屈直，金鼎，于晉，王稚英

（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬二院1.口腔修復(fù)科；2.口腔種植科，遼寧錦州121000）

鑄瓷髓腔固位冠對(duì)短冠磨牙修復(fù)效果的臨床觀察

屈直1，金鼎1，于晉1，王稚英2

（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬二院1.口腔修復(fù)科；2.口腔種植科，遼寧錦州121000）

ClinicalObservation of Casting Porcelain Crown for Short Retention CanalMolar Crown Restoration

對(duì)147顆短冠（2～4 mm）磨牙殘冠經(jīng)完善根管治療后，利用髓室制備箱狀固位型，采用IPS e.max Press鑄瓷材料進(jìn)行全冠修復(fù)并隨訪3年，評(píng)價(jià)修復(fù)效果。探討IPS e.max Press鑄瓷髓腔固位冠在短冠磨牙殘冠中的修復(fù)效果。

IPS e.max Press；鑄瓷；髓腔固位冠；短冠磨牙

在對(duì)低牙合齦距（＜4 mm）的短冠后牙殘冠進(jìn)行常規(guī)全冠修復(fù)時(shí)，常因修復(fù)空間嚴(yán)重不足而導(dǎo)致冠脫位、修復(fù)體損壞及冠折、根折等問(wèn)題，從而導(dǎo)致修復(fù)失敗。近年來(lái)患者除要求修復(fù)正常功能的同時(shí)，亦提出修復(fù)體的高度仿真性、良好的生物相容性以及接受CT、磁共振等各種檢查時(shí)不受干擾等要求。全瓷系統(tǒng)因具有各項(xiàng)卓越性能而受到臨床醫(yī)生和患者的青睞。本研究用髓室作為輔助固位形式，采用IPS e.max Press鑄瓷材料對(duì)短冠磨牙殘冠進(jìn)行冠修復(fù)，隨訪3年，以評(píng)價(jià)該方法的可行性和臨床效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

樣本：選取2007年8月至2010年10月來(lái)我院口腔修復(fù)科就診的牙合齦距過(guò)低（2～4 mm）的磨牙殘冠患者83例147顆患牙。其中，男47例87顆，女36例60顆，上磨牙46顆，下磨牙101顆，年齡17～71歲。適應(yīng)證：牙合齦距（2～4 mm）；經(jīng)完善根管治療的磨牙；牙體大面積齲壞或缺損，但無(wú)明顯隱裂；患牙髓腔形態(tài)正常，無(wú)牙周病，無(wú)松動(dòng)；根管治療術(shù)后至少1周，X線顯示根充完善。治療前準(zhǔn)備：術(shù)前X線牙片；牙周潔治（如有牙齦炎癥者需作相應(yīng)治療，待符合修復(fù)條件后方能修復(fù)）；必要時(shí)取觀測(cè)模型；全面完善的口腔衛(wèi)生宣教。

1.2 材料設(shè)備

金鋼砂車針（MANI公司，日本）、排齦線（ULTRAPAK公司，美國(guó)）；硅橡膠印模材，咬合記錄硅橡膠以及RelyX Unicem樹(shù)脂粘結(jié)材料（3M公司，美國(guó)）；藻酸鹽印模材和超硬石膏（賀利氏公司，德國(guó)）；鑄瓷系統(tǒng)（IVOCLAR VIVADENT公司，列支敦士登）；光固化機(jī)（登氏柏公司，美國(guó)）；可樂(lè)麗菲露AP-X光固化復(fù)合樹(shù)脂（可樂(lè)麗醫(yī)療器材株式會(huì)社，日本）；PORCELAIN ETCH 9.4%氫氟酸（BISCO公司，美國(guó)）；Monobond Plus通用修復(fù)體處理劑（IVOCLAR VIVADENT公司，列支敦士登）。

