張?zhí)硖?，孫光，張瀟怡，林杰

（中國醫(yī)科大學(xué) 1.附屬第一醫(yī)院老年心血管科；2.第96期臨床醫(yī)學(xué)系，沈陽 110001）

老年原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床研究

張?zhí)硖?，孫光1，張瀟怡2，林杰1

（中國醫(yī)科大學(xué) 1.附屬第一醫(yī)院老年心血管科；2.第96期臨床醫(yī)學(xué)系，沈陽 110001）

目的對老年原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者行24h動態(tài)血壓監(jiān)測，觀察血壓水平及節(jié)律變化，探討其與靶器官損害的相關(guān)關(guān)系。方法 收集本院老年病房原發(fā)性高血壓病合并2型糖尿病住院患者117例，對所有患者行24h動態(tài)血壓監(jiān)測及空腹血清葡萄糖、糖化血紅蛋白、血脂、血清尿酸、腎功能及尿微量蛋白5項(xiàng)檢測，根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果將患者分為杓型組（24例）及非杓型組（93例），并對2組患者臨床指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果 2組患者年齡和靶器官損害發(fā)生率方面，非杓型組顯著高于杓型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；非杓型組夜間平均收縮壓及夜間收縮壓負(fù)荷均顯著高于杓型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）；非杓型組收縮壓及舒張壓夜間血壓下降率顯著低于杓型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；2組患者空腹血清葡萄糖、糖化血紅蛋白、血脂、血尿酸、血肌酐、尿素氮、血清胱抑素及腎小球?yàn)V過率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；2組患者尿微量蛋白5項(xiàng)指標(biāo)（α1?MG、β2?MG、微量蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IGg）非杓型組均顯著高于杓型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）。結(jié)論 老年原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者高齡較多，血壓升高以非杓型較為多見，與杓型高血壓患者比較常合并有多項(xiàng)靶器官損害。動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)合尿微量蛋白5項(xiàng)指標(biāo)（α1?MG、β2?MG、微量蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgG）對于老年原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者預(yù)測早期靶器官損害具有重要的臨床意義。

原發(fā)性高血壓；2型糖尿??；動態(tài)血壓監(jiān)測；非杓型高血壓；尿微量蛋白；老年

老年高血壓病具有以收縮期血壓高為主，血壓變異性增大，脈壓增大的臨床特點(diǎn)［1］，并且常合并有糖尿病、冠心病、缺血性腦血管病和周圍動脈粥樣硬化等靶器官損害。而老年高血壓合并2型糖尿病患者靶器官損害的程度進(jìn)一步加重［2，3］。動態(tài)血壓監(jiān)測近年廣泛應(yīng)用于臨床，它能夠客觀反映24h血壓動態(tài)變化規(guī)律［4］。相關(guān)研究已證實(shí)，血壓的晝夜節(jié)律變化與靶器官損害之間存在著較為密切的相關(guān)性［5，6］。本研究通過對老年原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者行24h動態(tài)血壓監(jiān)測，探討各時(shí)間段（24h、日間、夜間）血壓水平、血壓負(fù)荷及晝夜節(jié)律變化與代謝指標(biāo)、腎功能及早期腎損傷的相關(guān)關(guān)系，從而探討動態(tài)血壓監(jiān)測在評價(jià)老年原發(fā)性高血壓患者靶器官損害方面的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料

患者為2012年1月至2013年12月于我院老年心血管內(nèi)科住院的原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者，共117例，所有患者均符合2011年高血壓診治指南及2010年中國2型糖尿病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7，8］。排除患有繼發(fā)性高血壓，陳舊性心肌梗死，慢性心功能不全，主動脈瓣關(guān)閉不全，風(fēng)濕性心臟病、心肌病、肺心病、重度貧血、痛風(fēng)，甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重肝腎疾病等患者。

1.2 研究方法

1.2.1 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測方法：患者接受監(jiān)測前停用降壓藥3d，采用美國SunTech Oscar2型動態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀，將25cm×12cm的袖帶固定于患者的左上臂自動充氣測量，設(shè)定晝間（6：00～22：00）每30min測量1次血壓，夜間（22：00～6：00）每60min測量1次，監(jiān)測當(dāng)天患者活動（除劇烈運(yùn)動外不受限制），有效血壓讀數(shù)以收縮壓60～260mmHg、舒張壓40～200mmHg和脈壓差20～50mmHg為準(zhǔn)，監(jiān)測有效以有效監(jiān)測次數(shù)>80%為準(zhǔn)［9］。

