潘 亮 (河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外三科，河北 滄州 061000)

重型顱腦損傷為神經(jīng)外科常見病，常合并諸如腦挫裂傷、腦水腫等嚴重并發(fā)癥，對患者的生命存在重大威脅。有調(diào)查顯示，我國顱腦外傷的發(fā)病率約為0.1%，其中重型顱腦損傷約占20%。而隨著我國經(jīng)濟及交通業(yè)的發(fā)展，重型顱腦損傷的發(fā)病率有明顯增高趨勢，已成為傷病致死、致殘的重要原因之一。由于本病病情發(fā)展迅速，若救治不及時，很容易導致死亡。外科手術(shù)是搶救此類患者常用的手段，目前術(shù)式比較多。我院采用標準大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料:本組65例病例為我科2011年5月～2013年5月收治的重型顱腦患者，其中男40例，女25例，年齡15～70歲。其中車禍導致42例，高空跌落13例，重物砸傷7例，其他3例。入院時GCS評分3～8分，瞳孔單側(cè)散大12例，雙側(cè)散大5例，術(shù)前出現(xiàn)腦疝45例，所有的患者均伴有不同程度的意識障礙。

1.2 方法:所有的患者給予全身麻醉，將手術(shù)方向肩部稍墊高，手術(shù)床抬高20°。按照江基堯［1］總結(jié)的美國標準外傷大骨瓣開顱術(shù)進行①切口:切口始于顴弓上耳屏前1 cm，沿耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下。②骨瓣:采用游離骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3 cm。骨窗下緣盡量平前顱底及中顱底，因此顱底的打孔必須謹慎:a孔位于額骨顴突后方，b孔于額結(jié)節(jié)下，同時盡可能靠近中線，c孔于耳前盡量靠顳底，其余孔均沿切口，使骨窗大小為12 cm×15 cm。③徹底清除硬腦膜外血腫。④切開硬腦膜，充分暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。⑤清除硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫，徹底止血，并放置負壓引流管。⑥減張縫合硬腦膜，逐層縫合手術(shù)切口。

1.3 療效評價:術(shù)后半年后通過GOS評分標準進行評定，良好:GCS為5分;中殘:GCS為4分;重殘:GCS為3分;植物生存:GCS為2分;死亡:GCS為1分。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果:術(shù)后半年通過GOS評分效果，恢復良好16例、中殘20例，重殘15例，植物生存10例，死亡7例。死亡病例中因多功能衰竭3例，因腦干功能衰竭4例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥:術(shù)后有4例出現(xiàn)減壓處膨隆，經(jīng)過脫水治療后明顯好轉(zhuǎn);有3例出現(xiàn)皮瓣下積液，無其他并發(fā)癥。

3 討論

有研究表明，重型顱腦損傷入院時GCS評分在5分以下的病死率高達60%以上，致殘率更高，因此如何降低其死亡率和致殘率一直是神經(jīng)外科研究的重點。由于患者顱腦在遭受損傷后便會造成顱內(nèi)壓持續(xù)增高，從而使腦組織超過解剖位置而移向壓力低處，繼而對周圍組織和神經(jīng)造成損害，引發(fā)一系列病害。由此可見此類患者難以控制的顱內(nèi)高壓是造成死亡的主要原因，而腦水腫繼發(fā)顱內(nèi)高壓是影響預后的關(guān)鍵因素，因而及時有效的進行顱內(nèi)壓的控制是穩(wěn)定病情、減少死亡及殘障的重要途徑［2］。

針對上述分析，減壓術(shù)便成為搶救患者的常用措施，而此種術(shù)式有多種，如小骨窗、傳統(tǒng)開顱(骨窗開于額顳瓣、顳頂瓣或顳肌)。目前臨床爭議比較多的是骨窗的大小問題，有學者認為小骨窗能夠降低創(chuàng)傷，可對顱底進行徹底減壓，達到改善腦池底的腦脊液循環(huán)，且符合了現(xiàn)代微創(chuàng)理念。但另有學者認為小骨窗和傳統(tǒng)的開顱術(shù)均存在無法明確出血源頭，無法充分暴露額極、顳極以及顱底，難以徹底清除壞死腦組織及止血不充分的問題。而標準大骨瓣開顱術(shù)由于暴露充分，減壓骨窗大，壓力可有效、快速的分散，在清晰的術(shù)野下能夠徹底清除壞死組織，明確出血點，并進行徹底止血。由于骨窗較大，可充分顯露相關(guān)組織，進而有效的清除多處血腫，進一步降低顱內(nèi)壓，該手術(shù)能夠從顳葉底面減壓，并咬除蝶骨峭，使側(cè)裂靜脈減壓更充分，促進了腦疝的還納，提高了救治率。同時由于顱內(nèi)壓有效的降低，腦供血便得到改善，對腦組織進行了有效的保護，從而減輕腦水腫，改善患者的預后［3］。

因顱腦損傷后會發(fā)生占位效應，缺血、壞死的腦細胞可刺激腦血管，造成腦血管痙攣和腦灌注不足等。若病灶區(qū)血流量持續(xù)減少可導致腦細胞線粒體功能衰竭，進一步加重腦水腫程度。而早期及時實施手術(shù)，則可及時清除顱內(nèi)血腫及部分失活的腦組織，并可阻斷顱腦損傷病理過程的發(fā)生。因此，必須盡快進行手術(shù)，為患者爭取更多的有效時間，筆者體會救治的最佳時間是1 h內(nèi)且未出現(xiàn)腦疝，效果優(yōu)于出現(xiàn)腦疝者，腦疝時間越短效果越好，病情進展慢者減壓效果優(yōu)于進展快者，所以臨床必需掌控好最佳狀態(tài)進行救治，能夠有效提高救治率。

［1］江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術(shù)［J］. 中華神經(jīng)外科雜志，1998，14(6):58.

［2］王忠誠.神經(jīng)外科學［M］.第2版.武漢:湖北科學技術(shù)出版社，2005:200.

［3］湯建明.標準大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷30例療效分析［J］.中華現(xiàn)代外科學雜志，2010，7(1):85.