李旋珠 孟文靜

(云南中醫(yī)學(xué)院，昆明650500)

關(guān)于中醫(yī)臨床思維模式的思考※

李旋珠 孟文靜

(云南中醫(yī)學(xué)院，昆明650500)

基于病機(jī)的辨證論治和基于方證的辨證論治是兩種各具特色的中醫(yī)臨床思維模式。20世紀(jì)50年代，前者被寫(xiě)入中醫(yī)教材，以統(tǒng)編教材為代表的理論界將其視為中醫(yī)的基本原則和特色，不斷加以強(qiáng)化，后者逐漸被淡化。兩種思維模式，各有所長(zhǎng)，各有所短，而且彼之所長(zhǎng)，正是己之所短，反之亦然。二者相互補(bǔ)充，相互為用，有利于更加精準(zhǔn)地對(duì)病證進(jìn)行診斷與治療。分析和探討兩種思維模式的優(yōu)勢(shì)和不足，及其區(qū)別與聯(lián)系，從而更加深入學(xué)習(xí)和靈活運(yùn)用不同的臨床思維模式，是提高中醫(yī)臨床療效的必然要求。

辨證論治；方證相應(yīng)；思路；方法

基于病機(jī)的辨證論治是中醫(yī)的臨床思維模式之一，但不是全部，更不應(yīng)該成為一種教條。在歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中，還蘊(yùn)藏著另一種臨床思維模式——基于方證的辨證論治。為了更全面地學(xué)習(xí)和靈活運(yùn)用不同的臨床思維模式，從而更加精準(zhǔn)地對(duì)病證進(jìn)行診斷與治療，下面對(duì)兩種思維模式的優(yōu)勢(shì)和不足，及其區(qū)別與聯(lián)系進(jìn)行分析和探討，以供同道參考。為了便于討論兩種不同的辨證論治，本文將前者稱為辨證論治，將后者稱為辨方證論治。

1 辨證論治

辨證論治一詞，出自章虛谷1835年成書(shū)的《傷寒論本旨》?！吨嗅t(yī)基礎(chǔ)理論》：“證，是機(jī)體在疾病過(guò)程中的某一階段的病理概括。所謂辨證，就是將四診所收集的資料、癥狀和體征，通過(guò)分析、綜合，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位，以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證。論治，又稱施治，是根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療方法?！边@一概念中所說(shuō)的“病理概括”，實(shí)際是“病機(jī)概括”，所以《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》又說(shuō)：“中醫(yī)治病，不是著眼于‘病’的異同，而是著眼于病機(jī)的區(qū)別”［1］。也正因?yàn)槿绱?，中醫(yī)的證型或證候名，由某種病機(jī)加一“證”字構(gòu)成，即以病機(jī)名證，如風(fēng)淫證、寒淫證、中氣下陷證、氣滯血瘀證等等。不難看出，這種辨證論治是基于病機(jī)的思維模式。

辨證論治主要有兩個(gè)缺陷。一是一證多方現(xiàn)象，致使論治難以實(shí)施。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，1984年版《中醫(yī)診斷學(xué)》涉及的證候或證型為163個(gè)，歷代文獻(xiàn)中可診斷的證候或證型數(shù)估計(jì)不超過(guò)1000個(gè)；而唐代《備急千金要方》載方5300余首，現(xiàn)代《中醫(yī)方劑大辭典》收載方劑約10萬(wàn)首。因而辨證論治在論治環(huán)節(jié)，不可避免地出現(xiàn)一證多方現(xiàn)象，致使論治難以實(shí)施。例如，治療氣滯血瘀證的常用處方有枳實(shí)芍藥散、丹參飲、血府逐瘀湯等等，根據(jù)氣滯血瘀證的辨證結(jié)果，并不足以確定具體的治療處方。所以胡希恕先生說(shuō)：“方證是六經(jīng)、八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端”［2］。

二是分析、演繹、推理過(guò)程中，難免判斷失誤。由于證型或證候(病機(jī))是醫(yī)者“概括、判斷”得出的抽象結(jié)論，也可以說(shuō)是主觀思辨的產(chǎn)物，在分析、演繹、推理過(guò)程中，難免出現(xiàn)判斷失誤。例如，筆者查閱到的多個(gè)版本的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教科書(shū)，無(wú)不以通竅活血湯為治瘀血頭痛的主方，但它既不符合臨床實(shí)際，又有悖于通竅活血湯創(chuàng)制人王清任先生的原意。按辨證論治思維模式，其理法方藥，頭頭是道，并無(wú)破綻，而換成辨方證論治思維模式，則其謬誤顯而易見(jiàn)：在王清任先生原著中，治瘀血頭痛的處方不是通竅活血湯，而是血府逐瘀湯。換言之，瘀血頭痛不是通竅活血湯方證，而是血府逐瘀湯方證。之所以出現(xiàn)上述失誤，是由于編者忽視了前人經(jīng)驗(yàn)的傳承，輕臨床，重思辨所致。