1.2.2 生化指標(biāo)檢查方法：對所有的患者采用清晨空腹靜脈血，己糖激酶法測定空腹血清葡萄糖（fast?ing serum glucose，GLU），高效液項(xiàng)層析法測定血漿糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，Hb1AC），比色法測定血清甘油三酯（triglyceride，TG）、血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、血清高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL?C）、血清低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein choles?terol，LDL?C）、血肌酐（creatinine，Cr）、血清尿素（urea nitrogen，Urea）、血清尿酸（uric acid，UA），免疫透色比濁法測定血清胱抑素C（cystatin?C，Cys?C）。根據(jù)Cockcroft?Gault公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率（glo?merular filtration rate，GFR）。

1.2.3 尿微量蛋白監(jiān)測方法：留取晨起未污染中段尿，免疫比濁法測定尿α1微球蛋白（α1?microglobu?lin，α1?MG）、尿β2微球蛋白（β2?microglobulin，β2?MG）、尿微量白蛋白（microalbumin，MA）、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRU）及尿IgG。

1.3 動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)收集

監(jiān)測數(shù)據(jù)包括24h平均收縮壓（24h mean Sys?tolic blood pressure，24h SBP）及舒張壓（24h mean Diastolic blood pressure，24hDBP）、晝間平均收縮壓（day mean systolic blood pressure，dSBP）及舒張壓（day mean diastolic blood pressure，dDBP）、夜間平均收縮壓（night mean systolic blood pessure，nSBP）及舒張壓（night mean diastolic blood pressure，nDBP）。根據(jù)所得數(shù)據(jù)計(jì)算和判定晝夜血壓波動曲線、血壓晝夜節(jié)律和各時(shí)間段收縮壓壓力負(fù)荷（systolic blood pressure load，SBPL）（24h、晝間、夜間內(nèi)收縮壓>140mmHg的次數(shù)占測定總次數(shù)的百分比），其中晝夜血壓波動曲線以夜間血壓下降率（nocturnal blood pressure drop rate，NBPDR）計(jì)算，即（晝間血壓均值-夜間血壓均值）/晝間血壓均值；根據(jù)患者血壓晝夜節(jié)律分為杓型組24例（夜間血壓均值下降>晝間10%）和非杓型組93例（夜間血壓均值下降<晝間10%）［10］。將同時(shí)合并缺血性腦血管病、冠心病、周圍動脈粥樣硬化、糖尿病腎病定義為合并靶器官損害。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 杓型組與非杓型組臨床基本情況的比較

非杓型組年齡較大，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），非杓型組合并靶器官損害的患者比例較大，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 杓型組與非杓型組24h動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)比較

非杓型組nSBP及nSBPL顯著高于杓型組，2者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），非杓型組夜間收縮壓下降率為-3.8%，夜間舒張壓下降率為-2.3%，顯著低于杓型組（11.2%、15.3%），2者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P< 0.001），見表2。

表1 杓型組與非杓型組臨床基本情況的比較Tab.1 Basic characters of patient in both dipper group and non?dipper group

1）P<0.01vs dipper group.

表2 杓型組與非杓型組24h動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)的比較（±s）Tab.2 Comparison of 24hours ambulatory blood pressure monitoring indicators between dipper group and non?dipper group（±s）

表2 杓型組與非杓型組24h動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)的比較（±s）Tab.2 Comparison of 24hours ambulatory blood pressure monitoring indicators between dipper group and non?dipper group（±s）

1）P<0.01，2）P<0.001vs dipper group.SBP，systolic blood pressure；DBP，diastolic blood pressure；SBPL，systolic blood pressure load；NBPDR，nocturnal blood pressure drop rate.

Group SBP（mmHg） DBP（mmHg）24h Day Night 24h Day Night Dipper 126.17±16.93 128.25±17.29 114.87±15.93 71.09±11.44 73.79±11.96 63.25±11.26Non?dipper 132.30±18.15 130.75±18.41 132.12±30.131） 69.81±9.72 63.40±9.76 69.54±14.68Group SBPL NBPDR（%）24h Day Night SBP DBPDipper 33.22±29.91 32.13±29.81 39.13±32.06 11.22±4.91 15.34±5.93Non?dipper 40.82±31.00 32.51±32.74 69.34±33.242） -3.81±7.002） -2.36±7.262）

