劉 汶

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院感染科，北京100010)

分消走泄法治療慢性乙型病毒性肝炎

劉 汶

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院感染科，北京100010)

慢性乙型病毒性肝炎；分消走泄法；典型病例

1 分消走泄法的出處、源流、概念、適應(yīng)癥

“分消走泄法”出自清代名醫(yī)葉天士的《溫?zé)嵴摗?，他說(shuō)：“再論氣病有不傳血分而邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解少陽(yáng)之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類(lèi)，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門(mén)戶(hù)，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括?！蔽闹兴f(shuō)的三焦，為手少陽(yáng)三焦，是陽(yáng)氣與水液通行的通道，主宰人體氣機(jī)的升降出入。濕邪侵襲人體，久積于氣分，未按衛(wèi)→氣→營(yíng)→血的順序傳變，而是留滯于三焦氣分，就像傷寒之中少陽(yáng)病邪在半表半里，少陽(yáng)膽經(jīng)樞機(jī)不利，出現(xiàn)寒熱往來(lái)，胸脅苦滿(mǎn)，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩等癥，需要和解表里，清泄少陽(yáng)，使用小柴胡湯治療；而氣分病的濕邪如果留戀三焦，阻遏氣機(jī)，出現(xiàn)寒熱起伏，胸滿(mǎn)腹脹，溲短，舌苔膩等癥，就運(yùn)用宣上、暢中、滲下的方法，使?jié)駸嶂胺謩e從上焦、中焦、下焦不同道路驅(qū)離開(kāi)人體。如杏仁之宣降肺氣，厚樸之燥濕行氣，茯苓之健脾滲濕。或者用溫膽湯理氣化痰，清膽和胃，使?jié)裥皬闹小⑾陆苟?，此謂“分消走泄法”。分消走泄法，是治療三焦氣分濕熱證的常用方法，屬和解法之一。

2 分消走泄法與和解表里的異同

溫病分消走泄法與和解表里法，都屬于和解法之一，所屬病位都屬于少陽(yáng)經(jīng)。故葉天士談及濕熱病“邪留三焦”的證候時(shí)說(shuō)：“亦如傷寒中少陽(yáng)病也?！钡珎訇?yáng)病的病位在足少陽(yáng)膽經(jīng)，濕熱溫病少陽(yáng)病的病位在手少陽(yáng)三焦經(jīng)。二者的病位雖然不同，但溫病的三焦氣分濕熱證與傷寒中少陽(yáng)病的病機(jī)有相似之處。這是因?yàn)槠洳∥欢荚谏訇?yáng)之故。足少陽(yáng)膽是人體氣機(jī)表里出入之樞紐，主管膽汁疏泄，助脾胃之運(yùn)化。手少陽(yáng)三焦是人體氣機(jī)上下升降之樞紐，為人體陽(yáng)氣和水液運(yùn)行的通道。升降出入是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血活動(dòng)的基本形式，正如《素問(wèn)·六微旨大論》所說(shuō)：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！笔稚訇?yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)分別是氣機(jī)升降、出入的樞紐，可見(jiàn)在人體的生命活動(dòng)中少陽(yáng)起著至關(guān)重要的作用。故《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》說(shuō)：“凡十一藏取決于膽也?！崩顤|垣在《脾胃論》中也講道：“膽者，少陽(yáng)春升之氣，春氣升則萬(wàn)化安。故膽氣春升，則余臟從之；膽氣不升，則飧泄、腸澼，不一而起矣?！鼻宕涡闵接凇锻ㄋ讉摗钒凑Z(yǔ)中說(shuō)：“足少陽(yáng)膽經(jīng)與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾?！弊阋宰C明少陽(yáng)經(jīng)在人體生命活動(dòng)中的重要位置。手足少陽(yáng)經(jīng)的功能各有不同，但密切相關(guān)，相輔相成。手少陽(yáng)三焦經(jīng)的升降功能有賴(lài)于足少陽(yáng)膽經(jīng)的疏泄才能通暢，足少陽(yáng)膽經(jīng)的疏泄功能又有賴(lài)于手少陽(yáng)三焦經(jīng)的上下通暢才能完成。所以，劉景源老師說(shuō)，手少陽(yáng)三焦經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)猶如十字路口東西向與南北向的兩條大道，如有一側(cè)發(fā)生了故障，勢(shì)必影響到另一側(cè)的交通。治理這兩條交通要道的堵塞時(shí)，要采取“和而解之”的方法。何謂“和”？“和，諧也?！薄稄V雅》中如是說(shuō)。和之意，一是和諧，二是和解。和，即是“解”也。和解，指的是和解氣機(jī)，解除滯障。猶如疏導(dǎo)交通一樣?！昂徒狻币辉~，用在不同的地方，有著不同的含義。比如在傷寒中，邪在半表半里，病在足少陽(yáng)之樞，治療足少陽(yáng)膽經(jīng)不利，稱(chēng)為“和解表里”，如郝萬(wàn)山老師說(shuō)：“所謂和解，是和樞機(jī)，解郁結(jié)，或是和樞機(jī)，解郁熱?！备螝庥艚Y(jié)，橫逆克脾，導(dǎo)致肝脾不和。治療給予疏肝理氣，解除肝脾之郁，這叫“調(diào)和肝脾”；如果胃腸阻滯，氣機(jī)不通，則需要調(diào)和胃腸；手少陽(yáng)三焦?jié)駸嶙铚?，則需要用分消走泄法以“宣上，暢中，滲下”，使?jié)駸嶂胺謩e從上中下三條通路排出。

