張治國，于金芬，王祥生，吳文海

1.章丘市婦幼保健醫(yī)院 影像科，山東章丘 250200；2.章丘市中醫(yī)醫(yī)院 影像科，山東 章丘 250200

低場強磁共振診斷膝關節(jié)半月板撕裂的臨床應用

張治國1，于金芬2，王祥生2，吳文海1

1.章丘市婦幼保健醫(yī)院 影像科，山東章丘 250200；2.章丘市中醫(yī)醫(yī)院 影像科，山東 章丘 250200

膝關節(jié)疼痛和功能障礙最常見的病因是半月板撕裂。半月板撕裂通常會引起關節(jié)軟骨的病變，內(nèi)側半月板撕裂經(jīng)常合并彌漫性關節(jié)軟骨的磨損，外側半月板撕裂則合并局限性關節(jié)軟骨缺損[1]。

半月板撕裂類型決定半月板修復的方式，位于半月板邊緣的放射狀撕裂通過休息可以自行修復，但是由于退變引起的水平狀撕裂是不能自行修復的；對于外傷引起的半月板內(nèi)的撕裂合并韌帶或其他的損傷，手術修復半月板的同時還要兼顧治療其他的合并癥。早期對半月板撕裂的準確診斷有助于進行及時有效的臨床治療，且對療效有決定性的指導意義。磁共振成像（MRI）是目前診斷半月板撕裂最準確的無創(chuàng)性檢查方法，具有極佳的軟組織分辨率和多平面成像等優(yōu)點，還能清晰描繪關節(jié)的解剖結構及病理改變，能準確顯示半月板損傷的程度、類型，能鑒別類似半月板撕裂的其他病變，為臨床手術治療提供可靠依據(jù)[2-5]。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2011年8月～2013年1月經(jīng)關節(jié)鏡或手術證實為半月板撕裂的患者44例，其中男36例，女8例，年齡24～66歲，平均50.3歲,其中左膝24例，右膝20例；內(nèi)側23例,外側21例；8例無明顯外傷，3例合并骨關節(jié)炎，36例有扭傷、車禍及運動損傷等不同程度膝關節(jié)外傷病史；12例合并前交叉韌帶損傷，8例合并前、后交叉韌帶損傷，4例合并有半月板疝出；有外傷的病人部分同時合并骨折、骨挫傷、軟組織損傷等，見圖1，無外傷的病人部分合并關節(jié)面軟骨的缺損及相應骨質(zhì)結構受侵等，見圖2?；颊咝g前均行MRI檢查。臨床表現(xiàn)：不同程度的膝關節(jié)疼痛、功能障礙、關節(jié)腫脹、彈響、關節(jié)交鎖等。

1.2 儀器與方法

采用德國西門子公司生產(chǎn)的MAGNETOM 0.35T永磁型磁共振成像掃描儀，膝關節(jié)專用表面線圈（進行膝關節(jié)圖像采集）?；颊呷⊙雠P位，線圈中心定位于髕骨下極中心水平位。掃描序列及參數(shù)包括：SE T1WI 矢狀位，冠狀位，TR562 ms、TE22 ms；TSE T2WI冠狀位，矢狀位，TR3890 ms、TE99 ms；T2WI壓脂像矢狀位，冠狀位TR3540 ms、TE24 ms。層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，體素0.8 mm×0.7 mm×4.0 mm。

2 結果

2.1 半月板撕裂的MRI診斷標準

依據(jù)半月板形態(tài)、信號及撕裂所表現(xiàn)的異常信號形態(tài)與關節(jié)面之間的關系,參考Stoller等的分級方法[6]，將半月板撕裂分為Ⅳ級：Ⅰ級為半月板內(nèi)見不到半月板關節(jié)面的球樣高信號；Ⅱ級為半月板內(nèi)見線樣高信號，未達半月板關節(jié)面；Ⅲ級為半月板內(nèi)高信號延伸至關節(jié)面，形態(tài)可為線性或不規(guī)則形，此期半月板撕裂關節(jié)鏡可證實；Ⅳ級為半月板撕裂最嚴重的一型，在Ⅲ級撕裂基礎上，半月板碎裂，正常結構部分或全部消失。

不同類型半月板撕裂的MRI表現(xiàn)為：① 水平狀撕裂：MRI 示半月板內(nèi)高信號的方向與脛骨平臺平行，內(nèi)緣達半月板的游離緣，常由退行性改變引起；② 垂直撕裂：多發(fā)生在半月板邊緣，MRI顯示其高信號的方向與脛骨平臺垂直；③ 斜行撕裂：MRI 高信號的方向與脛骨平臺成一定角度，多由創(chuàng)傷引起；④ 縱行撕裂：有一定傾斜方向的垂直撕裂，常位于半月板邊緣，時間越長越不穩(wěn)定，最終容易導致桶柄狀撕裂；⑤ 放射狀撕裂：發(fā)生在半月板內(nèi)游離緣的垂直狀撕裂；⑥ 桶柄狀撕裂：為一種垂直的縱行撕裂，MRI 示半月板截斷即半月板短縮和關節(jié)腔內(nèi)游離的半月板碎片，此類型撕裂必須仔細查找出移位的半月板碎片，常移位于髁尖區(qū)；⑦ 鸚鵡嘴樣撕裂：半月板斜行的垂直撕裂，可由水平狀撕裂引起。最常見于外側半月板后角與體部交界處，病人多沒有癥狀[7-9]。

