黃 靜

腰-硬聯(lián)合麻醉在肥胖患者下肢手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值

黃 靜

目的 探討腰-硬聯(lián)合麻醉（S-E）在肥胖患者手術(shù)中的臨床效果，并對其麻醉效果等加以評估、總結(jié)。方法 隨機(jī)抽取符合肥胖標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)患者，采用腰-硬聯(lián)合麻醉方式給以麻醉處理，所有患者均不給予術(shù)前針，術(shù)后常規(guī)要求患者平臥6 h以上。結(jié)果 30例患者中僅1例因腰椎穿刺困難改用全麻氣管插管，其余患者均麻醉效果理想，滿足手術(shù)需要。5例患者在麻醉起效后出現(xiàn)血壓下降20%以內(nèi)，經(jīng)加快輸注膠體液，有2例使用麻黃堿10 mg后好轉(zhuǎn)；無1例患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)嚴(yán)重抑制現(xiàn)象。結(jié)論 肥胖患者手術(shù)時，由于肥胖往往會增加麻醉難度，選用腰-硬聯(lián)合麻醉方式，絕大多數(shù)患者麻醉效果良好，圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)，術(shù)中幾乎不用靜脈輔助藥物，也便于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，基于上述優(yōu)點(diǎn)，對于肥胖患者采用腰-硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行下肢手術(shù)為首選麻醉方式。

肥胖患者；腰-硬聯(lián)合麻醉；下肢手術(shù)

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活水平提高、交通的便利及日常活動量的減少等，肥胖手術(shù)患者也在逐漸增多。現(xiàn)已普遍用體重指數(shù)（BMI）來衡量肥胖的標(biāo)準(zhǔn)[體重指數(shù)為體重（kg）/身高（m）的平方，即BMI（kg/m2）=體重（kg）/身高（m）2]。標(biāo)準(zhǔn)體重男性的BMI為22 kg/m2，女性為20 kg/m2；BMI≤25 kg/m2屬正常，BMI 26～29 kg/m2為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖。肥胖大體重患者，各臟器功能可能出現(xiàn)明顯的異常改變，易引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等一系列生理改變，使心肺儲備功能、機(jī)體代償和應(yīng)激能力降低，及并發(fā)相關(guān)疾病，且肥胖引起的解剖異常也給麻醉工作者帶來困難，增加麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，因此麻醉方法常常難以選擇[1-2]。本文對肥胖下肢手術(shù)患者選擇腰-硬聯(lián)合麻醉（S-E）方式，對其麻醉效果等加以評估、總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取30例肥胖患者，男24例，女6例，年齡16～78歲，體重90～118 kg；其中股骨干或脛腓骨骨折DHS手術(shù)7例，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)6例，雙踝關(guān)節(jié)切復(fù)內(nèi)固定術(shù)6例，膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)3例，下肢內(nèi)固定拆除術(shù)3例，大隱靜脈曲張剝脫術(shù)5例。術(shù)前進(jìn)行美國麻醉師協(xié)會（ASA）評分Ⅰ～Ⅲ級，無明確椎管內(nèi)麻醉禁忌證，所有患者在術(shù)前均完善檢查并積極糾正，盡可能穩(wěn)定或控制病情。

1.2 方法 所有患者均不給術(shù)前針，患者進(jìn)入手術(shù)室后即開放表淺靜脈滴入乳酸鈉林格液300～500 ml擴(kuò)容，持續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）等?；紓?cè)朝下選擇L2-3或L3-4間隙先行硬膜外穿刺，到達(dá)硬膜外腔后，再用針內(nèi)針法置入腰麻針進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔，確定后緩慢注入重比重的鹽酸布比卡因10～15 mg（10% 葡萄糖注射液1 ml+0.75%鹽酸布比卡因2 ml配制）后退出腰麻針并放置硬膜外導(dǎo)管，且患側(cè)朝下側(cè)臥10～15 min，麻醉平面盡可能控制在T6以下。若手術(shù)時間超過腰麻作用時間，硬膜外給予適當(dāng)?shù)木致樗幬镆詽M足手術(shù)需求，術(shù)后常規(guī)要求患者平臥6 h以上。

2 結(jié)果

30例患者中除1例因腰椎穿刺困難改用全麻氣管插管外，其余患者均達(dá)到理想的麻醉效果并可進(jìn)行手術(shù)。5例患者在麻醉起效后出現(xiàn)血壓下降20%以內(nèi)，經(jīng)加快輸注膠體液，有2例使用麻黃堿10 mg后好轉(zhuǎn)；無1例患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)嚴(yán)重抑制現(xiàn)象。

3 討論

肥胖患者圍術(shù)期不良事件的發(fā)生率比非肥胖患者高，肥胖患者的BMI和外科手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[3]，因此術(shù)前應(yīng)著重做好呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的評估工作，麻醉方式的選擇也視手術(shù)類型及具體情況而定。有報(bào)道，腰-硬聯(lián)合麻醉以其操作簡單、麻醉起效快而確切、不受手術(shù)時間限制、術(shù)后便于硬膜外鎮(zhèn)痛而被臨床廣泛應(yīng)用，尤其在下腹部及盆腔手術(shù)中較為適用，效果明顯優(yōu)于單純硬膜外麻醉[4]。本研究將腰-硬聯(lián)合麻醉作為下肢手術(shù)的首選麻醉方式，但在進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉前必須做好全麻及困難插管的準(zhǔn)備工作；對于肥胖大體重患者，特別需要注意的是：①腰部肥厚者椎間隙的定位常有困難，可采取坐位使用15 cm穿刺針進(jìn)行操作，也可運(yùn)用超聲波定位判斷硬膜外間隙以引導(dǎo)穿刺針到位；②用藥量因肥胖者腹內(nèi)壓過高致硬膜外靜脈叢怒張，腔隙相應(yīng)變窄，使脊麻阻滯平面顯著升高，局麻用藥量只需常用量的2/3即可，且常有平面過高出現(xiàn)，應(yīng)隨時監(jiān)測呼吸循環(huán)，硬膜外麻醉用藥也應(yīng)適當(dāng)減少；③應(yīng)避免使用大劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物作為輔助以免引起呼吸抑制。因此，筆者認(rèn)為對于肥胖患者的下肢手術(shù)，選擇腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉是安全可行的，但也存在定位及操作上的困難，要求麻醉者熟悉椎管解剖和熟練掌握椎管麻醉穿刺技能，術(shù)中給予面罩吸氧，加強(qiáng)對呼吸循環(huán)的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。當(dāng)然，肥胖患者麻醉方法的選擇更應(yīng)考慮手術(shù)部位及麻醉者的熟練程度，建議選用最安全、簡便、熟練的麻醉方法，以保證患者平安度過圍術(shù)期，減少藥物用量，以提高麻醉質(zhì)量。

[1] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)士出版社,2000: 931-931.

[2] 李志英,張建新.肥胖病人的麻醉處理體會[J].臨床軍醫(yī)雜志, 2004,32(3):119-119.

[3] Lee CT,Dunn RL,Chen BT,et al.Impact of body mass index on radical cystectomy[J].J Vrol,2004,172(4):1281-1285.

[4] 姜文強(qiáng).腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在肥胖病人子宮全切術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(6):445-446.

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