楊同衛(wèi)

（山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012，yangtongwei@qq.com）

制度建設(shè)

美德建設(shè)與制度完善的互補(bǔ)與共進(jìn)
——對(duì)醫(yī)鬧、暴力傷醫(yī)等事件的再思考*

楊同衛(wèi)

（山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012，yangtongwei@qq.com）

改善醫(yī)患關(guān)系，在制定、完善法律制度之外，還需醫(yī)患雙方的美德建設(shè)。這就需要：減少醫(yī)患之間的利益沖突，重建親密的信任與合作關(guān)系；加強(qiáng)醫(yī)患溝通交流，減少醫(yī)患認(rèn)知差異和沖突；培育和提升醫(yī)護(hù)人員的美德和職業(yè)精神；提高公民文化與道德素養(yǎng)，提高患者就醫(yī)道德。

美德建設(shè)；制度完善；醫(yī)鬧；暴力傷醫(yī)；醫(yī)患關(guān)系

近年來，醫(yī)鬧乃至暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，引起全社會(huì)的強(qiáng)烈反響和廣泛關(guān)注。這些事件嚴(yán)重?cái)_亂了正常的醫(yī)療秩序，威脅醫(yī)護(hù)人員的人身安全，破壞了社會(huì)安全穩(wěn)定。針對(duì)這一問題，一些學(xué)者提出加強(qiáng)制度建設(shè)，打擊不法分子，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員權(quán)益、維護(hù)醫(yī)療秩序等建議。筆者同意這些主張，但進(jìn)而認(rèn)為，改善醫(yī)患關(guān)系，杜絕醫(yī)鬧、暴力傷醫(yī)等惡劣行為，需要制度完善與美德建設(shè)的互補(bǔ)與共進(jìn)，在完善法律制度之外，還需醫(yī)患雙方的美德建設(shè)。

1 通過制度建設(shè)改善醫(yī)患關(guān)系的主張與實(shí)踐

1.1 應(yīng)對(duì)“醫(yī)鬧”的觀點(diǎn)及做法

2011年前后，針對(duì)“醫(yī)鬧”頻發(fā)的狀況，有人主張：醫(yī)院應(yīng)拿起法律武器維護(hù)權(quán)益，醫(yī)院要積極與司法部門配合，將醫(yī)患糾紛由院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外，開展第三方調(diào)解；公安部門可建立全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的“醫(yī)鬧”人員“黑名單”，發(fā)現(xiàn)其參與“醫(yī)鬧”時(shí)立即給予制裁。［1］也有人主張：加大對(duì)“醫(yī)鬧”的打擊力度，如果發(fā)現(xiàn)“醫(yī)鬧”行為，公安機(jī)關(guān)應(yīng)果斷采取措施，及時(shí)平息制止事態(tài)；醫(yī)院要堅(jiān)定立場(chǎng)，面對(duì)“醫(yī)鬧”的暴力行為，不能只是為了自身的“面子”和影響而妥協(xié)讓步，無原則地遷就對(duì)方。［2］在2011年的全國(guó)兩會(huì)上，委員們提出“提高社會(huì)管理能力，‘醫(yī)鬧’是堅(jiān)決打擊范疇”、“立法維持醫(yī)院正常秩序”、“全面維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生人員合法權(quán)益”等建議。［3］在這一背景下，2012年4月30日，原衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》（以下簡(jiǎn)稱《通告》）。《通告》重申了醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)，聲明“依法嚴(yán)厲打擊侵害醫(yī)務(wù)人員、患者人身安全和擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的違法犯罪活動(dòng)”等。