2.2 MRI表現(xiàn)與手術、關節(jié)鏡病理結果對照

本組44例半月板撕裂患者中，Ⅰ級撕裂4個，Ⅱ級撕裂11個，Ⅲ級撕裂19個，Ⅳ級撕裂10個。

4個Ⅰ級撕裂的半月板關節(jié)鏡檢查未見異常。11個Ⅱ級撕裂中有2例關節(jié)鏡檢查見半月板邊緣撕裂。19個Ⅲ級撕裂均被手術證實為半月板撕裂，其中垂直撕裂3個，斜行撕裂3個，水平撕裂5個，桶柄狀撕裂3個，放射狀撕裂3個，復合撕裂2個。10個Ⅳ級撕裂被手術證實，半月板結構破壞， 部分或全部消失，與MRI所見一致。

3 討論

多數(shù)情況下，MRI由于其高分辨率、多方位成像及信號敏感性等優(yōu)勢，可以明確診斷半月板撕裂的級別及不同形態(tài)，如：水平狀撕裂、垂直狀撕裂等均可清晰明確的顯示；較難診斷的放射狀撕裂因其具有半月板內(nèi)緣信號增高等較為典型的表現(xiàn)，只要醫(yī)師足夠細心，各項技術操作指標均合適，也可以明確診斷。但一些特殊情況會導致MRI對半月板撕裂的誤診、漏診。

3.1 半月板損傷的解剖和病理生理改變

外側半月板呈C形，其體部、前角和后角橫徑相近，并且比內(nèi)側半月板厚。外側半月板和關節(jié)囊的連接不緊密，其后份常被腘肌腱及其腱鞘與關節(jié)囊分開。外側半月板前角、后角附著于脛骨髁尖區(qū)。內(nèi)側半月板和關節(jié)囊緊密相連，前角附著于前交叉韌帶前方的脛骨髁間隆起，前角橫徑小于后角。內(nèi)側半月板后角附著于后交叉韌帶前方的脛骨髁間隆起。

半月板撕裂各級的病理生理改變：Ⅰ級在組織學上與早期粘液樣變性有關，此期病人無明顯臨床癥狀；Ⅱ級的組織學改變?yōu)閺V泛的條帶狀粘液樣變，一般認為是Ⅰ級病變的進展，但對于運動員和喜歡劇烈或過度運動的病人，則是半月板完全撕裂的前兆；Ⅲ級為半月板完全撕裂，Mink等將Ⅲ級進一步分為2個亞型：ⅢA級半月板異常信號與關節(jié)緣相連，ⅢB級半月板內(nèi)異常信號不規(guī)則，與關節(jié)緣相連，并且撕裂周邊的半月板變性廣泛[6]；Ⅳ級為半月板嚴重變形，正常結構消失，正常半月板低信號被高信號取代。

3.2 造成漏診及誤診的原因及對策

（1）常規(guī)操作不規(guī)范，窗寬及窗位不合適，半月板撕裂波及關節(jié)面合并骨質(zhì)病變及其他異常也常常會造成漏診[6]。

（2）正常膝關節(jié)血管組織（如膝外下血管）和半月板邊緣的半月板滑膜結合部呈MRI高信號，容易和半月板邊緣撕裂相混淆，因此影響鸚鵡嘴樣撕裂MRI的診斷，因為鸚鵡嘴樣撕裂在常規(guī)MRI上表現(xiàn)輕微且經(jīng)常合并半月板邊緣撕裂。這時明確界定半月板撕裂的部位、類型及是否合并骨質(zhì)及韌帶損傷至關重要。

（3）對于膝關節(jié)的解剖變異和與半月板有關韌帶的正常附著處不熟悉，易導致對半月板撕裂誤診。如內(nèi)側半月板后角附著處有血管組織、脂肪及滑膜組織，易于和半月板邊緣撕裂混淆，二者的信號強度在T1WI和T2WI略有差別，脂肪抑制成像可有助于鑒別二者。

肌腱及腱鞘走行于外側半月板后方與關節(jié)囊之間，容易與外側半月板后角的撕裂相混淆，尤其是合并腘肌腱腱鞘囊腫及滑膜增生時，熟悉此解剖結構（二者走形方向不同）可以將二者很好的區(qū)分開來，見圖3。

