邵海洋

(紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療痔瘡256例臨床分析

邵海洋

(紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

目的：探討痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療痔瘡的臨床應(yīng)用及經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析2010年1月至2013年12月采用痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療的痔瘡患者256例臨床資料，總結(jié)手術(shù)體會(huì)及并發(fā)癥的防治。結(jié)果256例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后需要外科處理的出血患者18例，留置尿管22例，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物33例，無(wú)出血性休克及重度感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪6～42月，肛門狹窄2例。結(jié)論痔上黏膜環(huán)切術(shù)是治療痔瘡的有效術(shù)式，操作簡(jiǎn)便，掌握手術(shù)技巧可有效減少并發(fā)癥，提高療效。

痔上黏膜環(huán)切術(shù)；手術(shù)；并發(fā)癥

Abstract：[Objective] To investigate clinical experience of hemorrhoids treated by Hemorrhoids on mucosal resection. [Method] Retrospective clinical data of 256 cases of hemorrhoids treated with Hemorrhoids on mucosal resection were collected to sum up surgery experience and prevention of complications.[Result] All cases got successful surgery. 18 cases treated with surery hemostasis because of bleeding postopreation. 22 cases needed indwelling catheter. 33 cases were given analgesic drugs. 12 cases appeared anal stenosis and 12 cases relapsed. [Conclusion] Hemorrhoids on mucosal resection has better efficacy for hemorrhoids. Simple operation, master surgical skills can reduce complications and improve efficacy.

Keywords：hemorrhoids on mucosal resection;opreation; complications

痔瘡是臨床最常見(jiàn)的疾病之一，隨著工作節(jié)奏的加快，以及社會(huì)壓力增加、生活習(xí)慣改變等，其發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患者的生活及工作，手術(shù)是目前痔瘡最有效的治療方法。2010年1月至2013年12月，我院采用痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療痔瘡256例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組256例，男182例，女74例，年齡23～72歲，平均45.3歲。其中內(nèi)痔42例，混合痔133例，環(huán)形痔81例，伴直腸黏膜肛管脫垂者67例，有本疾病手術(shù)史者28例, 3～4度的痔瘡疾病240例。病史3月～12年，平均4.2年。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者均于門診行術(shù)前準(zhǔn)備，完善常規(guī)檢查，口服腸道抗生素及無(wú)渣飲食3天，手術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)前半小時(shí)靜脈點(diǎn)滴抗生素一次。

1.3 手術(shù)方法

腰麻，俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛器擴(kuò)張肛門，肛門鏡了解肛管及直腸下段情況，置入環(huán)形擴(kuò)肛器，去除內(nèi)栓，于齒線上4cm處腸黏膜下用2-0腸線貫穿環(huán)狀內(nèi)痔區(qū)做一環(huán)狀荷包縫合，將吻合器伸入至荷包線上，收緊荷包線并從吻合器側(cè)孔引出，牽拉荷包縫線，旋緊吻合器至安全刻度，打開(kāi)保險(xiǎn)裝置激發(fā)并保持吻合器關(guān)閉狀態(tài)20秒，旋松吻合器360度，取出吻合器，觀察吻合口，明顯出血點(diǎn)用2-0腸線8字縫扎，檢查無(wú)活動(dòng)性出血后取出環(huán)狀擴(kuò)張器。合并外痔者，提起皮膚，電刀切除至齒狀線上0.5cm，一般擴(kuò)肛到6cm，術(shù)畢。

2 結(jié)果

256例患者均順利完成手術(shù)，平均住院日6.6天，術(shù)后48小時(shí)需要外科處理的出血患者18例，其中12例局部壓迫止血，6例手術(shù)縫合止血；因急性尿潴留給予留置尿管22例；應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物33例。無(wú)出血性休克及重度感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，2例術(shù)前貧血患者輸血治療。隨訪6～42月，平均26月，肛門輕度狹窄2例。

3 討論

近年來(lái)，痔病患者日益增多。30～50歲中年人是高危、高發(fā)人群，究其原因，環(huán)境的影響是重要因素，主要為生活及工作壓力大； 其次，不良的生活習(xí)慣也是誘發(fā)因素，飲食中辣椒、胡椒、芥末、酒等均可刺激肛門直腸黏膜，暴飲暴食可誘發(fā)或加重痔瘡，另外排便時(shí)蹲便時(shí)間長(zhǎng)短與痔的發(fā)病率有明顯關(guān)系。痔瘡主要表現(xiàn)為大便出血、痔塊脫出、肛周疼痛、肛門瘙癢等，如果不及時(shí)治療會(huì)引發(fā)肛周濕疹、肛竇炎、出血嚴(yán)重或長(zhǎng)時(shí)間出血者并發(fā)缺鐵性貧血等并發(fā)癥，采取有效的治療措施尤其重要[1]。

