王 妤 ，胡 靜 ，梁海英 ，葉秋紅 ，龐 釗 ，劉亞平 ，譚 萍

（1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 a.普外科；b.針灸科；c.心理科 廣東 廣州 510630；2.廣東省中醫(yī)院 普外科，廣東 廣州 510120）

失眠給乳腺癌患者的身心健康帶來了極大的困擾，失眠不僅加重了乳腺癌患者的疲勞、抑郁程度，而且也使其生理節(jié)律紊亂，導(dǎo)致免疫功能降低，內(nèi)分泌紊亂，嚴(yán)重影響了機(jī)體的修復(fù)功能[1-2]。對(duì)于乳腺癌失眠患者，目前臨床主要以鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療為主,同時(shí)輔以抗焦慮或抗憂郁藥物,短期內(nèi)有一定效果,但長(zhǎng)期服用此類藥物不良反應(yīng)較多,而且易出現(xiàn)藥物依賴、戒斷癥狀和殘余效應(yīng)。近年來，針灸治療失眠癥患者的研究報(bào)道越來越多[3]，其療效也得到越來越多的肯定，尤其耳穴貼壓作為一種簡(jiǎn)便易行、無不良反應(yīng)的非藥物治療失眠的方法也逐漸應(yīng)用于失眠患者，但耳穴貼壓應(yīng)用于乳腺癌失眠患者的治療未見報(bào)道，本研究旨在探討耳穴貼壓治療乳腺癌患者失眠的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2011年6月—2014年5月在普外科住院患者90例，按自愿原則分為兩組各45例。觀察組年齡22～76（48.23±2.32）歲，根據(jù)中醫(yī)辨證屬實(shí)證者18例，虛證者27例，其中心脾兩虛者7例，心腎不交者6例，肝陽上亢者13例，心膽氣虛者8例，胃氣不和者11例。對(duì)照組年齡25～79（49.16±1.52）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)、有睡眠型態(tài)紊亂的護(hù)理診斷、入院時(shí)運(yùn)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）評(píng)分＞7 分、簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)精神性疾病、不愿意配合耳穴貼壓治療或未按規(guī)定完成1個(gè)療程者。兩組患者年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、病情與失眠證型、手術(shù)方式和治療方案等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者入院后按照乳腺癌整體護(hù)理路徑進(jìn)行常規(guī)護(hù)理[4]，包括手術(shù)前常規(guī)檢查及皮膚準(zhǔn)備。手術(shù)后根據(jù)患者要求予藥物自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后6 h指導(dǎo)半坐臥位和流質(zhì)飲食，并協(xié)助翻身，避免引流管受壓。觀察傷口及皮瓣愈合情況，根據(jù)醫(yī)囑予抗炎補(bǔ)液治療。根據(jù)患者具體情況指導(dǎo)其逐步進(jìn)行患肢功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，患者入院當(dāng)日，由責(zé)任護(hù)士通知針灸科醫(yī)生實(shí)施耳穴貼壓治療，其中耳穴主穴為：神門穴、心穴、腦穴、皮質(zhì)下穴、內(nèi)分泌穴，根據(jù)乳腺癌患者具體失眠原因進(jìn)行辨證論治，選用不同配穴。臨床辨證為心脾兩虛的患者在主穴的基礎(chǔ)上增加耳穴脾，心腎不交的患者增加耳穴腎，肝陽上亢的患者增加耳穴肝，心虛膽怯證型的患者增加耳穴膽，胃氣不和的患者增加耳穴胃[5]。治療時(shí)先用探針或棉簽等在所選穴位點(diǎn)探查耳穴敏感點(diǎn) （有白色糠皮樣脫屑或結(jié)節(jié)狀隆起、點(diǎn)狀凹陷且有壓痛），常規(guī)用75%酒精棉球?qū)Χつw脫脂去污，待干后將專用王不留行籽耳貼貼于上述耳穴處，并用手按壓使之固定。囑患者每天用手按壓每個(gè)穴位3次,全部耳穴刺激時(shí)間每次共計(jì)10 min，以耳部發(fā)紅并感覺熱脹酸痛為宜，尤其強(qiáng)調(diào)睡前按壓。兩耳交替貼壓,每周2次，連續(xù)治療4周，共計(jì)治療8次為1個(gè)療程，本研究以1個(gè)療程的治療效果為觀察范圍[6]。

