■ 厲小小 高聰穎 陳員娥 吳錦秀

植入式靜脈輸液港（VPA)是近年來進行營養(yǎng)支持和化學治療的患者常用、較先進的一種深靜脈置管技術，因其置管成功率高和對患者生活質(zhì)量影響較小等優(yōu)點得到醫(yī)護人員和患者的廣泛認可，但同時也存在費用較高的問題。另外VPA易發(fā)生感染、導管栓塞等并發(fā)癥等問題，為患者帶來較大的安全隱患[1-3]。目前，尚未檢索到有關提高VPA置管患者安全報道。因此，本研究將探討有效的護理風險管理來降低VPA并發(fā)癥的發(fā)生率、延長使用時間等，為提高VPA置管的患者安全提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年4月至2012年12月從溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科選取符合條件的120例VPA置管患者，60例患者進入對照組（常規(guī)護理組），60例患者進入干預組（風險管理組）。兩組均采用美國巴德公司三向瓣膜式VPA，直徑2.67 mm（8Fr），均由同一醫(yī)生嚴格按照操作規(guī)程在手術室進行操作；均由同一護理小組進行術前術后護理和出院指導，患者出院后隨訪1年。研究人員建立兩組患者VPA的維護檔案，詳細記錄每位病人的置管時間和置管情況，留下病人多個聯(lián)系方式，以便隨訪。入選標準：①符合采用VPA進行深靜脈置管治療的患者；②知情同意，自愿參加。排除標準：①有精神癥狀或意識不清的患者；②危重癥患者。兩組患者的基本資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭月收入、付費方式、穿刺靜脈、疾病類別和分期上的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預方法。對照組采用常規(guī)護理方法，如完善術前檢查，排除手術禁忌；請患者簽署知情同意書；操作者按照操作規(guī)程進行手術；術后住院期間護士均按標準規(guī)范進行護理?；颊叱鲈簳r，提供詳細出院指導?；颊呙總€月定期來醫(yī)院進行復診，有任何疑問和問題隨時向醫(yī)護人員進行電話咨詢。干預組除常規(guī)護理外，參照美國患者安全管理中的JCI標準進行護理風險管理，其流程包括風險識別和分析、策略實施和效果評價[4]。

1.2.1.1 風險識別與分析。通過國內(nèi)外文獻回顧和整理我院VPA置管患者并發(fā)癥記錄，總結出VPA置管的相關護理風險，并設計VPA置管的常見風險評估表和護士有關VPA護理知識評估表。其中VPA置管的常見風險評估表內(nèi)容包括：（1）置管前，護理人員評估患者心理狀況、對VPA的認知和接受程度、對患者參與自我安全管理的態(tài)度、患者的身體狀況（術前檢查、生命體征、皮下肌肉和脂肪情況、過敏試驗及術前備皮情況等）。（2）置管后，置管早期護士對植入部位的評估（有無紅腫、壓痛、滲血和腫脹）；對全身癥狀進行評估（如發(fā)熱、畏寒等）；對植入部位的保護情況；置管晚期評估包括靜脈炎；相關性性感染（如穿刺點腫痛或有膿性分泌物，對分泌物進行培養(yǎng)證實為細菌感染）；注射座囊袋部位的皮膚破損；漏液損傷；觀察輸液港有無翻轉(zhuǎn)、移位；導管堵塞；血栓形成和導管夾閉綜合征。（3）出院前，護士評估患者對出院宣教的掌握情況；出院后評估患者每月來院復查的依從性和患者參與自我安全管理的行為。護士有關VPA護理知識的評估表包括VPA適應癥和禁忌癥；VPA常見風險的預防（如無菌操作、無損傷針的使用、操作后的沖管與封管及對患者進行VPA維護的健康教育等）；VPA常見問題的原因分析和相關護理對策對已出現(xiàn)損傷的控制（如回抽無血、導管堵塞、藥物外滲、局部感染和皮膚破損等）。

1.2.1.2 策略實施。（1）患者方面：根據(jù)風險評估表評估患者在護理過程中潛在或存在的風險，針對風險因素制定出預防和解決措施。如患者對VPA相關知識缺乏，護士應做好術前溝通和術后及出院的健康宣教，并鼓勵患者參與自身的安全管理、增加護患配合，預防風險的發(fā)生。（2）護士方面：有針對性地對護士進行相關知識培訓，提高專業(yè)知識和技能，增加VPA風險預防和風險控制的能力。其次，加強護士責任心和溝通能力的培訓。（3）護理管理方面：轉(zhuǎn)變護理管理思路，創(chuàng)建“安全文化”氛圍。護理管理者轉(zhuǎn)變“責備”觀念，注重分析問題而不是懲罰個人，促進從差錯中學習，從而保證患者安全。