1.3 修復(fù)方法

1.3.1 牙體預(yù)備：嚴(yán)格按照適應(yīng)證選取患牙，完善根充后觀察至少1周以上，符合條件后方可進(jìn)行修復(fù)。（1）髓室外修復(fù)體的預(yù)備：徹底清除腐質(zhì)，薄壁弱尖以及無(wú)基釉，牙合面采用WR-13或EX-12型號(hào)車針粗磨，然后采用TR-26EF型號(hào)車針精修，制備出1.4～2.0 mm的修復(fù)空間，軸壁參照全瓷冠進(jìn)行牙體制備，邊緣形成環(huán)形的對(duì)接式肩臺(tái)，對(duì)接角度應(yīng)＞90°，軸面根據(jù)牙體具體情況采用短頭的TR-21或TR-24型號(hào)車針粗磨，鄰面開(kāi)縫應(yīng)采用TC-21號(hào)車針，肩臺(tái)可采用EX-18F修整，然后采用依次采用TR-21F及TR-26EF型號(hào)車針精修，所有線角應(yīng)圓鈍，冠邊緣位于齦下0.4 mm的位置設(shè)計(jì)［1］。（2）根管口封閉：徹底清除腐質(zhì)，去除根管口下2～3 mm的牙膠尖，用可樂(lè)麗菲露AP-X樹(shù)脂材料封閉根管口，如髓室呈鍋底狀則填平髓室底。（3）髓室壁成形：髓室采用短頭的TF-21型號(hào)車針粗磨，然后采用依次采用TR-21F及TR-26EF型號(hào)車針精修，如髓室壁內(nèi)較薄且存在倒凹則使用樹(shù)脂修復(fù)予以消除，并使洞壁形成2°～4°的外展度［2］，以防止過(guò)度的牙體預(yù)備影響牙本質(zhì)肩領(lǐng)及牙體強(qiáng)度。如牙體無(wú)牙本質(zhì)肩領(lǐng)且＜2 mm時(shí)，上頜可向腭根，下頜可向粗大的遠(yuǎn)中根內(nèi)制備2 mm，以增加固位。（4）調(diào)磨對(duì)頜存在的不良牙合曲線或尖銳牙尖。

1.3.2 制取印模及修復(fù)體制作：使用排齦線排齦，硅橡膠制取印模，牙合記錄硅橡膠記錄局部咬合關(guān)系。比色時(shí)，應(yīng)對(duì)基牙及鄰牙分別比色，修復(fù)體比色應(yīng)分區(qū)分層比色，并繪制比色圖。可根據(jù)需要采用特殊效果瓷比色板比色，若比色結(jié)果不佳，則選用最為接近的比色卡，置于患牙及鄰牙附近并用單反相機(jī)拍攝比色照片［3］。根據(jù)咬合空間，咬合力及患者對(duì)美觀的要求設(shè)計(jì)修復(fù)體為整鑄加外染，整鑄牙合面頰面瓷和整鑄內(nèi)冠加飾面瓷等不同形式修復(fù)。然后填寫完善的設(shè)計(jì)單后送指定的專業(yè)加工廠加工制作。

1.3.3 修復(fù)體完成：試戴時(shí)對(duì)就位、顏色、外形、接觸點(diǎn)及邊緣密合度等情況進(jìn)行檢查，如顏色差別較大應(yīng)在試戴結(jié)束后再次用選用比色與鄰牙拍攝比色照片，加外染以調(diào)整顏色差異，齦下邊緣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)采用排齦線暴露術(shù)野。修復(fù)體完全就位后調(diào)牙合。粘固前在燈光下仔細(xì)檢查牙冠，發(fā)現(xiàn)細(xì)小裂紋須返工重做。修復(fù)體經(jīng)檢查合適、患者滿意后拋光，消毒，氫氟酸酸蝕組織面并涂抹硅烷耦聯(lián)劑，然后隔濕，RelyX Unicem樹(shù)脂粘結(jié)材料粘結(jié)［4］。去除多余溢出粘結(jié)劑，拋光完成。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于修復(fù)后1周、1年、2年、3年復(fù)診，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)衛(wèi)生公署（USPHS）對(duì)牙科修復(fù)體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)選擇和修改后提出7項(xiàng)臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)（表1），對(duì)修復(fù)體的臨床修復(fù)效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。所有臨床操作均由同一醫(yī)生完成，檢查由另一位醫(yī)生完成。