2.3 杓型組與非杓型組代謝指標(biāo)、腎功能及腎臟早期損傷程度的比較

杓型組與非杓型組空腹血清葡萄糖、血漿糖化血紅蛋白、血清尿酸UA、血脂各指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；血肌酐Cr、血清尿素Urea、血清胱抑素CCys?C、腎小球?yàn)V過率GFR亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；非杓型組尿α1?MG、尿β2?MG、MA、TRU及尿IGg顯著高于杓型血壓組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），見表3、4。

表3 杓型組與非杓型組代謝指標(biāo)的比較（±s）Tab.3 The comparison of metabolic index between dipper and non?dipper groups（±s）

表3 杓型組與非杓型組代謝指標(biāo)的比較（±s）Tab.3 The comparison of metabolic index between dipper and non?dipper groups（±s）

Group GLU（mmol/L） HbA1C（%） UA（umol/L）Dipper 6.14±1.46 5.99±1.17 333.25±106.15Non?dipper 6.06±1.50 7，15±7.14 331.58±97.12Group TG（mmol/L） TC（mmol/L） HDL?C（mmol/L） LDL?C（mmol/L）Dipper 1.71±0.58 4.23±0.90 1.20±0.34 2.61±0.80Non?dipper 1.35±0.92 3.97±1.19 1.12±0.39 2.42±0.73

表4 杓型組與非杓型組腎功能及腎臟早期損傷程度的比較（±s）Tab.4 The comparison of renal function and early kidney damage between dipper and non?dipper groups（±s）

表4 杓型組與非杓型組腎功能及腎臟早期損傷程度的比較（±s）Tab.4 The comparison of renal function and early kidney damage between dipper and non?dipper groups（±s）

1）P<0.01，2）P<0.001vs dipper group.

Group Renal function Cr（umol/L）Urea（mmol/L）Cys?c（mg/L）GFR（mL/min）Dipper 75.45±15.30 5.33±1.37 7.08±28.34 87.55±23.58Non?dipper 79.94±40.54 6.89±4.55 4.68±21.64 74.72±27.42Group Urinary microprotein（mg/L）α1?MG β2?MG MA TRU IgGDipper 14.52±11.98 0.36±0.47 32.61±66.41 2.34±3.85 7.82±2.66Non?dipper 29.21±34.041） 3.53±7.971） 316.67±163.912） 20.99±12.302） 48.71±0.902）

3 討論

研究表明，機(jī)體對血壓的調(diào)節(jié)主要由血管容量感受器和壓力感受器以及自主神經(jīng)功能完成。兩種感受器功能障礙及自主神經(jīng)功能障礙可引起血壓升高及血壓晝夜節(jié)律改變［11］。血壓晝夜節(jié)律改變及夜間血壓下降減少、無下降或呈反常增高常提示有靶器官損害［12］。老年高血壓合并2型糖尿病患者更易于合并多種靶器官損害，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)缺乏特異性和敏感性。動態(tài)血壓監(jiān)測具有無創(chuàng)、依從性強(qiáng)的特點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究結(jié)果顯示，非杓型組患者年齡較大，且靶器官損害發(fā)生率較高。此結(jié)果可能由于高齡患者血管容量感受器和壓力感受器敏感性下降、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退所致［13］。而血壓晝夜節(jié)律改變常常導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性上調(diào)，使靶器官的血管長時(shí)間處于高張力狀態(tài)從而引起血管順應(yīng)性下降，長期可引起血管壁結(jié)構(gòu)改變和神經(jīng)體液調(diào)控機(jī)制受損［14］。另一方面，高齡患者迷走神經(jīng)活性和容量及壓力感受器受體敏感性顯著降低，大大降低機(jī)體對血壓的自身調(diào)節(jié)能力，臨床上表現(xiàn)為血壓升高伴有血壓晝夜節(jié)律改變［15］。本研究結(jié)果中，非杓型組夜間收縮壓下降率為-3.8%、夜間平均收縮壓水平及夜間收縮壓負(fù)荷顯著高于杓型組，與相關(guān)研究結(jié)果一致。