和解表里法常用方藥：常用方劑有小柴胡湯、大柴胡湯等。小柴胡湯和解少陽(yáng)，主治傷寒少陽(yáng)證；小柴胡湯中柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，透泄少陽(yáng)之邪，又能疏泄氣機(jī)，解除郁滯，使少陽(yáng)半表半里之邪得以疏散，為君藥。黃芩苦寒，清泄少陽(yáng)之郁熱，而且降泄，制柴胡之升散，為臣藥。佐以清半夏、生姜和胃降逆止嘔，人參、大棗健脾補(bǔ)氣，使中氣健旺，抗邪內(nèi)進(jìn)。炙甘草補(bǔ)益中氣，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥共奏和解少陽(yáng)、調(diào)和脾胃之功。大柴胡湯和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)，主治少陽(yáng)陽(yáng)明合病。為小柴胡湯加上大黃、枳實(shí)以瀉陽(yáng)明熱結(jié)，配以芍藥柔肝緩急止痛，去人參、炙甘草等健脾補(bǔ)氣、滋膩礙胃之品而成，是小柴胡湯的變方，仍以和解少陽(yáng)膽經(jīng)為主。

分消走泄法常用方藥有溫膽湯、三仁湯、蒿芩清膽湯等。葉天士在《葉香巖外感溫?zé)崞返?條說(shuō)：“……邪留三焦……此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類(lèi)，或如溫膽湯之走泄。”吳鞠通在《溫病條辨》中，對(duì)三焦?jié)駸岵〉闹委?，采取分消走泄之法治療，典型方劑三仁湯中以三仁為君，開(kāi)上、暢中、滲下，通利三焦氣機(jī)。竹葉輔助杏仁宣肺氣以開(kāi)上，半夏、厚樸輔助白蔻仁辛開(kāi)苦降、燥濕行氣以暢中，滑石輔助薏苡仁淡滲利濕以滲下。與葉天士“此則分消上下之勢(shì)，杏、樸、苓等類(lèi)”殊途同歸。清代何秀山說(shuō)：“足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾。”所以，治療肝膽濕熱一要三焦同治，采取分消走泄之法以“宣上、暢中、滲下”，使?jié)駸犭S三焦氣機(jī)的升降出入而走；二要宣暢氣機(jī)，使三焦氣機(jī)通暢，邪有出路。

3 分消走泄法在治療傳染性疾病慢性病毒性乙型肝炎中的臨床應(yīng)用

傳染性疾病，是具有傳染性強(qiáng)，變化迅速，對(duì)人體危害較大的一類(lèi)疾病。屬于中醫(yī)“溫疫”范疇，也是“溫病”之一。溫疫主要包括外感熱病中發(fā)病急、傳變快、傳染性強(qiáng)的疾病，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所說(shuō)的傳染病。傳染病有一部分是濕熱病毒侵襲人體，常表現(xiàn)為濕熱彌漫上、中、下三焦，無(wú)處不在，或停留于上焦，表現(xiàn)為神識(shí)昏蒙，頭重如裹，口干口苦，心煩易怒等；或停留于中焦，出現(xiàn)濕熱中阻，氣機(jī)不暢之證，表現(xiàn)為納差、嘔惡、厭油膩、口干口苦或口粘等；或停留于下焦，出現(xiàn)小便黃赤、大便稀溏，黏滯不爽等癥狀。治療須宣上、暢中、滲下，以便濕熱分別從上、中、下三焦而驅(qū)。