表1 鑄瓷髓腔固位冠修復(fù)短冠磨牙臨床效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

鑄瓷髓腔固位冠修復(fù)短冠磨牙臨床評(píng)價(jià)結(jié)果如表2所示：修復(fù)后1周時(shí)牙齦炎癥發(fā)生率較高，經(jīng)相應(yīng)治療后有所降低；齦緣密合性未發(fā)現(xiàn)與單純?nèi)谛迯?fù)有明顯區(qū)別［6］；修復(fù)早期有少量食物嵌塞現(xiàn)象，經(jīng)調(diào)改后仍有個(gè)別修復(fù)體出現(xiàn)嵌塞；早期修復(fù)體及基牙狀況良好，但隨訪2年后，有16顆修復(fù)體出現(xiàn)瓷裂或脫落，9顆基牙出現(xiàn)松動(dòng)或折斷。

3 討論

短冠磨牙如進(jìn)行常規(guī)樁核冠修復(fù)，常會(huì)因牙合齦距過(guò)小而導(dǎo)致脫落。研究表明，預(yù)備體的牙合齦高度是影響全冠固位力和抗旋轉(zhuǎn)力的重要因素，預(yù)備體至少要達(dá)到3 mm才能保證全冠修復(fù)體的有效固位。

本研究采用髓室作為固位型，從解剖結(jié)構(gòu)上看，磨牙髓室通常呈立方形或長(zhǎng)方形，髓室底多位于其頸緣下約2.0 mm。如患牙可用牙體能保留齦上1.0 mm以上，則整個(gè)髓腔深度甚至可達(dá)3～4 mm。因此，全冠可利用髓室固位部分獲得機(jī)械固位型及更多的粘結(jié)面積，在患牙存在牙本質(zhì)肩領(lǐng)的情況下還能與之形成交互拮抗作用，產(chǎn)生箍效應(yīng)，加之優(yōu)良粘結(jié)劑的使用等因素，可保證修復(fù)體的固位和穩(wěn)定。在修復(fù)材料的選擇上，IPS e.max Press鑄瓷材料與牙體的彈性模量接近，并且其抗彎曲強(qiáng)度可達(dá)400 MPa。有研究認(rèn)為髓腔固位材料與牙體組織力學(xué)性能最為接近時(shí)牙體抗折性最佳，用IPS e.max Press制作的磨牙嵌體的抗折裂能力與天然牙的抗折能力相仿。對(duì)于修復(fù)空間極度不足的患者，可選擇IPS e. max Press LT低度透明瓷塊，有9種A-D色和4種超白色，由于其透明度非常適合用染色技術(shù)和回切技術(shù)制作修復(fù)體，瓷塊顏色的選擇由對(duì)牙齒的比色而定，所以額外的染色和涂層可降低至最低限度。應(yīng)用于修復(fù)空間不足的后牙全冠制作時(shí)可采用整體鑄造后再加染色技術(shù)，無(wú)需上飾面瓷亦可達(dá)到良好的美學(xué)效果。該修復(fù)形式可大大增加修復(fù)體的強(qiáng)度，避免了因飾面瓷折裂而失敗的風(fēng)險(xiǎn)。全瓷冠的破碎大多源于陶瓷內(nèi)表面形成的微裂以及由此帶來(lái)的應(yīng)力集中，而本研究所選用的樹(shù)脂粘接劑，除具有較高的粘結(jié)強(qiáng)度及封閉性之外，還可滲入裂紋，形成斷裂面之間的橋結(jié)構(gòu)，進(jìn)而減慢裂紋的進(jìn)一步擴(kuò)散和延伸，從而防止環(huán)境因素對(duì)陶瓷的應(yīng)力侵蝕作用。

