易躍雄，郭遂群，萬(wàn) 波，劉 艷，劉雪平，張 易

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

醫(yī)學(xué)作為一門(mén)內(nèi)容繁多、課程復(fù)雜的學(xué)科，在學(xué)習(xí)中如何充分利用有限的時(shí)間，合理安排課程，提高學(xué)習(xí)有效性和自主性，成為了醫(yī)學(xué)教育所關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式中，PBL[2]、TBL[3]及CPPT[1]等教學(xué)模式均在為此問(wèn)題進(jìn)行探索和改革。

在現(xiàn)階段下，臨床教學(xué)只注重醫(yī)學(xué)知識(shí)的記憶，而忽略了知識(shí)之間的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)及相互聯(lián)系，導(dǎo)致學(xué)生在面對(duì)病例時(shí)仍無(wú)法有效聯(lián)系所學(xué)知識(shí)從而準(zhǔn)確診斷。自我解釋(Self-explanation)[4]和臨床推理(Clinical reasoning)[5]教學(xué)模式的提出，使醫(yī)學(xué)教育從知識(shí)攝取形式轉(zhuǎn)變?yōu)橹R(shí)應(yīng)用。

婦產(chǎn)科學(xué)是一門(mén)臨床科學(xué)，不僅要求掌握扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，更要求具備準(zhǔn)確有效解決問(wèn)題的技能。以往研究表明“自我解釋”與“臨床推理”模式可有效提高教學(xué)質(zhì)量[6]，因此我們將此兩種模式結(jié)合應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床教學(xué)，以進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出更優(yōu)秀的婦產(chǎn)科人才。

一、“自我解釋”與“臨床推理”教學(xué)模式的特點(diǎn)

自我解釋模式在1989年由Chi等提出[4]，他們發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)例子時(shí)，遇到每一個(gè)步驟都停下來(lái)試圖跟自己解釋?zhuān)瑢W(xué)習(xí)效果更佳。此后其定義為“在提供的信息中沒(méi)有原原本本呈現(xiàn)的言論，也就是對(duì)新知識(shí)的一種推論”[7]。此模式著重于學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的自我重構(gòu)及吸收，而不僅僅是記憶。Ainsworth等[8]發(fā)現(xiàn)自我解釋模式可進(jìn)一步深入理解所學(xué)知識(shí)。當(dāng)自我解釋模式應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育后，對(duì)于不熟悉的病例時(shí)，學(xué)生可更準(zhǔn)確的判斷出可能診斷[9]。

然而，在臨床工作中所面對(duì)的疾病并不一定表現(xiàn)出其典型特點(diǎn)，尤其遇到疑難病例時(shí)，僅記憶知識(shí)仍不足以解決問(wèn)題。臨床推理是通過(guò)問(wèn)診及相關(guān)檢查結(jié)果，搜集、思考、質(zhì)疑并整合相關(guān)信息以得出診斷和治療方案的推理過(guò)程[5]。此教學(xué)模式著重于通過(guò)問(wèn)診形成初步診斷假設(shè)，并結(jié)合體格及相關(guān)輔助檢查以驗(yàn)證。McMillan等[10]發(fā)現(xiàn)通過(guò)臨床推理教學(xué)可使學(xué)生更緊密聯(lián)合所學(xué)知識(shí)，反復(fù)假設(shè)及驗(yàn)證從而得出更準(zhǔn)確的診斷及治療方案。

二、“自我解釋—臨床推理”模式在婦產(chǎn)科教學(xué)中的實(shí)施

借鑒前期研究[6，9]，并結(jié)合現(xiàn)今實(shí)習(xí)制度，該教學(xué)模式設(shè)計(jì)為訓(xùn)練及檢驗(yàn)兩個(gè)階段，各階段持續(xù)一周。在訓(xùn)練階段，首先向?qū)W生講解相關(guān)婦產(chǎn)科臨床知識(shí)，隨即讓學(xué)生用自己語(yǔ)言復(fù)述，然后教師反饋其準(zhǔn)確性。隨后提供一份約350字的包含典型特點(diǎn)的病例，教導(dǎo)學(xué)生通過(guò)主訴及現(xiàn)病史推斷出可能的診斷及鑒別診斷，并結(jié)合體格及輔助檢查驗(yàn)證其假設(shè)，訓(xùn)練階段結(jié)束后進(jìn)行一次僅有一個(gè)診斷及其典型特點(diǎn)的考核。在檢驗(yàn)階段，逐步減少病例的典型癥狀及陽(yáng)性結(jié)果，以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的記憶和聯(lián)系以及臨床推理能力的訓(xùn)練。檢驗(yàn)階段結(jié)束后進(jìn)行一次包含大于等于3個(gè)診斷及不典型特點(diǎn)的考核。

兩個(gè)階段的考核均為含有5個(gè)病例及100分制的面試。考核病例的編寫(xiě)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均參照OSCE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[11]。為考察學(xué)生平時(shí)表現(xiàn)，教學(xué)及面試過(guò)程均在臨床工作中進(jìn)行。