但是，在強(qiáng)大的輿論和社會(huì)壓力下，甚至在法律威懾下，“醫(yī)鬧”行為依然發(fā)生。在《通告》發(fā)布后，還發(fā)生了比較典型、影響惡劣的事件。對(duì)于這一結(jié)果，有人發(fā)出“治‘醫(yī)鬧’就得以暴制暴嗎”的反思與追問，提出要深入思考“醫(yī)鬧”產(chǎn)生的根本原因，并有針對(duì)性地創(chuàng)新管理思路，合理處置醫(yī)療糾紛的思路。［4］在原衛(wèi)生部、公安部聯(lián)合發(fā)出《通告》之前，曾有過多項(xiàng)相關(guān)的通告，如《衛(wèi)生部公安部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安管理維護(hù)正常診療秩序的通知》、《關(guān)于依法妥善處理“醫(yī)鬧”問題切實(shí)維護(hù)正常醫(yī)療秩序的通知》。此外，也有相關(guān)的法律對(duì)此作了規(guī)定。1999年5月1日起施行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定，醫(yī)師“在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯”；2010年7月1日起施行的《侵權(quán)責(zé)任法》第64條規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。”可見，整治“醫(yī)鬧”缺的不是法律制度，而是對(duì)法律的敬畏、遵守和服從。

1.2 防治“暴力傷醫(yī)”的觀點(diǎn)及做法

繼“醫(yī)鬧”之后，“暴力傷醫(yī)”事件對(duì)社會(huì)產(chǎn)生了更為惡劣的影響，社會(huì)各界反應(yīng)強(qiáng)烈。例如，《新金融觀察》時(shí)事評(píng)論員寫到：“體制的弊病絕非暴力行為的正當(dāng)理由，沒有任何原因可以成為施暴的借口。面對(duì)暴力殺醫(yī)、傷醫(yī)事件，全社會(huì)有必要形成這樣的共識(shí)：對(duì)施暴行兇者嚴(yán)懲不貸，依法強(qiáng)力打擊擾亂醫(yī)療秩序的暴力行為，對(duì)暴力行為必須零容忍?！?/p>

2013年12月20日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、中央綜治辦、公安部、司法部等11個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項(xiàng)行動(dòng)方案》，從2013年12月起，開展為期一年的打擊涉醫(yī)違法犯罪專項(xiàng)行動(dòng)。公安部副部長(zhǎng)黃明在專項(xiàng)行動(dòng)會(huì)議上要求：強(qiáng)化醫(yī)院及周邊治安防控措施，健全警醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，及時(shí)受理醫(yī)院的報(bào)警求助；積極會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生部門督促指導(dǎo)醫(yī)院落實(shí)內(nèi)部治安保衛(wèi)責(zé)任，健全安全保衛(wèi)制度，配齊配強(qiáng)保安人員；加強(qiáng)自身防范體系建設(shè)，提高自身安全防范能力。

在2014年的全國(guó)兩會(huì)上，全國(guó)政協(xié)醫(yī)療衛(wèi)生界90名委員聯(lián)名提案，呼吁傷醫(yī)是犯罪行為，應(yīng)該依法處理，并建議將醫(yī)院升級(jí)為公共場(chǎng)所，從而防止傷醫(yī)事件發(fā)生。也有政協(xié)委員考慮到制定、修訂相關(guān)法律、法規(guī)程序較多，耗時(shí)較長(zhǎng)，而近期暴力傷醫(yī)事件又層出不窮，建議最高人民法院先對(duì)《治安管理處罰法》第二十三條出臺(tái)司法解釋，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)與電影院、公園、碼頭一樣為公共場(chǎng)所。［5］

筆者贊同11部門的聯(lián)合行動(dòng)和委員代表們的提案，但問題的化解和根本解決肯定不能止步于法律完善。這正如吳孟超院士所主張的：在對(duì)醫(yī)院暴力行為零容忍的同時(shí)，始終秉持救死扶傷的精神，全心全意為病人服務(wù)，想患者之所想，急患者之所急。［6］即在完善相關(guān)法律制度之外，還必須提高全民道德素養(yǎng)，提高患者法制觀念和文化素質(zhì)，以重建信任合作的良好醫(yī)患關(guān)系。