本研究還進(jìn)一步對比了杓型組與非杓型組患者代謝指標(biāo)、腎功能及腎臟早期損傷指標(biāo)。結(jié)果表明兩組患者的代謝指標(biāo)及腎功能指標(biāo)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而非杓型組腎損傷的早期敏感指標(biāo)（尿α1?MG、尿β2?MG、MA、TRU及尿IGg）卻顯著高于杓型組。臨床中尿微量蛋白5項(xiàng)常常用于評價(jià)腎臟早期損傷情況。α1?MG及β2?MG均為小分子蛋白質(zhì)。2者都能自由通過腎小球，在腎小管中幾乎全部被重吸收并降解，健康人尿中幾乎不含α1?MG及β2?MG，長期血壓升高及血壓節(jié)律變化可影響腎小管上皮細(xì)胞對α1?MG及β2?MG的重吸收，從而引起尿中濃度升高［16］。MAU是指尿中白蛋白含量比正常范圍值大，而尿蛋白常規(guī)檢查為陰性的低濃度白蛋白尿。當(dāng)腎小球輕度損傷時(shí)，尿中白蛋白升高，腎小球進(jìn)一步受損時(shí)，分子量較大的TRU及IgG增多［17］。本研究結(jié)果表明非杓型高血壓患者在腎功能尚未出現(xiàn)顯著異常的早期即出現(xiàn)了腎小管及腎小球的損傷。故其變化是腎臟早期損傷的敏感指標(biāo)［18］。Horoz等［19］發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白組有較高的24h平均動脈壓，晝間和夜間平均動脈壓均顯著高于對照組。進(jìn)一步證實(shí)血壓晝夜節(jié)律消失，夜間平均收縮壓增高導(dǎo)致腎內(nèi)血管阻力增高、腎血流減少、彌散性微血管病變等，雖早期腎小球?yàn)V過率可維持正常，但促使更多的白蛋白丟失，白蛋白穿過基底膜形成早期的腎功能損傷［20］。本研究中非杓型組患者尿微量蛋白5項(xiàng)指標(biāo)顯著高于杓型組，與上述研究結(jié)果一致。提示動態(tài)血壓結(jié)合尿微量蛋白5項(xiàng)對于預(yù)測患者早期的靶器官損害有重要的臨床意義。

綜上所述，老年原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者高齡較多，血壓升高以非杓型多見，與杓型高血壓相比常合并有多項(xiàng)靶器官損害。臨床上在代謝指標(biāo)及腎功能指標(biāo)尚未發(fā)生顯著變化階段即出現(xiàn)早期腎損傷。動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)合尿微量蛋白5項(xiàng)，對于老年原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者預(yù)測早期靶器官損害具有重要的臨床意義。

［1］段秀芳，吳錫桂，顧東風(fēng).我國成人收縮期和舒張期高血壓的分布［J］.高血壓雜志，2005，13（8）：500-503.

［2］王春，柏淑禹，張洪，等.原發(fā)性高血壓并發(fā)代謝綜合征患者的靶器官損害分析［J］.臨床心血管病雜志2007，23（4）：41-45.

［3］張建軍，呂偉權(quán)，周琳琳，等.110例2型糖尿病患者動態(tài)血壓監(jiān)測及分析［J］.山東醫(yī)藥雜志，2011，51（23）：43-44.

［4］張維君.動態(tài)血壓監(jiān)測在高血壓診斷及治療中的地位［J］.心血管進(jìn)展，2006，27（5）：546-547.

［5］Tigen K，Karaahmet T，F(xiàn)otbolcu H，et a1.The influence of dipper and nondipper bloodpressure patterns on left ventricular functions in hypertensive patients：a tissue Doppler study［J］.Turk Kardiyol Dern Ars，2009，37（2）：101-106.

［6］Muxfeldt ES，Cardoso CR，Salles GF.Prognostic value of nocturnal blood pressure reduction in resistant hypertension［J］.Arch Intern Med，2009，169（9）：874-880.

［7］中國高血壓防治指南修訂委員會.2011年高血壓診治指南［J］.中華心血管雜志，2011，9（7）：579-616.

［8］中國2型糖尿病防治指南制定委員組.中國2型糖尿病防治指南［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，12（1）：9-10.

［9］王萬華，王風(fēng)鳴，游文智，等.動態(tài)血壓監(jiān)測在老年高血壓診斷和治療中的臨床意義［J］.中國老年學(xué)雜志，2002，3（2）：100-101.

［10］任常陵.血壓的日內(nèi)變動和降壓藥的使用方法［J］.日本醫(yī)學(xué)介紹，2005，26（1）：27-28.

［11］孫文，劉基高，汪蘭珍.老年高血壓患者腎素活性血管緊張素水平與動態(tài)血壓的關(guān)系探討［J］.高血壓雜志，2001，23（1）：52-53.

［12］Palatini P，Dorigatti F，Mugellini A，et a1.Ambulatory versus clinic blood pressure for the assessment of anti hypertensive efficacy in clinical trials：insights from the Val?Syst study［J］.Clin Ther，2004，26（9）：1436-1445.