三、“自我解釋—臨床推理”模式在婦產(chǎn)科教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

1.促進(jìn)婦產(chǎn)科知識(shí)自我重構(gòu)及吸收。

受傳統(tǒng)應(yīng)試教育體制影響，學(xué)生僅學(xué)習(xí)書(shū)本知識(shí)而非知識(shí)面的拓展與能力層次的提高，導(dǎo)致學(xué)生實(shí)踐能力缺失。因婦產(chǎn)科理論知識(shí)繁雜[12]，自我解釋模式可讓學(xué)生根據(jù)自身記憶特點(diǎn)對(duì)這些繁雜知識(shí)根進(jìn)行自我表述及歸納，從而更有效地重構(gòu)所學(xué)知識(shí)并加以吸收，奠定更牢固的理論基礎(chǔ)。

2.提高對(duì)復(fù)雜病情的診斷準(zhǔn)確性。

婦產(chǎn)科疾病以多種疾病合并常見(jiàn)，如妊娠便可合并多個(gè)系統(tǒng)疾病。當(dāng)病情越復(fù)雜時(shí)，診斷越難以明確，此時(shí)需不斷地從病史中假設(shè)并輔以體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查加以驗(yàn)證。豐富及組織良好的知識(shí)架構(gòu)是臨床推理的基礎(chǔ)。前期研究發(fā)現(xiàn)，診斷不熟悉的病種可刺激學(xué)生形成更主動(dòng)的思考及更多的自我解釋?zhuān)瑥亩鴮?duì)學(xué)習(xí)起到幫助作用，尤其當(dāng)情況較為復(fù)雜時(shí)，學(xué)習(xí)的效果更佳[9]。當(dāng)面對(duì)復(fù)雜病例時(shí)，學(xué)生將重構(gòu)及吸收的知識(shí)有效地聯(lián)系起來(lái)，對(duì)患者的病情進(jìn)行反復(fù)配對(duì)，進(jìn)一步拓展思維，從而推理出更準(zhǔn)確的診斷及制定出更佳的治療方案。

3.提高學(xué)生的自學(xué)能力。

不可否認(rèn)，錯(cuò)誤的知識(shí)重構(gòu)及推理可影響臨床判斷，但當(dāng)學(xué)生能意識(shí)這些錯(cuò)誤嘗試并糾正后，可促使更有效率地學(xué)習(xí)。反饋機(jī)制在臨床教學(xué)中起著重要的作用[1]，但婦產(chǎn)科由于患者較多，臨床工作繁忙，學(xué)生的表現(xiàn)并一定能得到及時(shí)反饋。即使沒(méi)有反饋，采用自我解釋模式的學(xué)生也可得出較為準(zhǔn)確的診斷[9]。因此，將“自我解釋—臨床推理”教學(xué)模式應(yīng)用到婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中，可緩解臨床工作與臨床教學(xué)之間的矛盾，在不能及時(shí)反饋的情況下也可讓學(xué)生進(jìn)一步思考。此外，臨床經(jīng)驗(yàn)可促使醫(yī)師從繁雜的病史中迅速抓住要點(diǎn)從而進(jìn)行準(zhǔn)確推理及診斷，學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中不斷獲取臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步意識(shí)及糾正錯(cuò)誤，提高自學(xué)能力及改善自學(xué)效果，形成自主診療行為及自我判斷思想。

四、小 結(jié)

醫(yī)學(xué)教育的最終目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，基于“自我解釋—臨床推理”的婦產(chǎn)科教學(xué)模式可幫助培養(yǎng)具有批判性思維和自主創(chuàng)新能力的新一代婦產(chǎn)科醫(yī)生，但對(duì)該模式的應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步探討及研究。

[1]易躍雄，張 蔚，蘇 鈺，等.以培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力為中心的婦產(chǎn)科學(xué)CPPT課程改革[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010(4)：821-824.

[2]崔炳權(quán)，何震宇，王慶華，等.PBL教學(xué)法的研究綜述和評(píng)價(jià)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009(7)：105-118.

[3]胡兆華，艾文兵，簡(jiǎn)道林.TBL教學(xué)模式的實(shí)施過(guò)程及其在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀和前景[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011(8)：105-140.

[4]Chi MT，Bassok M，Lewis MW，et al.Self-explanations：How students study and use examples in learning to solve problems[J].Cognitive science，1989，13(2)：145-182.

[5]趙曙光，王旭霞，趙保民，等.臨床推理研究進(jìn)展[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2008(1)：16-17.

[6]Chamberland M，Mamede S，St-Onge C，et al.Students' self-explanations while solving unfamiliar cases：the role of biomedical knowledge[J].Med Educ，2013，47(11)：1109-1116.

[7]李偉健，王潔瑜，姜玉榮.自我解釋的研究述評(píng)[J].寧波大學(xué)學(xué)報(bào)(教育科學(xué)版)，2006(5)：23-27.

[8]Ainsworth S，Loizou A. The effects of self-explaining when learning with text or diagrams[J].Cogn Sci，2003，4(27)：669-681.

[9]Chamberland M，St-Onge C，Setrakian J，et al.The influence of medical students' self-explanations on diagnostic performance[J].Med Educ，2011，45(7)：688-695.

[10]Mcmillan WJ.Teaching for clinical reasoning-helping students make the conceptual links[J].Med Teach，2010，32(10)：e436-e442.

[11]安淑媛，張 陽(yáng)，劉 強(qiáng)，等.OSCE在臨床技能評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009(3)：251-252.

[12]易躍雄，張 蔚，蘇 鈺，等.探討婦產(chǎn)科課程改革中配置實(shí)習(xí)卡的優(yōu)勢(shì)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010(1)：102-111.