蔡大敏

(浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，浙江 杭州 310053)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

糖皮質(zhì)激素聯(lián)合BCG-PSN治療小兒支氣管哮喘的Meta分析

蔡大敏

(浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，浙江 杭州 310053)

目的： 評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸治療小兒支氣管哮喘的有效性。方法計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library(2012年10期)，PubMed(1966-2012.10)，EMBASE (1974-2012.5)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(1992-2012.10)，中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1994-2012.10)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(1978-2012.10)，納入卡介苗多糖核酸治療小兒支氣管哮喘的隨機(jī)對(duì)照研究，采取修訂后的Jadad評(píng)分量表對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。用Review Manage 5.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入7個(gè)研究(577位患者)。Meta分析結(jié)果顯示，激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸注射劑治療小兒支氣管哮喘的總有效率，治療前后總IgE值變化，治療前后FEV1%值變化優(yōu)于傳統(tǒng)激素治療，治療前后γ-干擾素值降低幅度與傳統(tǒng)激素治療有明顯差異,均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論糖皮質(zhì)激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸治療小兒支氣管哮喘比單純使用糖皮質(zhì)激素治療效果更佳。

小兒支氣管哮喘；卡介苗多糖核酸；有效性；安全性；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

Abstract:[Objective] To evaluate the efficacy and safety of the treatment of bronchial asthma with hormone combined with BCG-PSN in children. [Method] We searched the electronic database of Cochrane Library (2012 - 10), PubMed (1966 - 2012.10), EMBASE (1974 -2012.5), the Chinese WanFang Literature Database (1992-2012.10), China Academic Journal (1994-2012.10), and the Chinese Biomedical Literature(1978-2012.10), for all the randomized controlled trials evaluating the efficacy and the safety of bronchial asthma with BCG-PSN in children. Meta-analysis was carried out with Review Manager 5.1 software and the Revised Jadad scale was used to access the quality of these studies. [Result]The efficiency of total conventional hormone therapy and hormone combined with BCG polysaccharide nucleic acid injection in treatment of children with bronchial asthma and the changes of total IgE value before and after treatment, changes of FEV1% value is better than simple hormone therapy group. There was significant difference between the three treamts in decreasing amplitude of interferon gamma value before and after treatment. [Conclusion] Traditional glucocorticoid inhalation combined with BCG-PSN injection is better than using glucocorticoid inhalation.

Keywords：bronchial asthma of children;BCG polysaccharide nucleic acids; effectiveness; safety；systematic reviews

支氣管哮喘是當(dāng)今世界上最常見(jiàn)的慢性疾病之一,我國(guó)目前至少有2000萬(wàn)哮喘患者,全球有一億多人患有哮喘。近10多年來(lái),美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、新西蘭等國(guó)家哮喘患病率(尤其是兒童)及死亡率有所上升,已引起了世界各國(guó)的極大關(guān)注[1]。近20年來(lái),糖皮質(zhì)激素等藥物對(duì)改善癥狀和控制氣道炎癥已具有肯定療效,已在支氣管哮喘治療中占主導(dǎo)地位。但單純激素治療尚不能阻斷所有炎性細(xì)胞和介質(zhì)的作用,長(zhǎng)期應(yīng)用后副作用的研究尚無(wú)定論；流行病學(xué)調(diào)查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)病率和死亡率有所下降,雖然吸入糖皮質(zhì)激素是目前哮喘的主要治療方法,但是對(duì)于哮喘遠(yuǎn)期療效和哮喘病情改善的預(yù)計(jì)還不容樂(lè)觀,支氣管哮喘的治療仍有改善空間[2]。近年來(lái)的多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial,RCT)表明卡介苗多糖核酸注射液治療小兒支氣管哮喘有一定療效。到目前為止,尚未見(jiàn)有卡介苗多糖核酸聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療小兒支氣管哮喘的有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究旨在運(yùn)用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法,評(píng)價(jià)卡介苗多糖核酸聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療小兒支氣管哮喘的有效性,為臨床醫(yī)生合理選擇藥物治療小兒支氣管哮喘提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床研究的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 所有卡介苗多糖核酸聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療小兒支氣管哮喘的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 觀察對(duì)象 符合2004年修訂的兒童哮喘診斷和治療常規(guī)[3]及中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.1.3 干預(yù)措施 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸 vs 糖皮質(zhì)激素。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 包括主觀指標(biāo)和客觀指標(biāo),指標(biāo)觀測(cè)時(shí)間包括治療期間、治療結(jié)束時(shí)及隨訪期間。客觀指標(biāo)采用符合2004年修訂的兒童哮喘診斷和治療常規(guī)[3]及中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。主觀指標(biāo)即體征，其體征包括：療效；總IgE值；PEV1%值變化；γ-干擾素值變化。