3.1 痔上黏膜切環(huán)除術(shù)的優(yōu)勢(shì)

痔瘡治療方法多種多樣，主要有飲食療法、藥物治療、紅外線凝固法、注射療法、液態(tài)冷凍法及手術(shù)切除等[2]，3～4度的痔瘡疾病，手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要缺點(diǎn)是術(shù)后疼痛癥狀明顯，肛周狹窄及較高的復(fù)發(fā)率，一些患者還有不同程度的肛門失禁現(xiàn)象發(fā)生。痔上黏膜切環(huán)除術(shù)是治療痔瘡的一項(xiàng)新穎技術(shù)，起源于20世紀(jì)70年代，近年逐漸推廣開(kāi)展，該手術(shù)痛苦小，出血少，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，適用于3～4度的痔瘡及伴有輕中度肛管皮膚及直腸黏膜脫垂的患者，痔上黏膜切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比較最大的優(yōu)勢(shì)是，切除病灶同時(shí)顯著降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。但近年臨床上有濫用的趨勢(shì)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，以及規(guī)范地操作是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。手術(shù)通過(guò)切除直腸的壺腹部與肛管之間的環(huán)狀直腸黏膜脫垂帶來(lái)上提肛墊，與此同時(shí)阻斷了黏膜下動(dòng)靜脈吻合的終末端，減少黏膜下的血流。這樣可以恢復(fù)肛管直腸的正常局部解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而改善了肛門的自制功能、降低肛管的內(nèi)部壓力，調(diào)節(jié)內(nèi)外括約肌的活動(dòng)，達(dá)到了有效控制痔瘡的脫垂及出血的目的[3]。痔的治療目的在于消除痔所帶來(lái)的癥狀不是消除痔本身，因此沒(méi)有指征的痔是不需要治療的，出現(xiàn)癥狀后最理想的治療方法是盡可能的保留肛墊組織，并使其重新復(fù)位和固定于原來(lái)的位置，盡可能的減少對(duì)肛管解剖和組織的損傷[4]。

3.2 痔上黏膜環(huán)切術(shù)應(yīng)注意的問(wèn)題

痔上黏膜環(huán)切術(shù)以下幾點(diǎn)需要注意：(1)荷包縫合線應(yīng)在齒狀線以上3cm左右，同時(shí)應(yīng)該保證吻合口距齒狀線2.0cm左右，過(guò)低會(huì)出現(xiàn)出血和劇烈疼痛，過(guò)高則對(duì)肛墊產(chǎn)生牽拉作用不明顯。(2)荷包應(yīng)縫合在黏膜下層，過(guò)淺容易撕裂黏膜，過(guò)深則傷及肌層甚至引起肛管周圍感染，對(duì)于女性患者，在縫合及關(guān)閉吻合器時(shí)應(yīng)常規(guī)檢查陰道，以免損傷陰道后壁，引起直腸陰道炎；另外荷包縫合針距不可太大，否則可使黏膜切除不全，致手術(shù)失敗[5]。(3)牽引線牽拉要適度，對(duì)脫垂嚴(yán)重的可適當(dāng)加力，以切除更多的黏膜。(4)常規(guī)檢查吻合口，是否吻合滿意，是否有出血，對(duì)于活動(dòng)性出血必須立即縫扎止血。(5)手術(shù)當(dāng)天禁食，可于次日開(kāi)始進(jìn)食半流質(zhì)，便后坐浴。

