■ 李志光 王 虹

新一輪醫(yī)改框架下，公立醫(yī)院改革是重點(diǎn)也是難點(diǎn)，其涉及到醫(yī)院外部管理體制和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的全方位調(diào)整，其中融資機(jī)制的改革是重點(diǎn)領(lǐng)域之一。衛(wèi)生資源的投入嚴(yán)重不足和現(xiàn)行補(bǔ)償機(jī)制的缺陷讓公立醫(yī)院的發(fā)展陷入困境。同時(shí)，以公立醫(yī)院為主體的融資活動(dòng)，還沒(méi)有真正地以市場(chǎng)為主導(dǎo)，理性地根據(jù)資本成本、風(fēng)險(xiǎn)和收益選擇融資方式。因此，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的醫(yī)院融資機(jī)制和模式，對(duì)公立醫(yī)院拓展融資渠道，優(yōu)化配置醫(yī)療資源，提高現(xiàn)有衛(wèi)生資源使用和分配效率，最大限度的滿(mǎn)足廣大居民的健康需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展具有重大現(xiàn)實(shí)意義。

1 公立醫(yī)院融資的政策背景和融資現(xiàn)狀

近年來(lái)，我國(guó)有關(guān)社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院的相關(guān)政策規(guī)定為公立醫(yī)院擴(kuò)展融資渠道營(yíng)造了良好的制度環(huán)境。2013年十八大三中全會(huì)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》明確指出：鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)資金可直接投向資源稀缺及滿(mǎn)足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。2010年國(guó)務(wù)院《關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的若干意見(jiàn)》、《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的通知》等都對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)作出了相應(yīng)規(guī)定，這一系列法律法規(guī)的出臺(tái)為社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院提供了政策性支持和保證。

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院籌資與補(bǔ)償主要有3個(gè)來(lái)源：第一，政府財(cái)政補(bǔ)助。政府撥款所占公立總收入的比例很低，顯示出政府對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政投入嚴(yán)重不足。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助占總收入的比率僅為8.07%[1]。第二，醫(yī)療服務(wù)收入。由于政府醫(yī)療服務(wù)定價(jià)過(guò)低，醫(yī)療服務(wù)政策性虧損嚴(yán)重。目前，全國(guó)制定政府指導(dǎo)價(jià)的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目超過(guò)4000項(xiàng)，覆蓋了醫(yī)院絕大多數(shù)的醫(yī)療行為，而全國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是1999年制定，價(jià)格普遍低于當(dāng)前實(shí)際成本。2010年全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療收入為4647億元，醫(yī)療支出為5051億元，醫(yī)療收入不能彌補(bǔ)支出，醫(yī)療收入虧欠率達(dá)到8.69%。第三，藥品差價(jià)收入。藥品差價(jià)收入依然是醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹匾獊?lái)源，2010年公立醫(yī)院藥品收人占總收入的比率為41.79%[1]。原衛(wèi)生部2006年11月公布的數(shù)據(jù)顯示：中國(guó)內(nèi)地醫(yī)院長(zhǎng)期負(fù)債額達(dá)到350億元人民幣，2005年全國(guó)醫(yī)院用于建設(shè)資金為185億元人民幣，其中財(cái)政投入只占23%，其余由醫(yī)院貸款和自籌[2]。2010年公立醫(yī)院年負(fù)債總額達(dá)5113億元，資產(chǎn)負(fù)債率為31.23%[1]。從以上分析可以看出，政府對(duì)公立醫(yī)院投入嚴(yán)重不足、現(xiàn)行補(bǔ)償機(jī)制不完善、政府價(jià)格管制導(dǎo)致的醫(yī)藥價(jià)格扭曲形成了目前公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。同時(shí)僅僅依靠政府財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療收入等內(nèi)源性融資讓醫(yī)院發(fā)展面臨較大的資金壓力，以銀行貸款、股權(quán)融資、信托融資等為主的外源性融資已逐漸成為醫(yī)院解決快速發(fā)展所面臨資金缺口問(wèn)題的重要途徑。

2 目前我國(guó)公立醫(yī)院主要融資方式及特點(diǎn)

按照融資資金來(lái)源不同，目前我國(guó)公立醫(yī)院融資主要存在以下幾種方式。

2.1 內(nèi)源性融資

內(nèi)源融資是指醫(yī)院不斷將自己的積累（收益和折舊）轉(zhuǎn)化為投資的過(guò)程，主要來(lái)自于內(nèi)部自有資金，在醫(yī)院內(nèi)部主要是通過(guò)計(jì)提修購(gòu)基金或者是事業(yè)收入結(jié)余來(lái)進(jìn)行資金積累[3]?，F(xiàn)階段公立醫(yī)院融資與補(bǔ)償主要有政府財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品差價(jià)收入等。內(nèi)源性融資資金來(lái)源于醫(yī)院內(nèi)部，不需要對(duì)外支付股息或者利息，不存在像股權(quán)融資造成的產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)金流充足，且不發(fā)生融資費(fèi)用，成本遠(yuǎn)低于外部融資，缺點(diǎn)是融資來(lái)源有限，融資額度太少，無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)院發(fā)展的資金需要。

