祝霞君，繆小紅，周 瑛，李滔梅

(衢州市婦幼保健院，浙江 衢州 324000)

·臨床護(hù)理與管理·

質(zhì)控本聯(lián)合圖片記錄法在產(chǎn)科護(hù)理文書質(zhì)控中的應(yīng)用

祝霞君，繆小紅，周 瑛，李滔梅

(衢州市婦幼保健院，浙江 衢州 324000)

在出院病歷質(zhì)控的基礎(chǔ)上，增加對(duì)在架病歷質(zhì)控檢查，將存在問題記錄在護(hù)理文書質(zhì)控本，每月進(jìn)行歸納總結(jié)。對(duì)存在的典型問題用手機(jī)拍攝成圖，即時(shí)上傳科室QQ群，并對(duì)存在問題進(jìn)行分析與指導(dǎo)，提高產(chǎn)科出院病歷的護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

質(zhì)控本；圖片記錄；產(chǎn)科護(hù)理文書；質(zhì)量控制；應(yīng)用

Abstract：Based on medical record quality control, we enhance the inspection of quality control of medical record in frame. The existing problems were recorded in nursing documents and summarized every month. The typical problems were recorded with mobile phone and uploaded to QQ group instantly to analyze. It can significantly improve the obstetric hospital medical record writing quality of nursing documents.

Keywords: quality control record; picture recording; obstetric nursing documents; quality control; application

護(hù)理文書是護(hù)理人員通過病情觀察、生命體征測(cè)量、治療、護(hù)理和健康教育以及康復(fù)指導(dǎo)等活動(dòng)中獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為[1]。我院產(chǎn)科護(hù)理文書采用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院設(shè)計(jì)的表格式產(chǎn)科護(hù)理記錄單。由于專業(yè)的特殊性，護(hù)理人員除了要完成體溫單、醫(yī)囑單、一般護(hù)理記錄外，還要完成專科護(hù)理記錄，如產(chǎn)前記錄、產(chǎn)程圖、產(chǎn)時(shí)記錄、危重患者護(hù)理記錄、產(chǎn)后護(hù)理記錄、健康教育評(píng)估單、新生兒出生記錄、母嬰同室新生兒記錄單、嬰兒體溫單等[2]。因產(chǎn)科孕產(chǎn)婦住院周轉(zhuǎn)很快，護(hù)理人員記錄的內(nèi)容多，影響了產(chǎn)科護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。我院產(chǎn)科自2014年1月起采用護(hù)理文書質(zhì)控本聯(lián)合圖片記錄法，對(duì)產(chǎn)科在架病歷的護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)控檢查，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年10月至12月，產(chǎn)科所有的出院病歷689份作為對(duì)照組。2014年1月至3月，產(chǎn)科所有出院病歷726份作為觀察組。2組出院病歷在平均住院日、病種、書寫人員、質(zhì)控人員、考核標(biāo)準(zhǔn)等方面無差異，具有可比性。

1.2 實(shí)施方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)病歷質(zhì)控方法：由科室病歷質(zhì)控護(hù)士對(duì)所有出院病歷進(jìn)行歸檔前檢查，對(duì)存在問題的病歷做好標(biāo)識(shí)登記，并通知當(dāng)班者進(jìn)行改正。每月底召開一次科室護(hù)士病歷質(zhì)控會(huì)議，將存在的共性問題進(jìn)行歸納總結(jié)，提出主要問題，組織護(hù)士討論分析，制定整改措施，做好持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

觀察組增加對(duì)在架病歷的質(zhì)控：采用護(hù)理文書質(zhì)控本聯(lián)合圖片記錄對(duì)在架病歷進(jìn)行質(zhì)控?？剖也v質(zhì)控護(hù)士繼續(xù)對(duì)所有出院病歷進(jìn)行歸檔前檢查。觀察組的具體實(shí)施方法如下：

