區(qū)的入選患者作為觀察組。其中對(duì)照組57例，男 38 例，女 19 例，年齡（62.12±13.11）歲，腦梗死 33例，腦出血24例。觀察組58例，男36例，女22例，年齡（64.16±11.23）歲，腦梗死 35例，腦出血 23 例。吞咽障礙功能計(jì)分[5]：對(duì)照組2～10分者42例，11～14分者15例；觀察組2～10分者41例，11～14分者17例。研究前，對(duì)全科的醫(yī)生、護(hù)生進(jìn)行了病例入選標(biāo)準(zhǔn)、禁忌證、吞咽障礙評(píng)分方法等相關(guān)培訓(xùn)，并對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行了腦循環(huán)系統(tǒng)治療儀的操作方法、選穴方法、注意事項(xiàng)、治療時(shí)間等統(tǒng)一規(guī)范與培訓(xùn)。兩組患者的性別、年齡、吞咽障礙評(píng)分、醫(yī)護(hù)水平等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 對(duì)照組 患者給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物治療和常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練包括2項(xiàng)，2次/d，連續(xù)14 d為1個(gè)療程。

2.1.1 基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練 包括唇、舌、頰肌肉訓(xùn)練：囑患者作撅嘴、咂唇、鼓腮等動(dòng)作，囑患者做伸舌運(yùn)動(dòng)，作舌的水平、后縮、側(cè)方運(yùn)動(dòng)和舌背抬高運(yùn)動(dòng)，并用勺給予阻力，該項(xiàng)訓(xùn)練4次/d。頸部活動(dòng)度訓(xùn)練；深呼吸訓(xùn)練；咽部冷刺激、空吞咽訓(xùn)練與空咀嚼訓(xùn)練；該 3 項(xiàng)訓(xùn)練 30 min／次，2 次／d。

2.1.2 攝食訓(xùn)練 進(jìn)食時(shí)的體位選擇、食物種類的選擇、食物量的控制，根據(jù)患者吞咽障礙的程度及階段，本著先易后難的原則選擇食物的種類和形狀。

2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予腦循環(huán)系統(tǒng)治療儀電刺激乳突處、廉泉穴、天鼎穴。廉泉穴位于位于人體的頸部，當(dāng)前正中線上，結(jié)喉上方，舌骨上緣凹陷處[6]；天鼎穴位于人體的頸外側(cè)部，胸鎖乳突肌后緣，當(dāng)結(jié)喉旁[6]。

采用JD-2008腦循環(huán)系統(tǒng)治療儀（上海晉電成套設(shè)備有限公司生產(chǎn)），該治療儀集頭部治療和軀體治療為一體，其主要作用是改善腦微循環(huán)和促進(jìn)神經(jīng)肌肉的康復(fù)，儀器共有5組輸出，其中A、B兩組為頭部治療裝置，C、D、E3組為軀體治療裝置。治療方法：先將頭部A、B兩組治療裝置的電極放于雙側(cè)耳后乳突處和雙側(cè)眉弓的外上方，該裝置輸出低頻仿生無(wú)序脈沖，根據(jù)患者的耐受度調(diào)節(jié)頻率范圍：22～71 Hz，治療時(shí)間為20 min；然后，將肢體C、D治療裝置的電極后置于廉泉穴、天鼎穴處，該裝置輸出低頻調(diào)制中頻棱形波脈沖，根據(jù)患者的耐受度調(diào)節(jié)頻率范圍：0.06～1.20 Hz，治療時(shí)間為20 min。頭部組與軀體組治療可同時(shí)進(jìn)行，2次/d，連續(xù)14 d為1個(gè)療程。

2.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

2.3.1 洼田氏飲水試驗(yàn)和咳痰功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者分別由專人在治療前、治療14 d末進(jìn)行吞咽障礙功能計(jì)分（洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分+咳痰功能計(jì)分，合計(jì)得分最高14分）[5]，研究者不參加患者的治療。洼田氏飲水試驗(yàn)（讓患者端坐，喝下30 mL溫開(kāi)水，觀察嗆咳情況）和咳痰功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 洼田氏飲水試驗(yàn)和咯痰功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.3.2 療效評(píng)價(jià) 兩組患者在治療前、治療14 d末由專人評(píng)價(jià)療效。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：痊愈指吞咽障礙消失，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定為1級(jí)，且各項(xiàng)評(píng)分均為正常水平。顯效指吞咽障礙明顯改善，吞咽障礙功能計(jì)分減少>4分，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定為2級(jí)。好轉(zhuǎn)指吞咽障礙稍有改善，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定由4、5級(jí)達(dá)到3級(jí)，且吞咽障礙功能計(jì)分減少2～4分；無(wú)效指吞咽障礙改善不明顯，洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)變化或吞咽障礙功能計(jì)分無(wú)減少。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后吞咽障礙功能計(jì)分比較治療14 d末，兩組吞咽障礙功能較治療前均有明顯改善（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后吞咽障礙功能計(jì)分比較(±S，分)