1.2 檢索策略

檢索所有卡介苗多糖核酸聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療小兒支氣管哮喘的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)。

1.2.1 英文數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)檢索 包括Cochrane Library(2012年10期), PUBMED(1966-2012.10), EMBASE(1974-2012.5), 檢索以“bronchial asthma; BCG polysaccharide nucleic acids ”為關(guān)鍵詞制定檢索式。其方法如下：

對(duì)PUBMED和EMBASE,采用OVID平臺(tái)同時(shí)進(jìn)行檢索,檢索式如下：(1)bronchial asthma;(2)BCG polysaccharide nucleic acids;(3)1and 2。

1.2.2 中文數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)檢索 包括萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(1992-2012.10),中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1994-2012.10),中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(1978-2012.10)文獻(xiàn)檢索以主題詞和自由詞相結(jié)合的方式為檢索途徑,文獻(xiàn)無(wú)語(yǔ)種限制。中文檢索以“支氣管哮喘；卡介苗多糖核酸” 為關(guān)鍵詞制定檢索式。用Google Scholar、Medical Martix等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)的參考文獻(xiàn),追查已納入研究的參考文獻(xiàn)。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 研究的選擇 由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目,再閱讀文獻(xiàn)摘要,如為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)則閱讀全文,遇到不同意見(jiàn)討論解決或者咨詢第三位評(píng)價(jià)。

1.3.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用修訂后的Jadad[5]評(píng)分量表評(píng)價(jià)納入RCT的質(zhì)量。具體方法如下：(1)隨機(jī)化方法。恰當(dāng)—如計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似的方法(2分)；不清楚—試驗(yàn)描述為隨機(jī)試驗(yàn),但沒(méi)有告知隨機(jī)分配產(chǎn)生的方法(1分)；不恰當(dāng)—如采用交替分配或類似方法的半隨機(jī)化(0分)；(2)分配隱藏。恰當(dāng)—中心或藥房控制分配方案、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無(wú)法預(yù)知分配序列的方法(2分)；不清楚—只表明使用隨機(jī)數(shù)字表或其他隨機(jī)分配方案(1分)；不恰當(dāng)—交替分配、病例號(hào)及任何不能防止分組的可預(yù)測(cè)性的措施(0分；(3)盲法。恰當(dāng)—使用完一致的安慰劑或類似的方法(2分)；不清楚—試驗(yàn)陳述為盲法,但未交代具體的方法(1分)；不恰當(dāng)—未采用雙盲或盲的方法不恰當(dāng)(0分)；(4)失訪與退出。具體描述了撤出或退出數(shù)量和理由(1分)；未報(bào)告撤出或退出的數(shù)目或理由(0分)。記分0～7分,1～3分的試驗(yàn)將被視為低質(zhì)量,4～7分為高質(zhì)量。

1.4 資料提取

由2位評(píng)價(jià)者按照統(tǒng)一的資料提取表格獨(dú)立提取患者的情況、干預(yù)措施、療效判定指標(biāo)、研究結(jié)果等資料,并進(jìn)行交叉核對(duì)。進(jìn)行討論,必要時(shí)由第三位研究員協(xié)助解決分歧。提取的資料必須包括：(1)納入研究一般信息。編號(hào)、文獻(xiàn)題目、作者及聯(lián)系方式、評(píng)價(jià)員、研究地點(diǎn)、原始文獻(xiàn)的出處、研究時(shí)間；(2)患者的一般信息。種族、年齡、是否合并其他疾??；(3)納入研究的質(zhì)量評(píng)估。隨機(jī)方法、隨機(jī)隱藏方法、盲法與否、隨訪情況；(4)干預(yù)及對(duì)照措施、給藥劑量、分組方式、療程、用藥方案；(5)結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 資料分析

采用Cochrane網(wǎng)提供的Review Manage 5.1軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)算資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或比值比(OR)為療效分析統(tǒng)計(jì)量；各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的選擇和納入情況

(1) 初步檢索到卡介苗多糖核酸治療小兒支氣管哮喘疾病相關(guān)文獻(xiàn)112篇；

(2) 去除數(shù)據(jù)庫(kù)間重復(fù)文獻(xiàn)61篇；

(3) 閱讀摘要和題目，去除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)41篇；

(4) 閱讀全文，去除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)3篇；

(5) 最終納入7個(gè)研究。

2.2 文獻(xiàn)納入情況

最終納入7篇中文RCT[6-12]。納入研究基本特征：

(1)所有研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),療程為3～6個(gè)月,地點(diǎn)均在中國(guó)；