2 美德建設(shè)對(duì)于改善醫(yī)患關(guān)系的意義和必要性

在美德倫理學(xué)看來，美德之所以擁有價(jià)值不僅在于它們能夠促進(jìn)人的生存目的——幸福和好生活，也在于它們可以彌補(bǔ)規(guī)則倫理的不足，為解決現(xiàn)實(shí)倫理問題提供新的思路。

2.1 脫離了美德的規(guī)則只能成為“殘章碎片”

麥金太爾認(rèn)為，當(dāng)規(guī)則代替德性占據(jù)人類社會(huì)道德生活的中心位置之后，德性便在人們現(xiàn)實(shí)的生活中被邊緣化了。人們的行為就僅僅停留在對(duì)這些道德規(guī)范的遵守，人類的道德行為便失去了內(nèi)在的目的意義和品格基礎(chǔ)，并進(jìn)而表現(xiàn)為對(duì)道德的冷漠。［7］為解決當(dāng)代道德危機(jī)，麥金泰爾認(rèn)為必須追尋和重建美德。因?yàn)槊赖虏攀侨祟惞餐娴幕A(chǔ)，美德的功能就在于使個(gè)體將他的生活創(chuàng)造成這樣一種統(tǒng)一體而非那樣一種統(tǒng)一體，并把個(gè)人投入到豐富的背景之中，從而賦予其鮮活的生命力和可理解性。只有這樣，行為才不再是零碎的片段，而是有內(nèi)在目的和意義的實(shí)踐活動(dòng)。

在和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建中，更需要醫(yī)患雙方的道德修養(yǎng)。醫(yī)者仁愛睿智，患者性命相托，醫(yī)患雙方精誠(chéng)合作，共渡難關(guān)。反之，如果醫(yī)患雙方隔岸相望，互不信任，相互提防，縱有千萬(wàn)條道德規(guī)則及法律規(guī)范也不可能使醫(yī)患同心。

2.2 規(guī)則的遵守離不開有美德的人

麥金泰爾認(rèn)為：“在德性和法律之間還有另一種非常關(guān)鍵的聯(lián)系，因?yàn)橹挥心切┚哂姓x德性的人才有可能知道怎樣運(yùn)用法律?！保?1］192也就是說，無論規(guī)則多么周全，如果人們不具備良好品德，也不可能對(duì)人的行為發(fā)生作用。也正是在這個(gè)意義上，麥金泰爾進(jìn)而指出：“德性必定被理解為這樣的品質(zhì)：將不僅維持實(shí)踐，使我們獲得實(shí)踐的內(nèi)在利益，而且也將使我們能夠克服我們所遭遇的傷害、危險(xiǎn)、誘惑和渙散，從而在對(duì)相關(guān)類型的善的追求中支撐我們。”［11］277

當(dāng)前，醫(yī)療改革正進(jìn)入深水區(qū)，觸及的深層次矛盾和問題越來越多，難度越來越大。在這種背景下，醫(yī)患關(guān)系帶有更多復(fù)雜性、多樣性和特殊性，更需要美德的指引和支撐。

3 在完善制度的同時(shí)重視醫(yī)患雙方的美德建設(shè)

德性倫理與規(guī)則倫理具有互補(bǔ)性，在生命倫理學(xué)領(lǐng)域，人們應(yīng)重新估價(jià)德性傳統(tǒng)的價(jià)值，積極探索一條德性倫理與規(guī)則倫理有機(jī)融合的生命倫理學(xué)模式。在醫(yī)鬧、暴力傷醫(yī)等惡性事件頻發(fā)的現(xiàn)實(shí)下，完善法制，加大防范與打擊力度非常必要，但在完善制度之余，離不開醫(yī)患雙方的美德建設(shè)，離不開以下方面的努力。

