顧世忠，梁慶威，李良滿，周志成，劉曉峰

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，沈陽 110001）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效分析

Clinical Efficacy of TotalHip Arthroplasty for the Treatment ofOsteoarthritis ofHip Joint Combined withIntertrochanteric Fracture in the Elderly

顧世忠，梁慶威，李良滿，周志成，劉曉峰

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，沈陽 110001）

我院采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療16例老年髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合大粗隆再結(jié)合裝置用于治療老年髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種相對有效、簡單、可行的治療方案，且有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，患者能早期負(fù)重下地，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率及致殘率，提高患者生存質(zhì)量。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年；髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；股骨轉(zhuǎn)子間骨折

網(wǎng)絡(luò)出版地址 http://www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20140425.1014.022.html

隨著人類平均壽命的延長和人口老齡化的到來，60歲以上髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的發(fā)生率均呈現(xiàn)上升趨勢，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科常見的一種慢性進(jìn)行性疾病，隨著年齡的增長，癥狀會逐漸加重，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占老年髖部骨折的50%［1］，但是髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折并不多見，發(fā)病率亦未見報道［2］。2011年10月至2013年8月，我院采用全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合大粗隆再結(jié)合裝置治療16例老年髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，均取得滿意療效，本研究對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2011年10月至2013年8月期間采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者（年齡≥60歲）16例。男6例，女10例，年齡60～87歲，平均72.6歲。其中摔傷12例，車禍4例，均為新鮮閉合性骨折。合并高血壓7例，糖尿病2例，冠心病3例，左肩關(guān)節(jié)脫位1例，下肢深靜脈血栓形成1例，股骨頭壞死4例，髖臼發(fā)育不良6例，重度骨質(zhì)疏松2例。骨折前患者患髖均有3～10年（平均5年）不同程度的疼痛，跛行均超過1年以上，髖關(guān)節(jié)功能均不同程度受限，但能獨(dú)立行走或拄拐行走；患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折后患髖部疼痛腫脹，患肢短縮外旋，短縮3～5cm，活動嚴(yán)重受限；髖部X線提示：患髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則、不光滑，軟骨下骨硬化，股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折（Evans分型［3］）Ⅱ型6例、Ⅲ型8例，Ⅳ型2例，術(shù)前Harris評分38.3分。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前患肢給予脛骨結(jié)節(jié)牽引3～5d，牽引重量為體質(zhì)量的1/10～1/7，完善心肺功能、髖關(guān)節(jié)3D?CT、骨密度、下肢靜脈超聲及血生化等檢查，評估患者全身狀態(tài)，根據(jù)檢查結(jié)果，請相關(guān)科室會診，給予對癥治療；對于1例有下肢深靜脈血栓形成患者，術(shù)前請介入科行腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)，術(shù)后15d將濾網(wǎng)取出。明確無手術(shù)禁忌，取得患者及家屬同意后行全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合大粗隆再結(jié)合裝置治療。

1.3 手術(shù)方式

全麻或雙阻滯麻醉下，患者取側(cè)臥位，患髖向上，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開標(biāo)記并切斷外旋肌群，顯露并切開關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上方1.5cm處截骨，取出股骨頭，切除髖臼邊緣盂唇，顯露并清理髖臼，髖臼銼逐級磨除全部的關(guān)節(jié)軟骨至軟骨下骨質(zhì)滲血，將生物型（10例）或骨水泥型（6例）髖臼假體固定于外展45°，前傾10°；股骨髓腔依次擴(kuò)髓，保持正常的前傾角15°，打入合適股骨柄假體試模后，將股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位用大粗隆再結(jié)合裝置臨時固定，安裝股骨頭試模，復(fù)位后各向活動關(guān)節(jié)穩(wěn)定，取出試模后，反復(fù)沖洗，安裝生物型（10例）或骨水泥型（6例）加長型股骨柄假體及股骨頭，用大粗隆再結(jié)合裝置鎖定并固定骨折端后，復(fù)位假體關(guān)節(jié)，各向活動正常，松緊適宜，雙下肢等長測量<1cm，沖洗止血，放置引流管1枚，縫合外旋肌群后逐層縫合。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［4］：優(yōu)，90～100分；良，80～89分；可，70～79分；差，<70分。