2.2 銀行貸款

銀行貸款在緩解醫(yī)院資金壓力方面一直發(fā)揮著較重要的作用，除常見(jiàn)的商業(yè)貸款外，還包括政府貼息貸款、外國(guó)政府借款等形式。商業(yè)貸款在時(shí)間方式上比較靈活，醫(yī)院對(duì)貸款資金的使用有較高的自由度，缺點(diǎn)是公立醫(yī)院承擔(dān)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較大，且商業(yè)銀行對(duì)申請(qǐng)貸款的醫(yī)院級(jí)別有限制，對(duì)經(jīng)營(yíng)狀況不理想的中小規(guī)模醫(yī)院勢(shì)必提高信貸門(mén)檻和條件。政府貼息貸款具有市場(chǎng)融資和財(cái)政補(bǔ)貼的雙重屬性，即銀行貸款本金由醫(yī)院償還，而利息則有政府財(cái)政補(bǔ)助。由于限于政府財(cái)力，貸款規(guī)模和范圍受到限制，同時(shí)需要衛(wèi)生行政部門(mén)和相關(guān)政府部門(mén)審批。外國(guó)政府貸款具有利率低、期限長(zhǎng)優(yōu)點(diǎn)，但也具有較大的局限性，一般用于購(gòu)買(mǎi)該國(guó)醫(yī)療設(shè)備，申請(qǐng)時(shí)需要政府部門(mén)審批和擔(dān)保。

2.3 股權(quán)融資

公立醫(yī)院改革鼓勵(lì)一部分社會(huì)資本通過(guò)入股方式加入醫(yī)院中來(lái)，醫(yī)院根據(jù)自身情況吸收各種形式的社會(huì)資本，選擇約定一定期限后進(jìn)行回購(gòu)或者直接出售股票來(lái)獲得資金，醫(yī)院可以讓其股東參與經(jīng)營(yíng)，也可以只保證股東的收益。通過(guò)股權(quán)融資的方式，醫(yī)院可以盤(pán)活短期內(nèi)不打算變現(xiàn)的股票資產(chǎn)，提高資金使用效率。但是社會(huì)資本進(jìn)入公立醫(yī)院，由于資本的趨利性，很難避免削弱公立醫(yī)院的公益性，還很可能在合作過(guò)程中造成國(guó)有資產(chǎn)流失。

2.4 信托融資

公立醫(yī)院信托融資是指醫(yī)院為滿(mǎn)足自身的資金需求，借助信托公司專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)和運(yùn)用資金的豐富經(jīng)驗(yàn)，以信托方式從社會(huì)上吸納資金，然后將募集的資金運(yùn)用于公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)，為委托人獲取信托收益。信托融資具有融資方式靈活、成本適中、速度快、抵押或擔(dān)保方式靈活等特點(diǎn)[4]。同時(shí)，信托資金進(jìn)入醫(yī)院后，信托財(cái)產(chǎn)必須與委托人和受托人的資產(chǎn)相分離，使得信托資產(chǎn)在依法設(shè)立后即可免于委托人、受托人的債務(wù)糾紛，具有風(fēng)險(xiǎn)隔離功能，是一種相對(duì)安全的融資制度[5]，不失為當(dāng)下較為適合公立醫(yī)院的一種融資方式。

3 公立醫(yī)院開(kāi)展信托融資的優(yōu)勢(shì)分析

信托作為一種財(cái)產(chǎn)管理制度，在國(guó)外已經(jīng)具有悠久的歷史并得到了廣泛運(yùn)用，它的靈活性和彈性，加上國(guó)外信托制度和法律制度的完善，信托融資已成為現(xiàn)代金融業(yè)不可或缺的一部分。在醫(yī)院融資方面，相比傳統(tǒng)的內(nèi)源性融資、銀行貸款、股權(quán)融資等方式，信托融資具有以下優(yōu)勢(shì)。

3.1 有利于拓展新的融資渠道，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

作為目前市場(chǎng)上新型的融資工具，相比傳統(tǒng)的銀行貸款等公立醫(yī)院融資方式，信托融資具有融資方式靈活、成本適中、速度快、抵押靈活等特點(diǎn)。因此在銀行惜貸和其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制越來(lái)越嚴(yán)格的情況下，公立醫(yī)院越來(lái)越難獲得信貸資金。抵押方式靈活、使用方便的信托基金將在公立醫(yī)院發(fā)展籌集資金、解決融資問(wèn)題的過(guò)程中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

