李揚(yáng)，劉貴鵬，俞麗娜

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004）

腹腔鏡下子宮體楔形切除術(shù)對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的影響

Effectsof Laparoscopic Cuniform Subtotal Hysterectomy on the Life Quality of Postoperative Patients

李揚(yáng)，劉貴鵬，俞麗娜

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽(yáng) 110004）

比較腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下子宮體楔形切除術(shù)、腹腔鏡下子宮腺肌癥病灶核除術(shù)在緩解痛經(jīng)癥狀方面的療效及其對(duì)性功能、精神心理及更年期癥狀的影響。選擇因子宮腺肌癥行子宮體楔形切除術(shù)的患者35例（楔切組）和行全子宮切除術(shù)的患者40例（全切組），同時(shí)選擇行子宮腺肌癥病灶核除術(shù)患者99例（核瘤組），回顧性分析3組術(shù)后半年的痛經(jīng)緩解程度、性功能、心理健康狀況以及更年期癥狀。結(jié)果表明，腹腔鏡下子宮體楔形切除術(shù)在緩解痛經(jīng)方面有顯著療效，且對(duì)患者術(shù)后性功能及心理健康負(fù)面影響較小，同時(shí)術(shù)后不增加患者圍絕經(jīng)期癥狀，是一種比較理想的子宮腺肌癥治療方法。

腹腔鏡下子宮體楔形切除術(shù)；子宮腺肌癥；痛經(jīng)緩解程度；性功能；心理健康；圍絕經(jīng)期癥狀

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2014-04-2510:14

子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層的一種良性病變，多發(fā)于30～50歲生育期婦女，發(fā)病率為8.8%～31.0%［1］，主要根治方法是切除子宮。由于人們?cè)絹?lái)越重視生活質(zhì)量的保證，越來(lái)越多的子宮腺肌癥患者要求在緩解痛經(jīng)的同時(shí)保留子宮。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡子宮體楔形切除術(shù)被廣泛應(yīng)用到臨床，在保留子宮的基礎(chǔ)上保證了患者的身心健康。本研究針對(duì)腹腔鏡下子宮體楔形切除術(shù)對(duì)患者最為關(guān)注的性生活質(zhì)量、更年期癥狀提前出現(xiàn)及心理健康狀況方面的影響進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 材料

選擇中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一微創(chuàng)婦科2008年11月至2012年9月因子宮腺肌癥行子宮體楔形切除術(shù)的患者35例（楔切組）和行全子宮切除術(shù)的患者40例（全切組），同時(shí)選擇行子宮腺肌癥病灶核除術(shù)的患者99例（核瘤組）。3組平均年齡分別為（42.02±4.916）、（41.37±5.047）和（42.28±3.755）歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。全部病例均為育齡已生育婦女，有固定健康的性伴侶，均排除糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌疾病患者，排除心腦血管病、泌尿系、胃腸道器質(zhì)性病變、精神疾病等患者，排除既往腦部、脊髓手術(shù)患者，排除使用激素替代治療的患者、生殖系統(tǒng)畸形患者，排除術(shù)前有心理健康問(wèn)題及性功能障礙的患者。楔切組及全切組患者均符合因子宮腺肌癥（不合并卵巢內(nèi)膜異位病變）切除子宮的指征。3組均細(xì)分為<45歲及≥45歲兩個(gè)年齡組。174例手術(shù)均由同一術(shù)者完成，手術(shù)過(guò)程均順利。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，通過(guò)耐心地講解與細(xì)致地詢問(wèn)，患者均能提供所需的全部資料。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡病灶核除術(shù)：注射止血水后核除腺肌癥病灶（即距腺肌瘤邊緣1.5cm范圍），連續(xù)縫后旋切器取出病灶。

1.2.2 腹腔鏡子宮體楔形切除術(shù)［3］：宮壁注射垂體后葉素稀釋液后，自兩宮角內(nèi)側(cè)1～1.5cm處縱形切開(kāi)兩側(cè)子宮前后壁，并避開(kāi)子宮動(dòng)脈上行支達(dá)子宮峽部，中部子宮前后壁肌層楔形切除，包括完整宮體內(nèi)膜，1號(hào)薇喬可吸收線連續(xù)縫合前后宮壁肌層及漿肌層，注意不留死腔，避免形成小子宮體。

1.2.3 腹腔鏡全子宮切除術(shù)：凝切雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，打開(kāi)闊韌帶后葉及子宮后壁漿膜下推；斷扎雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈，鉗斷雙側(cè)主韌帶；于穹隆處切除子宮，從陰道口取出子宮，連續(xù)鎖邊縫合陰道斷端，包埋盆底腹膜。