第一，減少醫(yī)患之間的利益沖突，重建親密的信任與合作關(guān)系。從美德論的觀點(diǎn)出發(fā)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)成為一個(gè)有美德的行為者，對(duì)于美德的信奉與踐行和其個(gè)人的欲求無關(guān)。在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生充當(dāng)雙重角色，一方面在以誠(chéng)信為基礎(chǔ)的醫(yī)患委托代理關(guān)系中，醫(yī)生以代理人的身份向病人推薦治療方案；另一方面在以利益為基礎(chǔ)的醫(yī)患交易關(guān)系中，醫(yī)生以供給方的角色從病人身上取得相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)利益。所以，當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標(biāo)之一就應(yīng)是減少醫(yī)患之間的利益沖突，通過制度設(shè)計(jì)、政策制定以及法律法規(guī)來確保醫(yī)生具有職業(yè)精神，能夠抵制住各種利益誘惑，避免“制度性腐敗”，能夠重新獲得公眾的普遍信任。［9］

第二，加強(qiáng)醫(yī)患溝通交流，減少醫(yī)患認(rèn)知差異和沖突，建立醫(yī)患道德共同體。醫(yī)患認(rèn)知差異和沖突是指醫(yī)生與患者在診療過程中對(duì)同一事實(shí)和現(xiàn)象的認(rèn)知之間的差異、矛盾與對(duì)立，包括對(duì)健康的觀念、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)痛苦的感知、對(duì)醫(yī)術(shù)的期待、對(duì)死亡的態(tài)度等各個(gè)方面之間的不協(xié)調(diào)和差異。這種差異和沖突源于醫(yī)患之間認(rèn)知圖式、認(rèn)識(shí)事物的角度、所處情境的不同。［10］醫(yī)患認(rèn)知差異和沖突如果處置不當(dāng)，就會(huì)產(chǎn)生消極影響。有調(diào)查顯示，診療結(jié)果與患方期待落差大、醫(yī)患溝通不到位、診療費(fèi)用高出患方承受能力是暴力傷醫(yī)等事件發(fā)生的主要誘因，其中診療結(jié)果與患方期待落差大被排在了首位。要解決醫(yī)患之間的認(rèn)知沖突，需要醫(yī)患雙方基于良好品格的真誠(chéng)交流與溝通。

第三，培育和提升醫(yī)護(hù)人員的美德和職業(yè)精神。人文關(guān)懷是醫(yī)德品質(zhì)的外顯，是化解醫(yī)患沖突改善醫(yī)患關(guān)系的良藥，只有在人文關(guān)懷的基礎(chǔ)上才會(huì)形成醫(yī)患之間的良性互動(dòng)。因此，無論是制度安排還是體制建設(shè)最終都要以培育和提升醫(yī)生美德和職業(yè)精神為目標(biāo)，以使醫(yī)生關(guān)注醫(yī)學(xué)和醫(yī)療本身所要求的“實(shí)踐智慧”，能聯(lián)系具體情境進(jìn)行道德思考，做出最合乎自己身份和患者利益的選擇。舉例來講：醫(yī)生在救治病人的過程中，他不僅僅為了個(gè)人的名譽(yù)和金錢等外在的利益，而且為了獲得實(shí)踐本身具有的“善”——醫(yī)生面對(duì)康復(fù)的病人，從中得到幸福和快樂——這種內(nèi)在利益是其他活動(dòng)所不能得到的。