1.4 術(shù)后處理

16例患者中8例術(shù)中輸血，輸血量300～800mL（平均550mL）；手術(shù)時間90～115min，平均103min，平均住院日16.7d。術(shù)后用矯正鞋將患肢固定于外展中立位，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～7d，預(yù)防術(shù)后感染，留置引流管48～72h。術(shù)后第2天鼓勵患者股四頭肌收縮練習(xí)，患髖及膝關(guān)節(jié)主動及被動屈伸活動。圍手術(shù)期應(yīng)用低分子肝素鈣（4100U/d）1次皮下注射或立伐沙班（1片/d）1次口服，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后給予密蓋息、鈣爾奇D、羅蓋全等藥物抗骨質(zhì)疏松治療，對于2例重度骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后第5天給予密固達(dá)靜滴。術(shù)后3～7d開始助行器輔助或拄拐部分負(fù)重下地行走，患髖避免做過度內(nèi)旋內(nèi)收及深蹲等動作，預(yù)防摔倒及脫位。術(shù)后2周切口愈合拆線，出院。術(shù)后第1、2、3、6個月時復(fù)查髖部X線。

2 結(jié)果

16例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～27個月（平均12.5個月），術(shù)后3個月患髖無疼痛，無跛行，生活可自理，復(fù)查髖部X線提示股骨轉(zhuǎn)子間骨折均愈合。隨訪患者均無感染，無假體松動及下沉，轉(zhuǎn)子間骨折均獲得愈合，僅有1例患者術(shù)后3個月脫位經(jīng)手法復(fù)位后再無脫位。術(shù)后優(yōu)8例，良6例，可2例，術(shù)前平均38.3分，術(shù)后平均86.7分，優(yōu)良率87.5%。典型患者見圖1。

圖1 典型患者術(shù)前（左圖）和術(shù)后（右圖）X線所見

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是髖關(guān)節(jié)發(fā)生一定的退行性變、軟骨軟化等造成的骨關(guān)節(jié)炎癥，最終引起關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙等。髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性的通常發(fā)病原因不清，在我國原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎較少見，發(fā)病比較緩慢，且預(yù)后良好。繼發(fā)性的發(fā)病原因是先天性髖臼發(fā)育不良、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、髖關(guān)節(jié)感染、醫(yī)源性等；近76%繼發(fā)性的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎由髖臼發(fā)育不良引起［5］。本組16例髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中有6例是由髖臼發(fā)育不良引起的。針對髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療，根據(jù)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度采用不同的治療方法，有物理治療、藥物治療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。我國傳統(tǒng)認(rèn)為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行全髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指征為：（1）年齡一般60歲以上；（2）髖關(guān)節(jié)疼痛；（3）非手術(shù)療法不能有效緩解。美國國立衛(wèi)生研究院認(rèn)為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于幾乎所有因患髖關(guān)節(jié)疾病而引起慢性疼痛和顯著功能障礙的患者，Hawker等［6］認(rèn)為只要患者的WOMAC（western ontario Mc master university osteoarthritis index）總分≥39分和伴有髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床及放射學(xué)表現(xiàn)且患者愿意接受手術(shù)均可選擇全髖置換術(shù)。

關(guān)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折目前主流觀點(diǎn)是早期手術(shù)治療，手術(shù)方式通常采用DHS、DCS、PFN、Gamma釘、PFNA、PF?NA?Ⅱ等內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換等。國內(nèi)研究［7］普遍認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者適合于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：（1）年齡在70歲以上（尤其是在80歲以上者）；（2）有明顯的骨質(zhì)疏松者；（3）不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折；（4）陳舊性轉(zhuǎn)子間骨折不愈合者；（5）內(nèi)固定已失效者；（6）伴有嚴(yán)重慢性疾病，不宜長期臥床者。而股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療的適應(yīng)證未見報道。