譬如急性傳染性病毒性肝炎可引起黃疸，《素問(wèn)·刺熱》曰：“肝熱病者，小便先黃，腹痛，多臥，身熱，熱爭(zhēng)則狂言及驚，脅滿(mǎn)痛，手足躁，不得安臥。”唐朝孫思邈在《備急千金要方》中說(shuō)：“凡遇時(shí)行熱病，多必內(nèi)瘀發(fā)黃?！薄督饏T要略》云：“黃家所得，從濕得之?！辈《拘愿窝锥嘤捎谕飧袧駸嵋叨荆p綿難去，膠著停留而致。多為濕熱充斥三焦，熏蒸肝膽，肝失疏泄，橫逆克脾，肝脾不和，脾失健運(yùn)，水谷不化，痰濕阻絡(luò)。表現(xiàn)為胸脅脹痛，胃脘滿(mǎn)悶，口苦口干或口粘，納差，惡心，厭油膩，或有嘔吐，身目發(fā)黃或不黃，小便短赤，大便黏滯不爽，舌苔黃膩，脈弦滑。對(duì)于傳染性黃疸，《瘟疫論》中說(shuō)道：“疫邪傳里，遺熱下焦，小便不利，邪無(wú)輸泄，經(jīng)氣郁滯，其傳為疸，身目如金者，宜茵陳湯?！痹敱M表述了傳染性黃疸為感受疫毒所致，其疾病性質(zhì)屬于溫疫，病因?yàn)闇匾咝皻猓C(jī)為經(jīng)氣郁滯，濕熱交蒸，臨床表現(xiàn)為“身目如金”。治療應(yīng)清熱利濕，分消走泄，使邪有出路。這里所指“分消走泄”，不一定是“宣上、暢中、滲下”，而是指讓濕熱之邪分別從大小便而出。

我院著名中醫(yī)肝病大師關(guān)幼波指出：肝炎發(fā)病，在六淫中與濕熱關(guān)系最為密切。急性肝炎、黃疸，以濕熱為本；慢性肝炎，因濕熱未清而導(dǎo)致一系列病理變化。在生理上，肝主疏泄，與膽相表里，足厥陰肝經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)相通，膽汁排泄有賴(lài)于肝之疏泄功能。在病理上，肝和膽的病變往往互相影響。肝失疏泄，則膽汁淤積不暢，易造成濕邪阻滯，濕邪淤久化熱，熏蒸肝膽。所以，臨床上肝膽濕熱并見(jiàn)較多。肝膽濕熱證在臨床上主要表現(xiàn)為脅肋脹痛或灼痛，胸脘或腹部脹悶，口苦口干口粘，厭食納差，惡心甚則嘔吐，小便短赤，大便粘滯不成形，排便不暢，甚至有排便不盡感?；蛴悬S疸，午后發(fā)熱。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。治療理應(yīng)疏肝利膽，清熱利濕。但在臨床上，濕熱往往膠結(jié)難解，最不易速去。特別是慢性病毒性肝炎患者，其濕熱反反復(fù)復(fù)，經(jīng)年不愈。

劉紅書(shū)等認(rèn)為，慢性乙型肝炎患者感染乙肝病毒，為濕熱疫毒之邪內(nèi)侵，多犯脾胃，脾失健運(yùn)，濕亦可內(nèi)生，日久易熱化，濕熱互結(jié)于里，運(yùn)化不利，升降失調(diào)，漸至氣機(jī)不暢，血行受阻，氣血凝滯，或脅痛、或臌脹、或積聚；更有脾胃虛弱之人，治不及時(shí)，病情遷延，邪氣留著，耗氣傷陰，終致多臟器功能失調(diào)而肝脾腎等俱病。濕熱邪氣可外感，亦可內(nèi)生，其發(fā)生往往內(nèi)外相因?yàn)榛?，其病涉三焦，而以脾胃為主，波及肝膽，其病理特點(diǎn)是“濕熱、肝郁、脾虛、陰虛、血瘀”，只是不同病人在疾病的不同階段主要矛盾各有側(cè)重，早期以濕熱毒蘊(yùn)為主，其后脾氣虛弱，或陰虛，或血瘀，漸至肝脾腎俱病，而“濕熱”病邪始終貫穿于本病的整個(gè)發(fā)展過(guò)程中。因此，祛除濕熱病邪理應(yīng)成為治療本病的重要法則。劉氏認(rèn)為慢性乙型病毒性肝炎與濕熱溫病病因病機(jī)及病理變化有相通之處，故劉氏宗葉天士“分消走泄”治療濕熱溫病之法則，將之引申到慢性乙型肝炎的治療當(dāng)中。劉氏認(rèn)為慢性乙型病毒性肝炎不論“雜氣”還是“疫毒”，皆是濕熱之邪，祛除濕熱病邪，即是祛除致病因素，為病因治療，與抗病毒治療是西醫(yī)針對(duì)病因的治療相對(duì)應(yīng)，而抗病毒治療是西醫(yī)治療慢性乙型肝炎的關(guān)鍵，分消走泄法是針對(duì)中醫(yī)病因的治療方法，亦應(yīng)是中醫(yī)治療本病的關(guān)鍵。劉氏認(rèn)為，分消走泄法雖不是抗病毒之法，卻起到了一定的抗病毒作用；同時(shí)明顯改善患者癥狀，療效鞏固。