筆者初涉臨床時(shí)，曾用通竅活血湯治瘀血頭痛，效者少而不效者多，其中一患者不僅無(wú)效，反使頭痛加劇。當(dāng)時(shí)以為辨證有誤，后讀王清任先生原著時(shí)，發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題。近20年來(lái)，用血府逐瘀湯治療瘀血頭痛，屢試屢效，于是逐漸感悟到方證和前人經(jīng)驗(yàn)的傳承更為重要，而脫離臨床的空談?dòng)泻o(wú)益。

2 辨方證論治

辨方證論治是中醫(yī)的另一臨床思維模式。我們先看下面的事實(shí)：民間常有用某種偏方或驗(yàn)方治療某種病證，而且可以取得很好的療效的醫(yī)生。他們未必學(xué)習(xí)過(guò)中醫(yī)，甚至是文盲。顯然，他們的思維模式不可能是辨證論治。再如云南白藥自問(wèn)世以來(lái)，廣泛用于各種跌打損傷和內(nèi)科、婦科出血。又如《傅青主女科》記載：“溫經(jīng)攝血湯……此調(diào)經(jīng)之妙藥，攝血之仙丹也，凡經(jīng)來(lái)后期者俱可用”［4］。凡此種種，都不是辨證論治，說(shuō)明中醫(yī)遣方用藥還有其他臨床思維模式，這就是辨方證論治。

方證是指方劑的治療靶標(biāo)，它可以是一組或幾組特定的癥狀、體征及其他相關(guān)病況(如體質(zhì)、病史、治療史)，也可以是一種或幾種疾病。不同的方證主要取決于不同癥狀、體征及其他相關(guān)病況的特定組合與排列，因而辨方證論治，又有別于針對(duì)單一癥狀的對(duì)癥治療。一個(gè)方劑，可以有多個(gè)治療靶標(biāo)，因而一方可以有多個(gè)方證。但在診治某一具體患者時(shí)，方與方證是一一對(duì)應(yīng)關(guān)系。

辨方證論治的診斷思路，主要著眼于患者的癥狀和體征，以及其他相關(guān)病況，將病證直接診斷為某湯證，如桂枝湯證、柴胡湯證，即以方名證，方與證直接接軌，一一對(duì)應(yīng)；論治模式，則直接出方藥，而寓治法、藥性于方藥之中。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是有此證必用此方，用此方必用此藥，而“不得拘泥于藥性之寒熱溫涼和升降浮沉也”［4］。

辨方證論治是中醫(yī)固有的學(xué)術(shù)思想，也是經(jīng)方臨床運(yùn)用的主要思維模式。柯韻伯《傷寒來(lái)蘇集》注桂枝湯證云：“合此證即用此湯，不必問(wèn)其為傷寒、中風(fēng)、雜病也?！标憸Y雷《傷寒論今釋》指出：“柯說(shuō)是也。統(tǒng)觀仲景書(shū)，但教人某證用某方……。仲景不尚理論，正是見(jiàn)識(shí)勝人處。后世斤斤于風(fēng)邪、寒邪、傷衛(wèi)、傷營(yíng)之辨，而不于病證藥方上著眼對(duì)勘，皆非善讀仲景書(shū)者”［5］。岳美中先生也說(shuō)：仲景“察證候不言病理，出方劑不言藥性，從客觀以立論，投石藥以袪疾，其質(zhì)樸之實(shí)驗(yàn)學(xué)術(shù)，實(shí)逼近科學(xué)之奧堂，真是祛疾之利器”［6］。

由于癥狀和體征是疾病最客觀最直接的表現(xiàn)形式，是患者或醫(yī)者感覺(jué)到或察覺(jué)到的客觀病態(tài)，而病機(jī)是醫(yī)者演繹、推理或思辨的抽象結(jié)論，所以在一般情況下，前者比后者更客觀、更具體，當(dāng)然也更可靠。故岳美中先生說(shuō)，仲景“從客觀以立論”，因仲景注重實(shí)用而不過(guò)多包裝，故岳美中先生說(shuō)其“質(zhì)樸”。陸淵雷則指出：“仲景不尚理論，正是見(jiàn)識(shí)勝人處”。