1.3 隨訪內(nèi)容

對(duì)術(shù)后半年患者進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包括性功能、痛經(jīng)緩解狀態(tài)、更年期癥狀以及心理健康狀況。

1.3.1 痛經(jīng)緩解狀態(tài)：實(shí)施痛經(jīng)情況的自我評(píng)價(jià)（將疼痛程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10表示最痛）。痛經(jīng)緩解狀態(tài)=術(shù)前疼痛評(píng)分-術(shù)后疼痛評(píng)分，其值越高，表明痛經(jīng)緩解效果越好。

1.3.2 女性性功能調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容和測(cè)評(píng)：采用女性性功能量表（The Female Sexual Function Index，F(xiàn)SFI）［7］為調(diào)查問(wèn)卷，共19項(xiàng)問(wèn)題，包括6方面內(nèi)容：（1）性欲望：包括性興趣，渴望性生活的頻度；（2）性喚起：包括激起性欲的頻度等；（3）陰道潤(rùn)滑：包括性行為中出現(xiàn)陰道濕潤(rùn)的難易程度及頻度；（4）性高潮：包括達(dá)到性高潮的難易程度及頻度；（5）性生活滿意度：內(nèi)容包括性行為中與性伴侶親密關(guān)系的滿意度，對(duì)整體性生活的滿意度；（6）性交痛：包括出現(xiàn)性交疼痛的程度及頻度?？偡址从晨傮w性功能情況，分值越低，表明性功能越低下。

1.3.3 心理健康狀況：采用癥狀自評(píng)量表（Symptom Check?list 90，SCL?90）［6］，從強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性及7個(gè)附加癥狀10個(gè)因子綜合了解患者在子宮體楔形切除術(shù)、病灶切除術(shù)及全子宮切除術(shù)術(shù)后的心理健康狀況。用每個(gè)因子分評(píng)估本因子的狀況，總分高低可評(píng)估總體心理健康狀況。

1.3.4 更年期癥狀：詢問(wèn)患者術(shù)后有無(wú)潮熱、出汗、情緒波動(dòng)、心悸、失眠等更年期癥狀，每項(xiàng)為1分，共計(jì)5分，得分越高，說(shuō)明術(shù)后更年期癥狀越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 痛經(jīng)緩解狀態(tài)

楔切組、全切組、核瘤組的痛經(jīng)緩解評(píng)分分別為9.59±0.28、9.96±0.17、7.42±1.33。楔切組與全切組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而楔切組評(píng)分明顯高于核瘤組（P<0.05），說(shuō)明子宮體楔形切除術(shù)在緩解痛經(jīng)方面具有更好的效果。

2.2 性功能方面

<45歲的患者中，F(xiàn)SFI評(píng)分總分值分別為核瘤組27.95±1.29，楔切組27.52±1.47，全切組23.78±5.11。雖然楔切組分值略低于核瘤組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.47）；與全切組相比較，楔切組FSFI的總分值更高（P<0.05），說(shuō)明楔切組患者有更好的性功能狀態(tài)。在≥45歲的患者中，楔切組的總分值略高于核瘤組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而楔切組的總分值明顯高于全切組（P=0.03），說(shuō)明楔切組患者具有更好的性功能。見(jiàn)表1。

表1 3組患者術(shù)后的FSFI評(píng)分

2.3 心理健康方面

<45歲的患者中，SCL?90總分分別為核瘤組7.54±10.27，楔切組6.11±6.95，全切組21.77±24.18。與核瘤組相比，楔切組分值略低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而與全切組相比，楔切組分值較低（P<0.05），說(shuō)明楔切組患者術(shù)后具有較健康的心理狀態(tài)?！?5歲的患者中，SCL?90總分核瘤組<楔切組<全切組，楔切組與核瘤組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；楔切組與全切組相比較，楔切組分值明顯較低（P>0.05），說(shuō)明楔切組患者術(shù)后心理狀態(tài)明顯較好。見(jiàn)表2。

表2 3組患者術(shù)后SCL?90評(píng)分

2.4 圍絕經(jīng)期癥狀

<45歲的患者中，圍絕經(jīng)期癥狀評(píng)分總分分別為核瘤組0.19±0.81，楔切組0.29±0.90，全切組0.77±1.18。楔切組與核瘤組相比較，楔切組分值略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.95）；楔切組分值低于全切組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明楔切組術(shù)后圍絕經(jīng)期癥狀出現(xiàn)相對(duì)較少。≥45歲的患者中，圍絕經(jīng)期癥狀評(píng)分分別為楔切組1.57±1.27，核瘤組1.63±1.30，全切組4.31±1.10，即楔切組<核瘤組<全切組。核瘤組與楔切組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；全切組分值明顯高于楔切組，術(shù)后圍絕經(jīng)期癥狀差異具有顯著性（P<0.05）。