對于老年髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，由于身體各器官功能不同程度減退，髖部功能障礙，甚至合并多種內(nèi)科疾病，治療時應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：（1）盡快恢復(fù)肢體活動，防止長期臥床引起褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生；（2）盡可能一次性解決問題，有效緩解髖部疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能障礙；（3）治療風(fēng)險小，預(yù)后效果好，提高患者生活質(zhì)量。通常保守治療無法滿足以上這幾點(diǎn)，對于全身狀態(tài)能夠耐受手術(shù)的患者，我們建議手術(shù)治療。關(guān)于手術(shù)方式的選擇：如果手術(shù)選用內(nèi)固定方式，股骨轉(zhuǎn)子間骨折得到固定，髖臼和股骨頭不處理，髖臼和股骨頭軟骨病變就會繼續(xù)加重，這樣將導(dǎo)致髖臼被侵蝕，股骨頭可能壞死，髖部疼痛會存在甚至加重，髖關(guān)節(jié)活動也會受限，并且臥床時間將延長；采用全髖關(guān)節(jié)置換的方式，則一次性解決了股骨轉(zhuǎn)子間骨折、髖部疼痛及髖關(guān)節(jié)功能問題。全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合大粗隆再結(jié)合裝置用于治療老年髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)點(diǎn)：（1）快速恢復(fù)肢體的長度和正常的解剖力線，早期下地負(fù)重活動，進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，縮短臥床時間，有利于護(hù)理及康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生；（2）一次手術(shù)不僅解決了髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和股骨轉(zhuǎn)子間骨折的兩個問題，而且解決了股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗，股骨頭壞死和髖內(nèi)翻等并發(fā)癥［8］，減少患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，降低死亡率及致殘率；（3）如無手術(shù)禁忌均可采用；（4）縮短住院時間，減輕患者的護(hù)理負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，該手術(shù)方式的缺點(diǎn)主要是手術(shù)創(chuàng)傷較大、費(fèi)用較高等。

關(guān)節(jié)假體的選擇骨水泥型假體和生物型假體各有優(yōu)勢，國外最新的1項(xiàng)包含1169例患者的研究系統(tǒng)顯示，在術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛和功能方面骨水泥型假體優(yōu)于生物型假體［9］，有研究表明骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重的老年患者全髖關(guān)節(jié)置換時骨水泥型假體優(yōu)于生物型假體［10］；在本次研究中，我們根據(jù)患者的年齡、骨質(zhì)條件、骨折程度以及二期翻修等情況選擇假體；年齡較輕、骨質(zhì)條件較好、穩(wěn)定性骨折的10例患者安裝生物型假體，而年齡大、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、不穩(wěn)定型骨折的6例患者安裝骨水泥型假體，術(shù)后骨水泥型和生物型Harris評分無明顯差異，所有患者均取得滿意的療效，隨訪中未發(fā)現(xiàn)感染、假體松動及下沉等并發(fā)癥，僅有1例脫位復(fù)位后再無脫位。由于老年患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，尤其老年女性，術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療也很重要，可以預(yù)防假體松動、下沉及骨折再發(fā)生。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換聯(lián)合大粗隆再結(jié)合裝置用于治療老年髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種相對有效、簡單、可行的治療方案，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，能早期負(fù)重下地，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率及致殘率，提高患者生存質(zhì)量。

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（編輯 武玉欣）

遼寧省自然科學(xué)基金（201102282）

顧世忠（1982-），男，助教，碩士.

梁慶威，E-mail：cmulqw@163.com收

稿日期：2014-03-07

時間：2014-04-2510:13

R684.3

A

0258-4646（2014）04-0361-03