3.3 痔上黏膜環(huán)切術(shù)的并發(fā)癥及處理

3.3.1 出血 出血是痔上黏膜環(huán)切術(shù)后早期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，原因主要為：(1)吻合不夠嚴(yán)密，吻合釘間距過(guò)寬，本組2例，局部壓迫止血。(2) III、IV期痔患者黏膜下曲張靜脈豐富，作荷包時(shí)極易形成黏膜下血腫，吻合后血腫仍然存在，排便摩擦易破裂出血。本組6例，均以局部壓迫止血。(3)吻合器擊發(fā)前尾端的調(diào)節(jié)螺桿未擰緊，導(dǎo)致釘合不牢固，欽釘不能起到壓迫黏膜下血管的作用。本組2例，局部壓迫止血。(4)做荷包縫合時(shí)縫合組織太淺導(dǎo)致吻合口較薄弱，吻合釘腳間組織少，壓力不夠易導(dǎo)致吻合口撕裂而發(fā)生大出血。本組6例，手術(shù)縫合止血,其中2例后期并發(fā)肛門狹窄。(5)吻合完成后沒(méi)有仔細(xì)檢查吻合口情況，出血點(diǎn)沒(méi)有縫合。本組1例，局部壓迫止血。(6)術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，造成過(guò)早排較硬大便，摩擦吻合口造成出血。本組1例，局部壓迫止血。

3.3.2 肛門術(shù)后疼痛 肛門術(shù)后疼痛發(fā)生率較高,疼痛發(fā)生于術(shù)后2小時(shí)至5天，大多數(shù)發(fā)生于手術(shù)后6小時(shí)。本科采用肛周局部注射利多卡因加美蘭，能有效控制術(shù)后疼痛。術(shù)后肛管不放置油紗條及排氣管，亦能減少術(shù)后肛門脹痛及在術(shù)后取出時(shí)的繼發(fā)損傷出血。理論上痔上黏膜切除吻合位于齒狀線以上，一般不會(huì)出現(xiàn)明顯疼痛，相對(duì)于傳統(tǒng)痔手術(shù)疼痛較少[6]。對(duì)術(shù)后疼痛分析其原因有如下幾點(diǎn):(1)吻合口過(guò)低，累及齒狀線(1例)。(2)吻合過(guò)深，部分肛門內(nèi)括約肌被切割(1例)。(3)擴(kuò)肛過(guò)度，部分肛門內(nèi)括約肌撕裂或肛門皮膚的損傷(15例)。(4)合并外痔需要處理時(shí)對(duì)肛門的損傷(10例)。(5)吻合釘外露(1例)。(6)吻合口感染等(5例)。因此為了減少術(shù)后疼痛的發(fā)生，常規(guī)肛門周圍注射利多卡因加美蘭，吻合口盡可能在齒狀線上2cm，吻合在黏膜下層，盡可能不帶或少帶肌層，擴(kuò)肛時(shí)注意動(dòng)作輕柔，不要過(guò)度擴(kuò)肛，置入肛門鏡及固定時(shí)不要損傷肛周皮膚;有吻合釘外露時(shí)必須取出，術(shù)后可以用肛泰栓塞肛,橫柏洗液坐浴，保護(hù)肛門部黏膜，減少吻合口感染等均可以使得手術(shù)后疼痛減輕[7]。

3.3.3 尿潴留 痔上黏膜環(huán)切術(shù)術(shù)后尿潴留發(fā)常見(jiàn)，是手術(shù)后發(fā)生幾率最高的并發(fā)癥[8]。主要原因是手術(shù)后肛門會(huì)陰部疼痛，尿道括約肌不能充分松弛，腰麻對(duì)膀胱括約肌功能的影響，部分患者不習(xí)慣床上排尿以及恐懼心理等。減少尿潴留需要從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后幾方面預(yù)防，對(duì)于術(shù)前患有男性前列腺良性增生的患者給予口服坦洛新等藥物治療后再行手術(shù)，術(shù)前訓(xùn)練患者在床上排尿，術(shù)前12小時(shí)限制水?dāng)z入，術(shù)前排尿，手術(shù)操作盡可能仔細(xì)、輕柔，減少術(shù)后疼痛的發(fā)生，減少使用或不用鎮(zhèn)痛泵，特別是硬膜外鎮(zhèn)痛最好不要使用，術(shù)后鼓勵(lì)患者排尿，術(shù)后6小時(shí)后可以考慮讓患者到廁所排尿。

總之，痔上黏膜環(huán)切術(shù)操作簡(jiǎn)便，療效確切，只要術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意細(xì)節(jié)，可以顯著降低并發(fā)癥，值得推廣。

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Clinical Study of 256 hemorrhoids cases treated with Hemorrhoids on mucosal resection

SHAO Haiyang

(Shaoxing Keqiao Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhejiang 312000,China)

R657.1+8

B

1672-0024(2014)06-0059-03

邵海洋(1971-)， 男，浙江紹興人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：肛腸外科