1.2.1 設(shè)計(jì)表格式護(hù)理文書質(zhì)量控制本 抽查當(dāng)月住院人次三分之一的在架病歷，每周至少2次進(jìn)行檢查，側(cè)重選擇危重患者、特殊病情、住院3日以上的病歷，檢查護(hù)理文書記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整、體現(xiàn)專科特點(diǎn)。將抽查的病歷中存在的所有問題記錄在質(zhì)控本上，記錄內(nèi)容包括質(zhì)控日期、質(zhì)控床號(hào)、當(dāng)班者、問題出處(標(biāo)明具體來源如產(chǎn)前記錄、產(chǎn)時(shí)記錄等)、存在的問題、質(zhì)控者等。督促護(hù)士上班后第一時(shí)間查閱，對(duì)護(hù)理文書質(zhì)控本上登記問題及時(shí)修改、補(bǔ)充。

1.2.2 即時(shí)圖片記錄法 在抽查在架病歷過程中，對(duì)存在的典型問題或書寫質(zhì)量較好的病歷，用手機(jī)拍攝成圖，拍攝時(shí)隱去病人姓名，住院號(hào)，并同時(shí)上傳科室護(hù)士蒲公英QQ群，并配文字說明。要求科室護(hù)士每天上QQ群一次，當(dāng)日即能看到群里公布的護(hù)理文書問題，同時(shí)在群里對(duì)記錄較好的典型進(jìn)行表揚(yáng)，對(duì)存在問題的護(hù)理文書進(jìn)行分析指導(dǎo)，或要求護(hù)士對(duì)圖片進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2.3 檢查結(jié)果分析整改 每月末對(duì)質(zhì)控本上登記的護(hù)理文書的缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、涂改，記錄是否完整，是否體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)科室護(hù)理記錄總體問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以發(fā)現(xiàn)存在的共性問題。同時(shí)也對(duì)每位護(hù)士存在的記錄問題統(tǒng)計(jì)，以發(fā)現(xiàn)存在的個(gè)性問題。對(duì)共性問題在每日晨會(huì)和每月質(zhì)控會(huì)上組織護(hù)士討論整改，對(duì)個(gè)性問題，對(duì)當(dāng)班者進(jìn)行指導(dǎo)改進(jìn)。

1.2.4 建立有效的激勵(lì)機(jī)制 對(duì)質(zhì)控本上登記的護(hù)理文書存在問題，根據(jù)問題程度、性質(zhì)進(jìn)行扣分?？剖颐吭略u(píng)選護(hù)理文書書寫優(yōu)秀、良好護(hù)士、各占三分之一人次，納入當(dāng)月的績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)表現(xiàn)優(yōu)秀護(hù)士，以提高護(hù)士積極性和主動(dòng)性，盡心盡責(zé)完成護(hù)理文書工作。并選一名當(dāng)月護(hù)理文書記錄最優(yōu)秀的護(hù)士作為下一個(gè)月在架病歷質(zhì)控的檢查者。

1.3 評(píng)價(jià)方法

根據(jù)醫(yī)院護(hù)理部設(shè)計(jì)的《護(hù)理文書檢查標(biāo)準(zhǔn)》檢查表對(duì)出院病歷進(jìn)行評(píng)分，≥98分為優(yōu)秀病歷，90～98分為合格病歷，<90分為不合格病歷。比較實(shí)施護(hù)理文書質(zhì)控本聯(lián)合圖片記錄法對(duì)在架病歷進(jìn)行質(zhì)控后，出院病歷歸檔前的護(hù)理文書質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中統(tǒng)計(jì)量秩均值為138.34，觀察組為633.14，說明觀察組的出院病歷護(hù)理文書質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照片組。 見表1。

表1 2組病歷質(zhì)控模式出院病歷護(hù)理文書質(zhì)量比較[例(%)]

3 討論

衛(wèi)生部2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 中明確規(guī)定，護(hù)理文書是病案資料的重要組成部分，是對(duì)患者的病情變化和治療情況的真實(shí)記錄，同時(shí)也是判定醫(yī)療事故、進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)[3]。產(chǎn)科是醫(yī)療糾紛發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)科室，根據(jù)高曉飛[4]報(bào)道，醫(yī)患糾紛科室分布比例分析，骨科位居首位，其次是產(chǎn)科，并且有超越的趨勢(shì)。因而護(hù)理文書質(zhì)量控制是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作。