第四，提高公民文化與道德素養(yǎng)，提高患者就醫(yī)道德。德性是個(gè)體能動(dòng)的品質(zhì)，一個(gè)有德性的人即使在沒有外在的規(guī)范、制度約束的情況下，或者在既有規(guī)范、制度已經(jīng)不適應(yīng)、不夠用之時(shí)，也能夠洞察各種境遇中何者為正確的行為，渴望去履行它并避免錯(cuò)誤的行為。有良好道德修養(yǎng)的患者肯定會(huì)尊重醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)，感謝醫(yī)護(hù)人員的艱辛付出，即便出現(xiàn)糾紛，也會(huì)以理性的方式協(xié)商解決。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2012年的調(diào)查顯示：惡性傷醫(yī)者大多文化程度低，家庭多比較貧困，無業(yè)、農(nóng)民、下崗及打工者占7成以上；近4成的人性格內(nèi)向、孤僻、偏執(zhí)，近3成有精神病史；并存在疾病無法治愈、支付醫(yī)療費(fèi)困難等現(xiàn)象。可見，凈化社會(huì)風(fēng)氣、和諧人文環(huán)境、提高廣大公民道德素養(yǎng)是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的長(zhǎng)期性、基礎(chǔ)性工作。

［1］龔祖康.從一起“醫(yī)鬧”事件思考“醫(yī)鬧”成因與對(duì)策［J］.中國(guó)衛(wèi)生法制，2011，19（3）：62-64.

［2］歐陽(yáng)長(zhǎng)香，池哲勖.醫(yī)鬧行為的現(xiàn)狀與對(duì)策探討［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4（7）：108.

［3］韓同偉.委員呼吁嚴(yán)厲打擊“醫(yī)鬧”，全面維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生人員合法權(quán)益［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（9）：5-6.

［4］段思平.治“醫(yī)鬧”就得以暴制暴［N］.民主與法制時(shí)報(bào)，2013-10-28（02）.

［5］陳芳.暴力傷醫(yī)違法，建議將醫(yī)院列為公共場(chǎng)所［N］.中國(guó)商報(bào)，2014-3-14（P02）.

［6］張鵬，張駿.懲處惡性暴力傷醫(yī)亟待完善立法［N］.解放日?qǐng)?bào)，2013-11-25（3）.

［7］鄭楠.麥金泰爾對(duì)西方社會(huì)的道德批判以及對(duì)中國(guó)道德建設(shè)的啟示［J］.湖北廣播電視大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33（4）：55-56.

［8］［美］麥金泰爾.德性之后［M］.龔群，等.譯.北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，1995：192.

［9］肖巍.醫(yī)生職業(yè)精神與美德倫理［N］.中國(guó)婦女報(bào)，2012-11-20（B02）.

［10］李云.加強(qiáng)醫(yī)患溝通化解醫(yī)患認(rèn)知沖突［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2004，（17）6：19-20.

〔修回日期2014-06-15〕

〔編 輯 李恩昌〕

Virtue Building and System Improving Complement Each Other：Rethinking on Medical Trouble and Violence

YANG Tongwei
（Medical School of Shandong University，Jinan 250012，China，E-mail：yangtongwei@qq.com）

In order to response tomedical injury and violence，it requires the participation of virtue.The rules without virtue can only be＂residual fragments＂，cannot leave the compliancewith the rules of a person with virtue. Improve the doctor-patient relationship，in the formulation，perfect the legal system，both need virtue construction in doctors and patients.This requires：reduce the conflicts of interest between doctor and patient，reconstruction of trust and close cooperation relationship；strengthen the doctor-patient communication and reduce doctor-patient cognitive differences and conflicts；foster and promote the virtues ofmedical staff and professional spirit；improve civic culture and moral accomplishment，and improve the ethics in patients.

Virtue Building；System Improving；Medical Trouble and Violence；Doctor-patient Relationship

R197.32

A

1001-8565（2014）04-0456-03

2014-05-01〕

* 資助基金：山東省2013年科技發(fā)展計(jì)劃（軟科學(xué)部分）：創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)下醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展研究，項(xiàng)目編號(hào)：2013RKX27028；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部中美醫(yī)師職業(yè)精神研究中心：患者對(duì)于醫(yī)生一般信任及人際信任的理論與實(shí)證研究，項(xiàng)目編號(hào)：PUHSC-MPC1301