本研究病例選擇由乳腺科專業(yè)醫(yī)生負(fù)責(zé)；乳腺癌患者失眠測(cè)評(píng)由心理科醫(yī)生負(fù)責(zé)培訓(xùn)和指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表應(yīng)用廣泛，具有良好的信度和效度；耳穴貼壓治療由臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的針灸科醫(yī)生進(jìn)行操作，并對(duì)患者和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)失眠患者健康教育和每天耳穴按壓督導(dǎo)。

1.2.3 測(cè)量時(shí)機(jī)與計(jì)分方法 研究開始之前對(duì)參與評(píng)分的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)[7]，充分討論溝通，對(duì)耳穴貼壓治療方法、穴位按壓方法、時(shí)間，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分細(xì)則、臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)，并達(dá)成共識(shí)。量表測(cè)試地點(diǎn)統(tǒng)一安排在病區(qū)示教室，保證測(cè)試環(huán)境安靜、不受外界干擾。測(cè)試時(shí)間安排在下午15：00～17：00，這時(shí)患者的日常查房、治療基本結(jié)束，干擾因素減少。在耳穴貼壓治療前以及耳穴貼壓治療4周末由責(zé)任護(hù)士應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)分別對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分；夜間值班護(hù)士觀察記錄患者睡眠時(shí)間、睡眠深度，白天查房時(shí)詢問、記錄患者精神狀態(tài)。

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[8]由主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日夜功能障礙7個(gè)因子組成，評(píng)分范圍0～3分，總分21分，總分＞7分為有睡眠障礙。得分越高，睡眠狀況越差。

1.2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照1993年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“不寐癥”的療效標(biāo)準(zhǔn)[9]：臨床治愈，睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛞归g睡眠時(shí)間>6 h，睡眠深沉，醒后精力充沛；顯效，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加>3 h,睡眠深度增加；有效，癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加<3 h；無效，治療后失眠無明顯改善或加重。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，兩組患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，臨床療效采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組乳腺癌患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較 1個(gè)療程結(jié)束時(shí)，觀察組在耳穴治療前后的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)總分、睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日夜功能障礙得分方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明耳穴貼壓治療后乳腺癌失眠患者的睡眠質(zhì)量明顯優(yōu)于治療前；觀察組在耳穴治療后與對(duì)照組的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)總分、睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日夜功能障礙得分方面相比，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），說明耳穴貼壓治療后乳腺癌失眠患者的睡眠質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組；對(duì)照組在治療前后的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)總分、睡眠質(zhì)量以及睡眠效率得分相比也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組乳腺癌患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較（±S，分）

表1 兩組乳腺癌患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較（±S，分）

注：t1、p1表示治療后觀察組與對(duì)照組比較

對(duì)照組（n=45） 觀察組（n=45）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P總分 11.73±3.12 8.62±2.795 2.32 ＜0.05 11.86±3.73 6.98±2.68 3.09 ＜0.01 2.69 ＜0.05睡眠質(zhì)量 2.18±0.84 1.56±0.935 2.06 ＜0.05 2.06±0.76 1.21±0.56 2.89 ＜0.01 2.31 ＜0.05入睡時(shí)間 2.13±0.92 2.01±0.760 1.31 ＞0.05 2.26±0.83 1.64±0.67 2.67 ＜0.01 2.56 ＜0.05睡眠時(shí)間 1.58±1.78 1.32±1.320 1.23 ＞0.05 1.63±1.91 0.98±1.12 2.34 ＜0.01 2.22 ＜0.05睡眠效率 1.98±0.73 1.40±0.955 2.22 ＜0.05 2.06±0.87 0.84±0.76 2.73 ＜0.01 2.19 ＜0.05睡眠障礙 1.81±1.33 1.53±1.060 1.56 ＞0.05 1.78±1.46 1.04±0.38 3.06 ＜0.01 1.98 ＜0.05催眠藥物 1.04±0.58 0.91±0.620 1.67 ＞0.05 0.93±0.67 0.26±0.44 2.59 ＜0.01 2.48 ＜0.05日間功能障礙 1.87±0.79 1.36±0.570 1.31 ＞0.05 1.98±0.91 0.89±0.73 2.96 ＜0.01 2.19 ＜0.05項(xiàng)目t1 p1