3.1 醫(yī)院品質(zhì)管理應(yīng)由數(shù)據(jù)說話

現(xiàn)代護(hù)理管理要求用數(shù)據(jù)說話，對(duì)病歷檢查的分析判斷也要求數(shù)據(jù)化，以客觀事實(shí)為依據(jù)，這樣的檢查結(jié)果更準(zhǔn)確及具有說服力[5]。采用表格式護(hù)理文書質(zhì)控本對(duì)存在問題進(jìn)行記錄，方便統(tǒng)計(jì)分析，能更好地發(fā)現(xiàn)科室護(hù)理記錄存在的個(gè)性及共性問題。而表格式設(shè)計(jì)填寫簡(jiǎn)單，省時(shí)省力，改變以往“一病歷一檢查表”的方法，經(jīng)濟(jì)環(huán)保且方便儲(chǔ)存[6]。

3.2 圖片記錄法有利于護(hù)士改進(jìn)存在問題

在傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控中，護(hù)士對(duì)護(hù)理文書存在的問題印象不深刻，往往同一種問題在不同護(hù)士記錄中反復(fù)出現(xiàn)，影響了護(hù)理文書質(zhì)量的提高。采用圖片記錄并配文字說明，使問題記錄直觀表達(dá)[7]。另外對(duì)存在問題即時(shí)上傳科室QQ群，使護(hù)士對(duì)記錄問題一目了然。當(dāng)班護(hù)士對(duì)缺陷心服口服，其它護(hù)士引以為戒，不再出現(xiàn)類似的問題。通過圖片的展示，特別促進(jìn)了低年資護(hù)士盡快掌握書寫要點(diǎn)，改正存在問題，達(dá)到提高護(hù)理文書質(zhì)量的目的。

3.3 促進(jìn)了護(hù)理人員的崗位成長(zhǎng)

一方面，通過統(tǒng)計(jì)，護(hù)理書寫優(yōu)秀者能夠及時(shí)得到肯定和獎(jiǎng)勵(lì)；另一方面，選拔當(dāng)月書寫最優(yōu)者作為下一個(gè)月在架病歷質(zhì)控員，有利于增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任感，通過檢查了解本科室護(hù)理文書的難點(diǎn)和薄弱點(diǎn)，能結(jié)合本科室的實(shí)際情況，提出自己的建議，促進(jìn)了科室護(hù)理文書質(zhì)控工作的發(fā)展。同時(shí)，有效的激勵(lì)機(jī)制充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性，形成“比、學(xué)、趕、超”的良好氛圍。

通過對(duì)在架病歷和出院病歷的質(zhì)控，使科室護(hù)理文書質(zhì)控管理形成持續(xù)動(dòng)態(tài)的優(yōu)化過程，形成不斷檢查，不斷整改，不斷完善和提高的過程，使護(hù)理文書質(zhì)量管理形成良性循環(huán)，缺陷重復(fù)率明顯下降。但是對(duì)護(hù)士的護(hù)理文書進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名，用圖片記錄存在問題，并在全科室公布，可能會(huì)對(duì)部分護(hù)士產(chǎn)生心理壓力，因此我們?cè)谛路椒ㄊ褂玫耐瑫r(shí)，要進(jìn)一步進(jìn)行護(hù)士心理減壓的研究。

[1]張占香，廉贊潔，朱麗萍，等. 設(shè)立護(hù)理文書骨干對(duì)提升護(hù)理文書質(zhì)量的作用[J]. 山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，23(6)：48-50．

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Application of quality control documents with photo recording in obstetric nursing document quality control

ZHU Xiajun,MIU Xiaohong ,ZHOU Ying,LI Taomei

(Quzhou Maternal and ChildHealth-Care Center, Zhejiang 324000,China)

R473.71

B

1672-0024(2014)06-0022-03

祝霞君(1981-)，女，浙江衢州人，本科，主管護(hù)師。研究方向：產(chǎn)科護(hù)理與管理