1.2.2 評價指標和方法。①置管后并發(fā)癥發(fā)生率由研究者在患者住院期間和每月復診時評估記錄。因VPA置管由醫(yī)生操作，所以置管過程中并發(fā)癥不作為護理風險管理的評價指標。②置管留置時間由研究者在患者每月復診時評估記錄。③患者滿意度。采用病人整體滿意度的測評方法，設置病人對VPA置管和VPA相關護理服務整體滿意度這兩個條目。采用Likert5級評分法，其中非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般為3分，滿意為4分，非常滿意為5分。兩個條目在一年隨訪結束時，由研究者通過電話對患者進行調(diào)查。④護理人員維護患者安全的護理行為，采用中文版患者安全護理自評量表[5]，對參與本研究的護士在風險管理實施前和實施后分別進行測量。研究者使用統(tǒng)一指導語對護士講解填寫問卷的目的和意義。15min后問卷填寫完畢，當場收回。本研究發(fā)放問卷23份，分別回收20份、22份，回收率為87.0%和95.7%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法。使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包錄入數(shù)據(jù)，分析資料采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)標準差等方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率

研究結果顯示，置管后干預組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.3%（2例）和13.3%（8例），差異具有統(tǒng)計學意義。其中干預組并發(fā)癥為靜脈血栓（1例）、導管堵塞（1例）；對照組并發(fā)癥為靜脈血栓（2例）、注射座囊袋部位皮膚破損（2例）、導管堵塞（1例）和底座翻轉(zhuǎn)（3例）。

2.2 置管留置時間

研究結果顯示，干預組患者置管平均留置時間為357.3±49.8天，對照組患者留置時間為313.4±41.7天，差異具有統(tǒng)計學意義。在隨訪半年內(nèi)不得不拔管對照組占5.0 %（3例），而干預組未發(fā)生；在半年至1年隨訪結束前不得不拔管對照組占8.3%（5例），VPA組為1.7%（1例）；留置時間超過1年對照組占86.7%（52例），干預組占98.3%（59例）。兩組置管可留置時間差異具有統(tǒng)計學意義。

2.3 患者對VPA置管和VPA相關服務滿意度

干預組對VPA置管和VPA相關服務的滿意度得分分別為4.78±1.79、4.86±1.64，高于對照組得分3.65±1.39、4.03±1.87。其中干預組對VPA置管和VPA相關服務感到滿意或非常滿意比率分別為90%、95%，而對照組比率為70%、81%；有8.3%和6.7%的干預組患者對VPA置管和VPA相關服務感到不滿意或非常不滿意；有16.7%和18.3%的對照組患者對兩條目感到不滿意或非常不滿意，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義。

2.4 風險管理前后護士維護患者安全行為對比

研究結果顯示，護理風險管理實施前后，護士維護患者安全的護理行為總分分別為156.48±10.23、181.12±10.54，差異具有統(tǒng)計學意義。各維度得分在風險管理實施后均增高，尤其是預測患者出現(xiàn)的異?；蛭ｋU，早期發(fā)現(xiàn)并及時處理；保證信息準確傳達和共享；加強自我管理，增強安全意識等得分增加明顯，差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

本研究表明，護理風險管理能明顯減低VPA置管后的并發(fā)癥發(fā)生率、增加VPA置管留置時間、明顯提高患者對VPA置管和VPA相關服務的滿意度和改善護理人員維護VPA置管患者安全的護理行為，VPA風險管理在護理工作中應常態(tài)化。

[1]郭錦全,李文萍.植入式靜脈輸液港與經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管在乳腺癌化療時的應用對比研究[D].廣州：廣州醫(yī)學院，2011.

[2]李海洋,黃金,高竹林.完全植入式靜脈輸液港應用及護理進展[J].中華護理雜志,2012,47(10):953-955.

[3]陳麗莉,何惠燕,毛曉群.乳腺癌患者應用植入式中心靜脈輸液港的常見問題與對策[J].中華護理雜志,2011，46(11):116-117.

[4]史維,張迎.腫瘤化療患者的護理風險管理效果探討[J].當代護士,2012（11）:185-186.

[5]穆欣,馬琳琳,王佳,等.中文版患者安全護理自評量表的信度與效度測評[J].中國護理管理，2012,12（11）：32-34.