2.2 兩組乳腺癌患者1個(gè)療程結(jié)束時(shí)臨床療效比較 1個(gè)療程結(jié)束時(shí)，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

表2 兩組乳腺癌患者1個(gè)療程結(jié)束時(shí)臨床療效比較（例）

3 討論

3.1 失眠的機(jī)理分析 失眠是以難以入睡和睡眠維持困難為特征的一種常見的睡眠障礙，是睡眠質(zhì)量和數(shù)量達(dá)不到需求的一種主觀體驗(yàn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者存在不同程度、不同類型的失眠[10]。導(dǎo)致失眠的原因非常復(fù)雜，患者的生理、心理、社會(huì)等方面的因素均會(huì)影響睡眠而導(dǎo)致失眠[11]。乳腺癌患者由于手術(shù)后傷口疼痛、加壓包扎、留置引流管以及由于化療引起惡心、嘔吐等不適，或由于患病后對(duì)疾病、住院費(fèi)用、手術(shù)效果、手術(shù)后自身形象改變等的擔(dān)心和焦慮而導(dǎo)致或加重了失眠。中醫(yī)認(rèn)為失眠的主要病機(jī)是心、肝、腎、脾的陰陽失調(diào)，失血失和，導(dǎo)致心神失養(yǎng)引起[12]。

3.2 耳穴貼壓治療乳腺癌患者失眠效果較好 針對(duì)乳腺癌患者失眠的主要病機(jī)，耳穴貼壓選擇神門穴、心穴、腦穴、皮質(zhì)下穴、內(nèi)分泌穴作為主穴，同時(shí)根據(jù)每例乳腺癌患者個(gè)體具體的失眠情況選用不同配穴進(jìn)行辨證論治，達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)理陰陽臟腑和鎮(zhèn)靜安神、養(yǎng)血舒肝作用而改善其失眠癥狀。同時(shí)，由于耳的神經(jīng)分布比較豐富，一方面刺激耳穴可以增加椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈血流，改善大腦血供，從而改善睡眠[13]；另一方面耳穴貼壓可通過刺激乳腺癌患者耳甲腔迷走神經(jīng)分支，從而達(dá)到激活腦內(nèi)孤束核等灰質(zhì)核團(tuán)的神經(jīng)電活動(dòng),進(jìn)而達(dá)到參與對(duì)邊緣系統(tǒng)和皮層下屮樞的調(diào)節(jié)作用，從而對(duì)乳腺癌患者失眠、抑郁發(fā)揮作用[14]。本研究通過耳穴貼壓對(duì)乳腺癌患者失眠進(jìn)行治療，治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量總分、睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日夜功能障礙得分方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與對(duì)照組相比的匹茲堡睡眠質(zhì)量總分及各單項(xiàng)得分相比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），說明耳穴貼壓治療對(duì)于乳腺癌患者失眠有較好的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示對(duì)照組在治療前后的匹茲堡睡眠質(zhì)量總分、睡眠質(zhì)量、以及睡眠效率得分相比也有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明對(duì)照組治療后睡眠質(zhì)量較治療前也有所改善，這可能與有些乳腺癌患者疾病確診初期不能接受患病現(xiàn)實(shí)，對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，以及住院初期環(huán)境陌生而影響了睡眠質(zhì)量，隨著時(shí)間的推移逐漸接受患病事實(shí)，適應(yīng)住院環(huán)境，并且正確應(yīng)對(duì)有關(guān)。

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