本研究中，牙齦炎的發(fā)生率較高，分析其可能原因如下：（1）過(guò)多的追求牙本質(zhì)肩領(lǐng)高度以增加固位力，造成備牙較深侵犯生物學(xué)寬度；或?yàn)楸Ａ粞辣举|(zhì)肩領(lǐng)，頸部預(yù)備較少，在制作時(shí)形成較突的外形不利于自潔；或因基牙預(yù)備及印模過(guò)程中出現(xiàn)誤差，導(dǎo)致修復(fù)體制作后不密合或形成懸突或易積聚牙石從而刺激牙齦。（2）排齦方法或去除粘結(jié)劑用力不當(dāng)，對(duì)牙齦有較重的機(jī)械損傷；過(guò)早或過(guò)晚剔除粘接劑也可導(dǎo)致其不能被完全去除，并殘留在齦溝內(nèi)。（3）基牙牙齦炎癥未得到徹底控制而急于修復(fù)，術(shù)后炎癥加重。本研究1周復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)有6牙存在輕微食物嵌塞現(xiàn)象，大多因鄰牙磨耗嚴(yán)重導(dǎo)致其觸點(diǎn)及邊緣嵴位置形態(tài)均不正常，經(jīng)調(diào)改后有所緩解。因此，如出現(xiàn)大多數(shù)患牙磨耗較重者建議先行咬合重建，以便最終修復(fù)體能具備正常的解剖形態(tài)，減少食物嵌塞。顏色匹配方面，1周檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有21牙略有差異，其中14牙差異修復(fù)體為整鑄加外染色的。因此，咬合空間不足的修復(fù)病例建議拍外染照片以精確比色，并盡量減少修復(fù)體的調(diào)磨，從而確保外染色不被磨除，影響美觀。

表2 鑄瓷髓腔固位冠修復(fù)短冠磨牙的臨床評(píng)價(jià)

本研究隨訪第19個(gè)月及22個(gè)月時(shí)分別發(fā)現(xiàn)有2例患者出現(xiàn)基牙Ⅰ度松動(dòng)，后分別于23和30個(gè)月時(shí)發(fā)生根縱折。該2例患者均有夜磨牙病史，拔除后發(fā)現(xiàn)，髓室底均破環(huán)較大，底壁較薄且薄厚不均。因而，除建議牙體預(yù)備時(shí)盡可能保留健康牙體，綜合考慮修復(fù)體及基牙抗力形外，對(duì)于夜磨牙患者，修復(fù)后建議戴用夜磨牙軟牙合墊保護(hù)。

另外，全瓷冠在試戴過(guò)程中應(yīng)輕咬試戴，不要強(qiáng)行就位。若鄰接關(guān)系過(guò)緊，可適當(dāng)調(diào)磨鄰接面以利就位，但其內(nèi)表面盡量不要調(diào)磨。調(diào)磨時(shí)要在水冷卻的條件下輕壓磨切，并在調(diào)磨后仔細(xì)拋光或上釉處理。本研究在試戴過(guò)程中有6例修復(fù)體就位不完全時(shí)大力咬合或因調(diào)磨不當(dāng)而出現(xiàn)不同程度的裂紋甚至冠折，該病例未納入統(tǒng)計(jì)。

本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)上下頜磨牙修復(fù)后失敗率有明顯差異，但幾例冠脫落病例均為無(wú)牙本質(zhì)肩領(lǐng)或髓室深度較淺的患者。關(guān)于髓腔深度及上下頜髓腔形態(tài)不同對(duì)固位力的影響有待進(jìn)一步研究。

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（編輯 王又冬）

R783.3

A

0248-4646（2014）04-0376-03

遼寧省自然科學(xué)基金（2013022012）

屈直（1972-），男，副主任醫(yī)師，碩士. E-mail：quzhi777@sina.com

2014-01-22

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