膝橫韌帶有時出現(xiàn)在半月板前方，容易和半月板前角的撕裂相混淆，尤其在膝關節(jié)外傷時，見圖4。熟悉膝橫韌帶走形，且仔細觀察其與半月板前角之間的脂肪或滑膜組織，可將二者鑒別開來。

（4）魔角現(xiàn)象：肌腱及半月板的膠原纖維方向與靜磁場之間夾角為55°時，可以導致外側半月板后角內(nèi)上部信號增高；此現(xiàn)象易導致半月板撕裂的誤診。

（5）半月板后角撕裂后經(jīng)常向前移位至后交叉韌帶前下方，形成類似雙后交叉韌帶征象，但二者間有軟組織信號可加以鑒別，從而避免漏診。

（6）關節(jié)內(nèi)游離體的信號強度與半月板碎塊相似，二者容易混淆，結合 X 線平片及仔細觀看半月板在MRI中不同方位圖像的形態(tài)有助于二者鑒別，從而做出診斷。

（7）金屬偽影。由于各種原因?qū)е虏∪嘶紓认リP節(jié)周圍存在一些金屬偽影，容易造成半月板病變的漏診，此時要仔細詢問病人的既往病史，在檢查前調(diào)整病人體位或改變脈沖序列參數(shù)和減小體素以減少金屬偽影，從而減少因金屬偽影造成的漏診。

（8）部分容積效應及半月板的術后瘢痕等可以造成半月板撕裂的假陽性。

綜上所述，只要熟悉各種解剖變異、韌帶走形及其起止點正常附著處，可以在很大程度上避免MRI對半月板撕裂的誤診及漏診。另外，低場強MRI對局部磁敏感較低，且可以降低脂肪、血管、運動等干擾，加上MRI檢查技術的成熟應用及脂肪抑制技術的應用可以明顯提高對半月板撕裂的檢出率[7]，因此對于半月板撕裂的顯示，低場MRI可以與高場強MRI相媲美[8-9]。研究表明1/3的診斷性關節(jié)鏡手術病人做MRI就可以明確診斷，由于MRI的使用，有51%的病人不用進行診斷性關節(jié)鏡檢查，同時也可免受關節(jié)鏡手術帶來的痛苦及并發(fā)癥，因此臨床醫(yī)生越來越傾向于選擇用MRI檢查半月板撕裂替代創(chuàng)傷性關節(jié)內(nèi)窺鏡診斷手術[10-11]。由此可見，在基層醫(yī)院，低場強MRI是半月板撕裂的首選檢查方法，可以用于指導半月板撕裂的臨床治療，有非常重要的臨床應用價值。

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Clinical Application of Low-feld MRI in the Diagnosis of Knee Meniscus Tear

ZHANG Zhi-guo1, YU Jin-fen2, WANG Xiang-sheng2, WU Wen-hai1
1.Department of Imaging Radiology, Maternal and Child Health Hospital of Zhangqiu, Zhangqiu Shandong 250200, China;
2.Department of Imaging, Zhangqiu Chinese Medicine Hospital, Zhangqiu Shandong 250200, China

目的 總結分析半月板撕裂在低場強磁共振（MR）中的影像特征，探討低場強磁共振成像（MRI）對半月板撕裂的鑒別診斷及在基層醫(yī)院的臨床應用價值。方法 回顧性分析2011年8月～2013年1月44例經(jīng)關節(jié)鏡或手術證實為膝關節(jié)半月板撕裂患者的低場強MRI圖像。結果 44例病人中，半月板撕裂的MR圖像中清晰顯示半月板內(nèi)的線狀、條狀、星形裂隙樣等各序列高信號及半月板截斷、半月板游離體及半月板破裂征象。結論 低場強MRI可以精確地顯示膝關節(jié)半月板撕裂及撕裂情況，可以明確排除類半月板撕裂的假陽性，在基層醫(yī)院低場強MR對于膝關節(jié)半月板撕裂有重要的臨床應用價值。

低場強磁共振； 膝關節(jié) ；半月板撕裂；關節(jié)鏡

Objective To summarize the imaging features of meniscus tear during the scanning process of low-feld MRI and explore the diagnosis value and application value of low-feld MRI in meniscal tear in primary hospitals. Methods The low-feld MRI images of 44 patients treated from August 2011 to January 2013 were analyzed retrospectively. All the patients were diagnosed as knee meniscus tear with arthroscopy or surgery. Results The MRI images of all the patients clearly showed the high signals of various sequences including linear shapes, strips and star-like cracks in meniscus as well as the signs including meniscus truncation, meniscus loose bodies and meniscus rupture. Conclusion Low-field MRI could accurately display the features and degrees of knee meniscus tear and explicitly exclude false positive cases of meniscus tear, which indicates that low-feld MRI can play an important role in diagnosing knee meniscus tear in primary hospitals.

low feld MRI; knee; meniscus tear; arthroscopy

R814.41；R684

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.05.064

1674-1633(2014)05-0167-03

2014-01-16

作者郵箱：13791125757@163．com