辨方證論治也有兩個(gè)主要缺陷。一是難以適應(yīng)“同病異治”和“異病同治”的要求。相同的癥狀和體征，有時(shí)需要用不同的方劑治療(即同病異治)，而不同的癥狀和體征，有時(shí)又可用相同的方劑治療(即異病同治)。辨方證論主要著眼于患者的癥狀和體征，若遇上述情況，僅憑癥狀和體征，則論治難以實(shí)施。若要繼續(xù)論治，必須考慮病機(jī)。上世紀(jì)50年代的前賢，可能正是為了彌補(bǔ)這一缺陷，而倡導(dǎo)基于病機(jī)的辨證論治。二是較難發(fā)現(xiàn)方劑新的功效或主治。由于辨方證論治，更注重前人經(jīng)驗(yàn)的傳承，或者說(shuō)主要是根據(jù)前人的經(jīng)驗(yàn)或論述運(yùn)用方劑，因而較難發(fā)現(xiàn)方劑新的功效或主治。

3 兩種思維模式的區(qū)別與聯(lián)系

辨證論治和辨方證論治，其主要論據(jù)都是《傷寒論》中辨治壞病“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”和通脈四逆湯“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”這兩條原文，但由于對(duì)“證”字的闡釋不同，出現(xiàn)了不同的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。將“證”字闡釋為“證候”，便出現(xiàn)了強(qiáng)調(diào)“證候(病機(jī))”的辨證論治；將“證”字闡釋為“方證”，則形成強(qiáng)調(diào)“方證(方劑的治療靶標(biāo))”的辨方證論治。正所謂“各家有各家之仲景，一家有一家之《傷寒》”。

辨證論治思維模式，以病機(jī)名證，“證”與“方”之間，通過(guò)“治法”進(jìn)行過(guò)渡，即所謂因證立法，以法遣方。相對(duì)而言，它更注重理論上的演繹、推理或思辨，有利于發(fā)現(xiàn)方劑新的適應(yīng)證或功效，但較易出現(xiàn)推理失誤，如前述用通竅活血湯治瘀血頭痛。因一證多方，常常需進(jìn)一步辨證論治，一旦確定為某一處方，這種辨證論治就成了更精細(xì)的辨方證論治。

辨方證論治思維模式，以方名證，方與證直接接軌，一一對(duì)應(yīng)。相對(duì)而言，更注重前人經(jīng)驗(yàn)的傳承，也更便捷，但較難發(fā)現(xiàn)方劑新的適應(yīng)證或功效。同病異治或異病同治時(shí)，必須考慮病機(jī)，這時(shí)辨方證論治就成了基于病機(jī)的辨證論治。

4 結(jié)論

辨證論治和辨方證論治是兩種相對(duì)獨(dú)立而又相互聯(lián)系的思維模式，二者各有所長(zhǎng)，各有所短，而且彼之所長(zhǎng)，正是己之所短，反之亦然。二者雖可單獨(dú)運(yùn)用，但更多情況下，需要相互為用，相互補(bǔ)充，才能更加精準(zhǔn)地對(duì)病證進(jìn)行診斷與治療。

［1］印會(huì)河，張伯納，張珍玉，等.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984：8-9.

［2］馮世綸，李惠治，張長(zhǎng)君，等.百年百名中醫(yī)臨床家叢書(shū)·胡希?。跰］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2001：162.

［3］傅山.傅青主男女科［M］.北京：學(xué)苑出版社，2006：122.

［4］馬水華，葉加南，葉庭南，等.百年百名中醫(yī)臨床家叢書(shū)·葉桔泉［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：101.

［5］陸淵雷.傷寒論今釋［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1956：19.

［6］陳可冀，江幼李，李春生，等.岳美中論醫(yī)集［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1984：1.

Thinking about TCM clinical thinking mode

Li Xuanzhu Meng Wenjing
（Yunnan university of traditional chinese medicine，Kunming，650500，China）

There are two kinds of different characteristics of TCM(Traditional Chinese medicine)clinical thinking mode：one is based on the pathogenesis of the syndrome differentiation and treatmentand，the other is based on the formula symptoms differentiation and treatment of formula.Since the 1950's，the former are written to the teaching material of TCM represented by compile for universal used by teaching theory as the basic principles and characteristics of TCM continuously strengthened，the latter are becoming increasingly blurred.Two kinds of thinking has its own strenghs and weaknesses，and complets each other，It will be helpful for more accurate for diagnosis and treatment of disease.Analysis and discussion on the advantages and disadvantages of two kinds of thinking mode and the differences and relationsso as to further study and flexible use of different clinical thinking mode is the necessary request to improve the clinical curative effect of TCM.

Detesmination treatment based on syndrome differentiation；Syndrome differentiation of formulas；The correlation of the prescription and symptoms；Thought；method

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.03.001

1672-2779(2014)-03-0001-02

張文娟 本文校對(duì)：李文軍

2013-10-01)

國(guó)家教育部重點(diǎn)項(xiàng)目［No：207111］；云南省重點(diǎn)新產(chǎn)品開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目［No：2008BC008］