(2) 納入研究的觀察對(duì)象絕大部分為門診病人,數(shù)量60～120人,7篇研究共納入觀察對(duì)象577人。納入研究基本情況如表1所示。

表1 7篇研究文獻(xiàn)納入基本情況表

注：①療效②總IgE值③PEV1%值變化④γ干擾素值變化

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 6個(gè)研究(514例患者)報(bào)道了傳統(tǒng)激素治療和激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸注射劑治療小兒支氣管哮喘的總有效率,研究之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=77%,P=0.0007),I2大于50%就要用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：傳統(tǒng)激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸注射劑治療小兒支氣管哮喘疾病的總有效率與傳統(tǒng)激素治療差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR 2.88,95%CI( 1.74, 4.78),Z=-5.79,P<0.0001),故可認(rèn)為傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素吸入聯(lián)合卡介苗多糖核酸注射比單純使用糖皮質(zhì)激素吸入效果更佳。

2.3.2 治療前后IgE值變化 3個(gè)研究(297例患者)報(bào)道了傳統(tǒng)激素治療和激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸注射劑治療小兒支氣管哮喘前后的總IgE值變化,研究之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=61%,P=0.05),故選擇固定效應(yīng)模型合并分析。Meta分析結(jié)果顯示：激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸注射劑治療小兒支氣管哮喘前后IgE值降低幅度優(yōu)于單純激素治療(MD-274.55,95%CI( -319.37, -229.72),P=0.01)。

2.3.3 治療前后FEV1%值變化 3個(gè)研究(170例患者)報(bào)道了傳統(tǒng)激素治療和激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸注射劑治療小兒支氣管哮喘治療前后FEV1%值變化,研究之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=100%,P=0.004),故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸注射劑治療小兒支氣管哮喘前后FEV1%值降低幅度優(yōu)于單純激素治療(MD-0.72,95%CI (-1.22,-0.23),P=0.004)。

2.3.4 治療前后γ干擾素值變化 2個(gè)研究(104例患者)報(bào)道了傳統(tǒng)激素治療和激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸注射劑治療小兒支氣管哮喘治療前后γ干擾素值變化,研究之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=99%,P<0.00001),故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸注射劑治療小兒支氣管哮喘前后γ干擾素值降低幅度與單純激素治療差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD-48.03,95%CI (42.21,-53.86),P<0.00001)

3 討論

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,傳統(tǒng)激素治療和激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸注射劑治療小兒支氣管哮喘的總有效率,研究之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素吸入聯(lián)合卡介苗多糖核酸注射比單純使用糖皮質(zhì)激素吸入效果更佳。傳統(tǒng)激素治療和激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸注射劑治療小兒支氣管哮喘前后的總IgE值變化, 研究之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸注射劑治療小兒支氣管哮喘前后IgE值降低幅度優(yōu)于單純激素治療。傳統(tǒng)激素治療和激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸注射劑治療小兒支氣管哮喘治療前后FEV1%值變化,研究之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸注射劑治療小兒支氣管哮喘前后FEV1%值降低幅度優(yōu)于單純激素治療。傳統(tǒng)激素治療和激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸注射劑治療小兒支氣管哮喘治療前后γ-干擾素值變化,研究之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于所納入的研究數(shù)量少,質(zhì)量不高,且存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量性偏倚和混雜性偏倚的高度可能性,因此尚不能根據(jù)所納入的研究作出一個(gè)最佳劑量決策的結(jié)論。

4 對(duì)今后研究的建議

到目前為止,未發(fā)現(xiàn)高效的藥物對(duì)小兒支氣管哮喘的治療的臨床研究,今后的臨床試驗(yàn)應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面：(1)詳細(xì)報(bào)告隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生和隨機(jī)方案的隱藏,以保證組間良好的可比性并可減少選擇性偏倚的產(chǎn)生；(2)盡可能采用國(guó)際統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和病情輕重評(píng)分；(3)觀察時(shí)間應(yīng)規(guī)范化；(4)數(shù)據(jù)的表達(dá)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化,盡可能采用一種大家所公認(rèn)的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)；(5)療效結(jié)局指標(biāo)與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一；(6)不良反應(yīng)的詳細(xì)描述,以確保用藥的安全性；(7)傳統(tǒng)激素治療和激素聯(lián)合卡介苗多糖核酸注射劑治療小兒支氣管哮喘相比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)量很少,期待更多此類研究。

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The treatment of bronchial asthma with hormone combined with BCG-PSN in children：a systematic review and meta-analysis

CAI Damin

(Zhejiang Medical College，Hangzhou 310053,China)

R725.6

A

1672-0024(2014)06-0042-04

蔡大敏(1986-)，女，安徽宣城人，碩士，助教。研究方向：感染免疫學(xué)