3.2 有利于重組醫(yī)院資源結(jié)構(gòu)，提高衛(wèi)生資源使用和分配效率

信托融資的基礎(chǔ)是資產(chǎn)未來(lái)預(yù)期收益的現(xiàn)金流而非信托財(cái)產(chǎn)本身。通過(guò)價(jià)值運(yùn)動(dòng)，信托融資機(jī)制使有預(yù)期收益但并不具備流動(dòng)性的資產(chǎn)，創(chuàng)造出以信托財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)的信用工具（信托產(chǎn)品），從而得到未來(lái)償付和增值的實(shí)現(xiàn)[5]。通過(guò)信托融資達(dá)到公立醫(yī)院資源配置的結(jié)構(gòu)化重組，將信托財(cái)產(chǎn)變成具有流動(dòng)性的融資工具，賦予融資醫(yī)院的非流動(dòng)資產(chǎn)以顯著地流動(dòng)性，優(yōu)化醫(yī)院融資機(jī)構(gòu)和資金配置效率。信托融資還通過(guò)資金來(lái)源的多樣化、投資組合多樣化，有利于公立醫(yī)院盤(pán)活自身資產(chǎn)、提高運(yùn)營(yíng)效率，達(dá)到資源重組、衛(wèi)生資源優(yōu)化配置，從而改革現(xiàn)有的醫(yī)院融資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)院管理制度向現(xiàn)代醫(yī)院管理制度轉(zhuǎn)變。

3.3 有利于降低公立醫(yī)院融資風(fēng)險(xiǎn)

銀行、股票等融資方式均是以企業(yè)整體信用為基礎(chǔ)，而在金融體系、企業(yè)信用體系尚不完善的今天，這些融資方式都是具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，而信托融資則是一種安全性較高的投資工具。信托資金進(jìn)入公立醫(yī)院后，信托財(cái)產(chǎn)一經(jīng)設(shè)立便具備了獨(dú)立性，除非有所約定，委托人、受托人都不得對(duì)信托財(cái)產(chǎn)進(jìn)行追索，具有優(yōu)越的破產(chǎn)隔離功能，有利于降低公立醫(yī)院的融資風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，專(zhuān)業(yè)的信托公司對(duì)醫(yī)院的資信及項(xiàng)目的優(yōu)劣有著比較專(zhuān)業(yè)的評(píng)價(jià)，只要落實(shí)質(zhì)押或擔(dān)保手續(xù)，一般情況下風(fēng)險(xiǎn)可控。

4 討論

目前我國(guó)公立醫(yī)院信托融資還處于起步和探索階段，受?chē)?guó)家宏觀政策影響較大。再加上國(guó)內(nèi)關(guān)于信托融資的政策法規(guī)并不完善，信托融資在公立醫(yī)院的應(yīng)用主要存在以下問(wèn)題：首先，政策風(fēng)險(xiǎn)。由于政策法規(guī)不健全，政府主管部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院信托融資扶持力度不夠，是信托融資進(jìn)入公立醫(yī)院的阻礙。其次，公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院融資時(shí)如不根據(jù)自身財(cái)務(wù)情況和實(shí)際需要，盲目擴(kuò)大投資，就會(huì)造成醫(yī)院過(guò)度負(fù)債。醫(yī)院在信托融資時(shí)應(yīng)考慮融資成本，堅(jiān)持穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)的策略，在風(fēng)險(xiǎn)可控的情況下實(shí)現(xiàn)最大效益。再次，信托產(chǎn)品自身存在的風(fēng)險(xiǎn)。在公立醫(yī)院信托融資中，信托項(xiàng)目受益人一般是投資者，而信托資金投資項(xiàng)目的所有者是公立醫(yī)院，信托收益或損失主要取決于信托資金投資的項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)情況。

目前，衛(wèi)生資源投入嚴(yán)重不足和現(xiàn)行補(bǔ)償機(jī)制的缺陷讓公立醫(yī)院的發(fā)展陷入困境，以政府財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療收入為主的內(nèi)源性融資已不能滿(mǎn)足公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展對(duì)資金的巨大需要。與銀行貸款、股權(quán)融資等傳統(tǒng)的融資方式相比，信托融資具有明顯優(yōu)勢(shì)，有理由相信隨著醫(yī)療體制改革和信托業(yè)的快速發(fā)展，信托融資將成為醫(yī)院發(fā)展籌集資金、解決融資問(wèn)題的重要途徑，信托融資這一新的融資方式必將在醫(yī)院行業(yè)的健康發(fā)展中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2011年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011.

[2]任寧.我國(guó)公立醫(yī)院債務(wù)問(wèn)題研究[D].上海財(cái)經(jīng)大學(xué),2007

[3]李向東,魯元?jiǎng)?新醫(yī)改背景下我國(guó)公立醫(yī)院信托融資問(wèn)題研究[J].商業(yè)時(shí)代,2010(16):79-81.

[4]雒敏,黃亞新,孔練花.新形勢(shì)下信托融資在公立醫(yī)院中的應(yīng)用探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(12):934-937.

[5]孫飛.信托治理優(yōu)化論[M].北京:中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社,2005.