［13］張?jiān)疵?，成?動態(tài)血壓與頸動脈粥樣硬化及左室肥厚的關(guān)系［J］.中華高血壓雜志，2008，16（8）：749-750.

［14］Philippe F，Chemaly E，Blacher J，et al.Aortic pulse pressure and extent of coronary artery disease in percutaneous transluminal coro?nary angioplasty candidates［J］.Am JHypertens，2002，15（8）：672-677.

［15］朱志林，王靜，劉紅，等.老年高血壓患者動態(tài)血壓負(fù)荷值與靶器官損害相關(guān)性分析［J］.臨床心血管病雜志，2005，21（5）：311-312.

［16］劉丹，劉艷.NAGα1?MGβ2?MGhs?CRP對早期腎損害診斷的研究進(jìn)展［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（2）：202-203.

［17］張慶怡，侯兆慧，張介玉，等.尿蛋白的系列測定及其臨床意義［J］.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1991，11（1）：32-34.

［18］Vyssoulis G，Karpanou E，Spanos P，et al.Urine albumin excertion with normal range reflects increasing prevalence of metabolic syn?drome in patients with essential hypertension［J］.JClin Hypertens（Greenwhich），2010，12（8）：597-602.

［19］Horoz OO，Yuksel B，Bayazit AK，et al.Ambulatory blood pressure monitor in gand serum nitric oxide concentration in type 1diabetic childern［J］.Endocr，2009，56（3）：477-485.

［20］宋寧，張顯坤，孫艷玲，等.腎功能指標(biāo)聯(lián)合檢測對老年原發(fā)性高血壓患者早期腎損傷的診斷價(jià)值［J］.山東醫(yī)藥，2012，55（5）：60-61.

（編輯 武玉欣）

Clinical Research of Ambulatory Blood Pressure Monitoringin Elderly Patients with Primary Hypertension Combinedwith Type2 Diabetes

ZHANGTian?tian1，SUNGuang1，ZHANGXiao?yi2，LINJie1
（1.Departement of Geriatric Cardiology，The FirstHospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.The96thClass，F(xiàn)acultyof Clinical Medicine，Chi?na MedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo observe the blood pressure level and the change of rhythm in senile patients with essential hypertension combined with type 2diabetes，and explore their correlation with target organ damage.MethodsAtotal of 117cases of essential hypertension combined with type 2diabeteswererecruitedforthestudy，allpatients

24hambulatorybloodpressuremonitoring，aswellasfastingserumglucose，glycosylat?ed hemoglobin，blood lipid，serum uric acid and renal function and urinary micro protein 5items.The patients were divided into the dipper group（24cases）andnon?dippergroup（93cases）.ResultsThe incidenceoftarge torgandamageinnon?dipp ergroupwassigni ficantly higher than dip?per group，and the difference was statistically significant（P<0.01）.Inaddition，Non?dippergroupshowedsignificantlyhigheraveragenightsystolic blood pressure and night systolic blood pressure load than dipper group（P<0.01）；Night systolic blood pressure reduction rates and night diastolic blood pressure reduction rates of Non?dippe group was significantly lower than dipper group（P<0.001）；no significant difference was found be?tweenthetwogroupsaboutfastingserumglucose，glycosylatedhemoglobin，bloodlipid，blooduricacid，serumcreatinineandureanitrogen，andglo?merular filtration.The urine micro protein 5was significantly higher in non?dipper group than in dipper group（α1?MG，P1<0.01；β2?MG，P2<0.01；MA，P3<0.001；TRF，P4<0.001；IgG，P5<0.001）.ConclusionAdvanced age patients and non ?dipper type hypertension were more common in elderly patients with essential hypertension combined with type 2diabetes.Compared with dipper hypertension，non?dipper often com?bined with multiple target organ damage.For elderly patients with primary hypertension combined with type 2diabetes mellitus，ambulatory blood pressuremonitoringcombinedwithurinaryproteinfivehasimportantclinicalsignificanceinpredictionofearlytargetorgandamage.

essential hypertension；type 2diabetes；ambulatory blood pressure monitoring；non?dipping hypertension；urinary micro protein；elderly

R541.6

A

0258-4646（2014）04-0308-05

http://www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20140429.1439.008.html

遼寧省教育廳高校科研計(jì)劃（L2010593）

張?zhí)硖穑?985-），女，住院醫(yī)師，碩士研究生.

林杰，E-mail：pamalawu@sina.cn

2014-02-15

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2014-04-2914:39

·論著·