表2 兩組患者治療前后吞咽障礙功能計(jì)分比較(±S，分)

組別 n 治療前 治療14 d末 t P對(duì)照組 57 7.58±2.13 5.57±1.45 4.245 ＜0.05觀察組 58 7.61±2.14 3.21±1.09 10.013 ＜0.05 t 0.0753 9.8497 P＞0.05 ＜0.01

3.2 治療前后兩組患者臨床療效比較 觀察組痊愈10例，顯效27例，好轉(zhuǎn)15例，總有效率為90%（52/58）；對(duì)照組痊愈5例，顯效12例，好轉(zhuǎn)26例，總有效率為75%（73/57），兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.044，P＜0.05），觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后所引起的吞咽障礙，屬于“音痱”“喉痹”范疇，本病屬本虛標(biāo)實(shí)，是以肝腎不足、氣血不能上乘濡養(yǎng)舌根，以致邪阻經(jīng)絡(luò)喉舌之竅為本；以風(fēng)、火、痰、淤阻滯經(jīng)絡(luò)，上擾神明,阻閉咽關(guān)舌竅，氣血不暢致脈絡(luò)不通為標(biāo)，病位多在舌咽、腦[7]。《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》指出廉泉治療“口噤，舌根急縮，下食難”，且該穴位于迷走、吞咽神經(jīng)感覺(jué)纖維支配區(qū)內(nèi)。《千金方》指出天鼎穴主“喉痹哽噎咽腫不得消，食飲不下”。所以，在臨床上，針灸治療腦卒中患者吞咽障礙中，大多選取廉泉穴、天鼎穴作為主穴；據(jù)此為依據(jù)，采用JD-2008腦循環(huán)系統(tǒng)治療儀軀體治療裝置輸出的低頻調(diào)制中波棱形波脈沖對(duì)廉泉穴、天鼎穴進(jìn)行穴位刺激，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)以利咽喉的作用；將改善腦部微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)功能恢復(fù)的頭部治療與穴位電刺激廉泉、天鼎穴治療二者結(jié)合，達(dá)到調(diào)理氣機(jī)、標(biāo)本兼治的目的。

本研究表明，觀察組在常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，結(jié)合腦循環(huán)系統(tǒng)治療儀電刺激雙側(cè)乳突處、廉泉、天鼎穴，治療14 d后總有效率為90%，吞咽障礙功能計(jì)分為（3.21±1.09）分，與對(duì)照組相比較，P＜0.05，差異有顯著性，說(shuō)明腦循環(huán)系統(tǒng)治療儀電刺激雙側(cè)乳突處、廉泉、天鼎穴，可以很好改善腦卒中后吞咽障礙的癥狀。

[1]Mann G,Hankey G J,Cameron D．Swallowing Disorders Following Acute Stroke：Prevalence and Diagnostic Accuracy[J]．Cerebmvasa Dis,2000,10(5)：380-386.

[2]范翠芳,江泓穎,武連仲．針刺治療瞄卒中后吞咽困難臨床觀察[J]．上海針灸雜志,2007,26(7)：6-7.

[3]何 風(fēng),時(shí)國(guó)臣,楊文霞,等.針刺廉泉、天鼎穴為主治療腦卒中后吞咽困難的療效觀察[J].針灸臨床雜志,2011,27（8）：12-14.

[4]中華神經(jīng)學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6)：379.

[5]黃 臻,黃 芬,顏海霞,等．針刺與電刺激治療腦卒中后吞咽障礙隨機(jī)對(duì)照研究[J]．中國(guó)針灸,2010,30(12)：969-973.

[6]孫國(guó)杰.針灸學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006.

[7]廖色青,夏令瓊,梁云花,等.廉泉風(fēng)池金津玉液穴位按揉對(duì)腦卒中患者吞咽功能的影響[J]．護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20（2A）:67-68.