3 討論

通過(guò)對(duì)術(shù)后半年患者隨訪，本研究結(jié)果顯示，從患者的生活質(zhì)量及心理健康狀況方面來(lái)考慮，對(duì)于痛經(jīng)癥狀重、病變彌散、并且希望保留子宮的女性來(lái)說(shuō)，腹腔鏡下子宮體楔形切除術(shù)無(wú)疑是一種比較理想的全子宮切除術(shù)的替代術(shù)式。

3.1 痛經(jīng)緩解狀況方面

本研究發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡下子宮體楔形切除術(shù)比較，腹腔鏡下子宮腺肌癥病灶核除術(shù)并沒(méi)有緩解痛經(jīng)的明顯效果，而楔切組與全切組相比較，術(shù)后緩解痛經(jīng)的程度幾乎沒(méi)有差異。根據(jù)已有研究，病灶核除術(shù)無(wú)法徹底去除子宮腺肌癥病灶，而且保留的子宮內(nèi)膜也會(huì)增加病變復(fù)發(fā)的概率；而子宮體楔形切除術(shù)的切除范圍與全子宮切除相近，故患者術(shù)后痛經(jīng)癥狀明顯緩解［3］。目前研究中子宮體楔形切除術(shù)后未發(fā)現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)，單純病灶切除術(shù)復(fù)發(fā)率16%，差異有顯著意義［4］。可見(jiàn)，子宮體楔形切除術(shù)在減小切除范圍同時(shí)不影響其本身治療疾病的療效。

3.2 性功能方面

研究結(jié)果顯示，子宮體楔形切除術(shù)對(duì)于患者性功能方面無(wú)不良影響，而全子宮切除術(shù)對(duì)<45歲者在陰道潤(rùn)濕、性高潮、性生活滿意度方面有明顯的不良影響，而對(duì)≥45歲者除了以上3個(gè)方面有不良影響外，還影響了性欲望及性喚起。研究顯示，女性性高潮有兩種不同的類型：內(nèi)部和外部。內(nèi)部的高潮發(fā)生在陰莖壓在宮頸產(chǎn)生一定壓力時(shí)，當(dāng)子宮頸切除時(shí)內(nèi)部高潮消失。外部性高潮是主要來(lái)源于陰蒂，外部性高潮的能力依賴于陰部神經(jīng)提供的外生殖器感覺(jué)，全子宮切除術(shù)損傷陰部神經(jīng)，也可導(dǎo)致性功能障礙［7］。子宮切除術(shù)患者術(shù)后性生活質(zhì)量下降，其原因可能為多方面的，除心理影響外，盆底解剖結(jié)構(gòu)的改變也是一個(gè)可能因素。傳統(tǒng)的全子宮切除術(shù)后不僅使子宮頸和子宮下段缺如，喪失了宮頸的潤(rùn)滑作用，同時(shí)破壞了陰道在解剖上的完整性，使陰道縮短3～4cm。術(shù)后婦女的性高潮頻率降低，性生活頻率也相應(yīng)降低，從而影響生活質(zhì)量［8］，這可能也是性生活下降更明顯的原因。對(duì)于較高齡患者全子宮切除術(shù)影響性欲望及性喚起，手術(shù)所致的卵巢功能早衰可能是主要原因，子宮會(huì)抑制卵泡耗竭，育齡期婦女切除子宮會(huì)促進(jìn)卵泡損失，其次是卵巢的血液供應(yīng)減少［5］。來(lái)自子宮動(dòng)靜脈上升支的卵巢支［1］，是營(yíng)養(yǎng)卵巢、使其產(chǎn)生激素并正常發(fā)揮作用的重要血供之一，切除子宮時(shí)切斷了子宮方面的卵巢血供，使卵巢內(nèi)優(yōu)勢(shì)卵泡明顯減少，雌激素及孕酮水平明顯降低［5］，無(wú)排卵和黃體功能不全的機(jī)會(huì)增多［2］，從而使性功能下降?？梢?jiàn)，子宮體楔形切除術(shù)可解決這些問(wèn)題，它既保持陰道及盆底神經(jīng)的完整性，又保證了卵巢的血供，對(duì)患者的性功能方面無(wú)明顯影響，成為保障性生活質(zhì)量的理想術(shù)式。

