艾紅娟

(中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

·臨床護(hù)理與管理·

綜合性導(dǎo)管室圍手術(shù)期護(hù)理管理規(guī)范化探討

艾紅娟

(中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

探討規(guī)范化護(hù)理管理模式，提高介入護(hù)理質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中病情變化，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。為此制定了規(guī)范化的圍手術(shù)期護(hù)理模式，構(gòu)建導(dǎo)管室-病房間縱向的護(hù)理管理體系，規(guī)范護(hù)理服務(wù)流程，使介入護(hù)理規(guī)范化、科學(xué)化，保證護(hù)理質(zhì)量和工作效率，降低護(hù)理隱患，提高患者安全，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜合性導(dǎo)管室；護(hù)理管理；規(guī)范化

Abstract: To discuss standardization of nursing management mode, and improve the nursing intervention quality of intraoperative condition change in time, reduce the postoperative complications and improve operation safety. We set the standardization for perioperative nursing model, build international - ward vertical nursing management system and standardize nursing service process to make intervention nursing more regularization, standardization and scientization. These measures guarantee nursing quality and work efficiency, reduce the nursing risk, improve patient safety and speed up to promote patients recover.

Keywords: integrated catheter room; nursing management; standardization

隨著疾病年輕化、醫(yī)保制度改善、診療技術(shù)進(jìn)步，微創(chuàng)治療日臻普及，接受介入治療的患者劇增。介入治療的成功離不開護(hù)理人員的密切配合，如果不及時(shí)調(diào)整護(hù)理工作模式，將會(huì)影響患者的康復(fù)。通過整理近年來工作的缺陷，我科擬定了介入規(guī)范化護(hù)理管理流程，保證術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中主動(dòng)配合、術(shù)后按規(guī)范流程護(hù)理患者，促進(jìn)了介入護(hù)理質(zhì)量的提升。

1 臨床資料

2012年1月至2013年1月，我院綜合導(dǎo)管室共完成介入手術(shù)590例，其中經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)350例，心導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)30例，起搏器植入30例，植入型體內(nèi)自動(dòng)除顫器(ICD)植入1例，起搏電極植入30例，下腔靜脈造影+濾器植入45例，覆膜支架植入8例，下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入30例，肝動(dòng)脈化療+栓塞治療35例，各種出血栓塞20例，腦血管造影11例。但調(diào)查顯示患者術(shù)前滿意度為60.0%，術(shù)者對(duì)護(hù)士配合的滿意度為50.0%，患者術(shù)后滿意度為80.3%。針對(duì)此情況，調(diào)查分析原因，找出問題，并制定了相應(yīng)規(guī)范。

2 原因分析

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備不足

(1)患者準(zhǔn)備。衣服過緊影響術(shù)中無創(chuàng)BP監(jiān)測(cè)、心電導(dǎo)聯(lián)線固定以及緊急除顫操作等，沒注意護(hù)理細(xì)節(jié)；(2)靜脈通道的準(zhǔn)備。臨床科室建立靜脈通道部位選擇不當(dāng)，影響術(shù)者的操作；(3)排泄問題。術(shù)前未排空大小便，延長了手術(shù)開始時(shí)間；(4)AMI患者急診PCI，術(shù)前漏服抗凝藥物。

2.2 術(shù)中問題

2.2.1 介入材料準(zhǔn)備缺陷 護(hù)士對(duì)術(shù)式不了解，對(duì)手術(shù)材料性能一知半解，導(dǎo)致材料準(zhǔn)備不齊全，術(shù)中不能提供及時(shí)有效的配合。

2.2.2 儀器操作缺陷 監(jiān)護(hù)儀參數(shù)調(diào)試不熟練，呼吸參數(shù)異常、心電基線不穩(wěn)不知如何排除；不理解有創(chuàng)BP調(diào)零原理，調(diào)零方式錯(cuò)誤；血氧飽和度(SpO2)和血壓監(jiān)測(cè)在同一肢體上；心電圖機(jī)操作不熟練，不會(huì)使用起搏分析儀等。

2.2.3 常用藥物配制不規(guī)范 對(duì)肝素、替羅非班、芬太尼、咪達(dá)唑侖和抗腫瘤藥物的配制及多巴胺和阿托品的使用概念模糊。

2.2.4 搶救器械不熟練 除顫器使用沒掌握；負(fù)壓吸引調(diào)節(jié)不當(dāng)；不了解呼吸球囊結(jié)構(gòu)。

2.2.5 觀察重點(diǎn)缺失 缺乏對(duì)心臟壓塞、氣胸、室顫、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)、反射性低血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥的認(rèn)知。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高

回顧590例患者，尿潴留發(fā)生率8.5%、失眠29.7%、肢體疼痛16.9%、血腫12.7%、迷走反射7.6%。分析原因有術(shù)后被動(dòng)臥床、舒適度改變、術(shù)中肝素化、對(duì)疼痛敏感、再灌注心律失常等。

3 整改措施

2013年2月至2014年2月，對(duì)585例介入患者按照規(guī)范化護(hù)理模式進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理。其中PCI 261例，RFCA 22例，起搏器植入20例，ICD植入1例，起搏電極植入25例，濾器植入145例，覆膜支架植入6例，下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入40例，肝動(dòng)脈化療+栓塞治療20例，各種出血栓塞20例，腦血管造影25例。

3.1 規(guī)范術(shù)前護(hù)理

3.1.1 患者的準(zhǔn)備 檢查患者的術(shù)前檢查項(xiàng)目是否齊全。規(guī)范術(shù)前左側(cè)肢體留置套管針建立靜脈通道。換開衫衣、備皮，訓(xùn)練床上大小便、術(shù)前排空大小便(老年人備接尿器)、攜帶病歷、沙袋、橈動(dòng)脈壓迫器及病床至候診區(qū)準(zhǔn)備。

3.1.2 介入材料的準(zhǔn)備 根據(jù)通知單準(zhǔn)備所需的導(dǎo)管，檢查器材的有效期及性能，確保完好。每月介入護(hù)理成員就術(shù)中配合的體會(huì)，討論總結(jié)學(xué)習(xí)，對(duì)術(shù)中可能需要的物品及術(shù)者的習(xí)慣相互交流做到人人心中有數(shù)，及時(shí)檢查備貨情況。

3.1.3 強(qiáng)化儀器培訓(xùn) 監(jiān)護(hù)儀呼吸參數(shù)異常，應(yīng)首先檢查電極的位置是否妥當(dāng)，是否脫落。可將2個(gè)電極對(duì)角安放，減少對(duì)呼吸波提取的影響，部分患者由于病情影響，信號(hào)弱，呼吸淺表，計(jì)數(shù)不準(zhǔn)，此時(shí)最好將2個(gè)呼吸電極置于右腋中線內(nèi)側(cè)和胸廓左側(cè)呼吸時(shí)活動(dòng)最大的區(qū)域以獲得最佳的呼吸波，但要避免心室和肝區(qū)處于呼吸電極連線上，以免產(chǎn)生偽差[1]。規(guī)范有創(chuàng)血壓調(diào)零原則：“通大氣關(guān)壓力，通壓力關(guān)大氣”，換能器擺放平穩(wěn)，固定位置，平患者腋中線水平，放在可以隨血管造影機(jī)器一起移動(dòng)的固定架上[2]。SpO2、血壓的監(jiān)測(cè)避免在同一肢體上，手術(shù)時(shí)間長時(shí)可換另一手指監(jiān)測(cè)。針對(duì)心電圖機(jī)的操作問題，安排護(hù)士到心電圖室短期輪訓(xùn)；通過跟臺(tái)向技術(shù)員學(xué)習(xí)，掌握起搏分析儀操作要領(lǐng)。

3.1.4 強(qiáng)化搶救儀器應(yīng)用 除參加院內(nèi)培訓(xùn)外，針對(duì)考核情況再強(qiáng)化個(gè)體化培訓(xùn)，掌握除顫要領(lǐng)。規(guī)范吸引器負(fù)壓調(diào)節(jié)，常規(guī)備一次性吸痰碗，保證無菌操作。呼吸球囊須連接于充盈的儲(chǔ)氧袋，保證輸入高濃度的氧，擠壓頻率不能過快，保證儲(chǔ)氧袋足夠充盈。研究表明，面罩—呼吸球囊在規(guī)范操作下，加壓給氧時(shí)氧濃度可達(dá)90%以上[5]。

3.2 規(guī)范術(shù)中護(hù)理

3.2.1 常用藥物規(guī)范配制 肝素的配制：RFCA手術(shù)時(shí)沖洗導(dǎo)管使用濃肝素水，配制比例是生理鹽水(NS)1500ml加肝素鈉3支(12500U/支)，其他手術(shù)常規(guī)500ml配2000U肝素鈉。替羅非班的應(yīng)用：術(shù)中臺(tái)上抽取20ml術(shù)者根據(jù)病情冠脈內(nèi)推注，臺(tái)下50ml微泵按0.15μg/(kg.min)靜脈泵入[3]。心肌梗死患者PCI治療中，冠脈內(nèi)注射替羅非班能進(jìn)一步減少心肌細(xì)胞的損傷，改善冠脈血流，改善心功能，效果優(yōu)于經(jīng)靜脈內(nèi)注射途徑，安全性好，不增加大出血的發(fā)生[4]。RFCA術(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物配制：芬太尼0.4mg+咪達(dá)唑侖5mg+NS至50ml，6ml/h泵入，并根據(jù)患者的疼痛情況酌調(diào)。多巴胺和阿托品的配制：多巴胺20mg+NS至10ml(1mg/ml)，阿托品0.5mg+NS至5ml備用?？鼓[瘤藥物的配制要注意溶媒的問題和自我保護(hù)等。