3.3 心理健康狀況方面

本研究結(jié)果顯示，無(wú)論是<45歲還是≥45歲的患者，子宮體楔形切除術(shù)對(duì)患者心理健康狀況各方面均無(wú)負(fù)面影響，而全子宮切除術(shù)患者術(shù)后半年有明顯的抑郁、焦慮傾向，與楔切組相比較，差異有顯著性。有研究顯示：在SCL?90量表中全子宮切除術(shù)患者與健康者相比較，抑郁、焦慮、恐怖等因子分明顯升高，提示子宮切除患者有明顯的情緒障礙［9］。究其原因，多數(shù)婦女擔(dān)心子宮切除術(shù)會(huì)影響女性的形態(tài)及術(shù)后的性生活，從而在子宮切除術(shù)后常會(huì)產(chǎn)生較大的心理壓力，易產(chǎn)生緊張、焦慮、無(wú)助等負(fù)性情緒，甚至因此影響性生活質(zhì)量。子宮體楔形切除術(shù)可以保留子宮，術(shù)后會(huì)有少量月經(jīng)，從心理上避免了患者的諸多顧慮。而且從傳統(tǒng)的觀點(diǎn)來(lái)看，隨著年齡的增大，子宮對(duì)于女性的意義變得越來(lái)越小。但從本研究結(jié)果來(lái)看，無(wú)論是年輕女性還是高齡女性，子宮對(duì)于她們來(lái)說(shuō)在心理上的意義都是很大的，全子宮切除術(shù)對(duì)于各個(gè)年齡段的女性心理健康都有著相同趨勢(shì)的影響，可見(jiàn)對(duì)于有痛經(jīng)和經(jīng)量多等癥狀嚴(yán)重、病變彌散、極度希望保留子宮的女性來(lái)說(shuō)，腹腔鏡下子宮體楔形切除術(shù)給予患者一個(gè)保持整體的歸屬感，對(duì)患者是一個(gè)極大的安慰。

3.4 圍絕經(jīng)期癥狀方面

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于<45歲的患者，子宮體楔形切除術(shù)患者術(shù)后半年均無(wú)明顯的圍絕經(jīng)期癥狀出現(xiàn)，而全子宮切除術(shù)術(shù)后半年少部分患者有圍絕經(jīng)期癥狀出現(xiàn)，但與楔切組相比較，差異不顯著。而≥45歲患者行子宮體楔形切除術(shù)術(shù)后半年無(wú)明顯的圍絕經(jīng)期癥狀，而全子宮切除術(shù)術(shù)后半年出現(xiàn)明顯圍絕經(jīng)期癥狀，與楔切組相比較，有顯著性差異。有研究顯示：子宮切除術(shù)后婦女圍絕經(jīng)期癥狀出現(xiàn)早，癥狀重［10］。更年期的出現(xiàn)與卵巢功能衰竭有密切的關(guān)系，卵巢血供至少有1/2來(lái)自子宮動(dòng)脈上升支，卵巢激素的產(chǎn)生依賴豐富的血供及血中含氧量［3］，子宮體楔形切除術(shù)保留了子宮動(dòng)脈，不影響卵巢激素的合成及分泌；在心理上，子宮體楔形切除術(shù)保留了子宮，減少了對(duì)患者心理上的不良影響，從而減輕圍絕經(jīng)期癥狀。而對(duì)于較高齡患者，可能由于卵巢本身功能欠佳，血供較差，子宮體楔形切除術(shù)較全子宮切除術(shù)來(lái)說(shuō)對(duì)卵巢功能具有更大的保護(hù)作用。

綜上所述，腹腔鏡下子宮體楔形切除術(shù)在保留子宮相對(duì)完整性、維持卵巢正常血運(yùn)、保障患者術(shù)后心理健康、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量方面，有著突出優(yōu)勢(shì)。隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，腔鏡下縫合技術(shù)的成熟，腹腔鏡下子宮體楔形切除術(shù)將越來(lái)越廣泛的應(yīng)用到臨床中。但是此術(shù)式也存在一定的缺點(diǎn)，因切除后創(chuàng)面面積較大，術(shù)后可能造成創(chuàng)面粘連，出現(xiàn)盆腔不適感，或切除面積不夠，造成病灶殘留過(guò)多，腺肌癥復(fù)發(fā)，需要二次手術(shù)，因此有待進(jìn)一步研究和討論。

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（編輯 陳 姜）

R713.4

A

0258-4646（2014）04-0368-04

http://www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20140425.1014.028.html

李揚(yáng)（1987-），女，碩士研究生.

劉貴鵬，E-mail：liugp_sjh@163.com

2014-01-13

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·短篇論著·