3.2.2 規(guī)范術(shù)中并發(fā)癥重點(diǎn)觀察項(xiàng)目 (1)心臟壓塞。應(yīng)密切觀察有無心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、BP下降、脈搏細(xì)弱、焦慮不安等癥狀，一旦發(fā)生應(yīng)迅速傳遞穿刺鞘和豬尾巴導(dǎo)管給術(shù)者，同時(shí)積極配合術(shù)者用藥，通知B超室急診床旁B超；(2)氣胸。應(yīng)密切注意呼吸變化、有無胸痛、胸悶、呼吸困難、SpO2降低等，一旦發(fā)生應(yīng)協(xié)助術(shù)者做好胸腔閉式引流；(3)室顫。除顫器要處于完好備用狀態(tài)，注意心電監(jiān)護(hù)示波的變化和患者的意識(shí)變化，發(fā)生室顫迅速150J雙向波除顫，急救藥物遵醫(yī)囑準(zhǔn)確快速執(zhí)行；(4)Ⅲ°AVB。要密切注意心電監(jiān)護(hù)情況，觀察患者有無頭暈、黑朦、眼花等癥狀，抽取阿托品0.5mg備用。(5)反射性低BP。表現(xiàn)為意識(shí)模糊、打哈欠、HR減慢、BP下降，需立即遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品0.5mg和多巴胺3～10mg 。

3.3 術(shù)后護(hù)理的規(guī)范化

3.3.1 護(hù)送途中規(guī)范化 對(duì)病情危重、返回病房途中可能發(fā)生心臟事件的患者要除顫器跟隨監(jiān)護(hù)，備好相應(yīng)的急救藥品，攜帶簡易呼吸球囊，以便出現(xiàn)意外能及時(shí)處置。

3.3.2 交接規(guī)范化 對(duì)導(dǎo)管室所用液體、藥物標(biāo)簽要醒目，血管活性藥物貼紅色標(biāo)簽并標(biāo)明用法用量。術(shù)中護(hù)理記錄準(zhǔn)確完整。交接明確，如肢體的擺放位置、制動(dòng)時(shí)間等：動(dòng)脈穿刺制動(dòng)12～24h,沙袋壓迫6～8h；靜脈穿刺制動(dòng)6～8h,沙袋壓迫2h，大小便時(shí)要注意保護(hù)穿刺處。囑患者在咳嗽、嘔吐時(shí)要按壓穿刺處，避免壓力過高而引起出血。術(shù)側(cè)肢體避免暴力性屈伸動(dòng)作，可做足背操以防止深靜脈血栓(DVT)形成，保持肢體舒適。注意穿刺處敷料有無滲血，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。

3.3.3 健康宣教全程化 制作健康教育宣傳卡，方便患者和家屬了解術(shù)中的配合知識(shí)和術(shù)后的注意事項(xiàng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防 加強(qiáng)護(hù)患溝通，針對(duì)不同個(gè)體了解其顧慮，針對(duì)性解決問題。指導(dǎo)患者體位的變換，在肢體制動(dòng)同時(shí)加強(qiáng)心理和生活護(hù)理，按摩制動(dòng)肢體促進(jìn)血液循環(huán)，訓(xùn)練患者術(shù)前床上大小便，術(shù)后大小便體位指導(dǎo)，術(shù)后勿過早下床活動(dòng)；加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的檢查，保持穿刺部位清潔、干燥，防止感染。對(duì)精神緊張、疼痛敏感者防止拔鞘時(shí)迷走反射的發(fā)生，備好急救藥物。

4 整改后效果

2013年2月至2014年2月，通過規(guī)范術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理流程、加強(qiáng)人員培訓(xùn)等措施，除心律失常外，其它術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，各項(xiàng)滿意度顯著提高。見表1、表2。

表1 介入治療并發(fā)癥情況 [例(%)]

表2 滿意度情況[例(%)]

5 體會(huì)

綜合性導(dǎo)管室實(shí)施圍手術(shù)期規(guī)范化護(hù)理管理，加強(qiáng)與病房的縱向護(hù)理管理，相互反饋信息，及時(shí)改進(jìn)護(hù)理方法，提高護(hù)理質(zhì)量，可有效減少介入手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。將原來圍手術(shù)期患者的局部模塊管理轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)的整體管理，使患者在病房和導(dǎo)管室間達(dá)到無縫對(duì)接，對(duì)減少疏漏，防止差錯(cuò)發(fā)生，提高醫(yī)療安全有積極作用。工作中還需不斷持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，加強(qiáng)薄弱點(diǎn)管理，例如如何更好地做好患者心理護(hù)理和人文關(guān)懷，加強(qiáng)出院隨訪，以及利用信息化客戶終端解決患者的一般問題是我們下一步期待完善的工作重點(diǎn)，利用專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)更好地解決病痛，提高患者的生活質(zhì)量，從而進(jìn)一步提高患者滿意度。

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Discussion on management standardization of peri operation period nursing in integrated catheter room

AI Hongjuan

(China Medical University Shaoxing Hospital, Zhejiang 312030,China)

R473.5

B

1672-0024(2014)06-0027-03

艾紅娟(1970-)，女，河南澠池人，本科，主管護(hù)師。研究方向：介入護(hù)理