筆者認(rèn)為，病毒性肝炎的病因主要是感染濕熱毒邪，導(dǎo)致肝膽濕熱，氣機(jī)阻滯，進(jìn)一步發(fā)展或者為氣滯血瘀；或者為肝郁脾虛；或者化熱傷陰，終致肝腎陰虛；或者脾虛腎虛，終致脾腎陽(yáng)虛。不一而足。肝膽濕熱病位在肝膽，實(shí)則邪在三焦。肝膽濕熱熏蒸，無(wú)處不彌漫。上焦肺為水之上源，下焦腎為水之下源，中焦脾為水之中洲。濕邪熏蒸，溯流而上，順?biāo)?。故上中下三焦，無(wú)一不及。治療時(shí)如果只顧及肝膽，就會(huì)顧此失彼，留下濕邪隱伏于募原。一旦時(shí)機(jī)成熟，就會(huì)再次橫行肆虐。所以，清利濕熱必須上中下三焦同治，“宣上”以達(dá)濕邪從肺衛(wèi)肌表蒸發(fā)，“暢中”以達(dá)濕熱從脾胃清化，“滲下”以達(dá)濕邪從小便利出。同時(shí)還要宣暢氣機(jī)，使三焦通暢，邪有出路。

對(duì)于慢性病毒型肝炎肝膽濕熱證患者，筆者通常采取清利濕熱、三焦同治、宣暢氣機(jī)之法治療。常用藥物：黃芩、黃連、黃柏、苦參、杏仁、陳皮、藿香、佩蘭、半夏、茯苓、白術(shù)、生薏苡仁、半枝蓮、半邊蓮、金錢(qián)草、茵陳、厚樸、醋柴胡、香櫞、佛手、玫瑰花、白梅花、白芍、郁金等治療?？嗪幬锊灰硕?，每次選用1～2個(gè)即可，并與健脾補(bǔ)氣、宣暢氣機(jī)藥物相伍。因?yàn)槁愿尾』颊卟煌谝话愠Ｈ?，其病程較長(zhǎng)，正氣耗竭日久，邪氣久戀不去，多屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。治療時(shí)需要標(biāo)本兼顧，扶正祛邪并舉。健脾補(bǔ)氣、扶正固本藥物多選用紅景天、生黃芪、白術(shù)、靈芝、太子參一類(lèi)，補(bǔ)而不膩。宣暢氣機(jī)藥物多選用香櫞、佛手、玫瑰花、白梅花、玳玳花之類(lèi)，輕清靈透，不傷氣陰。宣上藥物多選用杏仁之屬，暢中藥物多選用厚樸一類(lèi)，滲下藥物多選用茯苓之流。宣上、暢中與滲下并用，同時(shí)給予健脾益氣、宣暢氣機(jī)，根據(jù)辨證情況可酌加養(yǎng)陰生津、活血化瘀之品。

3.1 典型醫(yī)案1 趙某，女，43歲。于2010年4月12日就診。因“惡心納差一月”就診，現(xiàn)病史：患者2009年因牛皮癬在某私人門(mén)診部就診，服用自制中成藥半年余。于就診前一月出現(xiàn)惡心，欲吐，納差，乏力等不適來(lái)我院內(nèi)科門(mén)診就診，檢查肝功異常，遂轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步診治。入院后檢查乙肝五項(xiàng)：HBSAg+，HBSAb-，HBe Ag-，HBeAb+，HBc Ab+。肝功能：ALT157U／L，AST120U／L，余正常。HBV-DNA104copies／ml?？滔掳Y：惡心，欲吐，納差，乏力，二便正常，舌暗苔黃膩，脈弦滑。初步診斷：西醫(yī)診斷為病毒性肝炎乙型，慢性，輕度，藥物性肝損傷？中醫(yī)診斷為濕熱中阻，膽胃不和。治法：清熱利濕，理氣化痰，和胃利膽。處方予溫膽湯加減。

方藥：陳皮10g，清半夏10g，茯苓20g，炙甘草5g，枳實(shí)10g，竹茹10g，膽南星6g，化橘紅10g，杏仁10g，焦三仙30g，雞內(nèi)金10g，板藍(lán)根30g，茵陳30g，雞骨草30g，紅景天30g。7付水煎服。配合西藥保肝降酶藥治療，如水飛薊賓、阿拓木蘭等。

二診患者惡心消失，食欲好轉(zhuǎn)，乏力減輕。舌暗苔黃膩，脈弦滑。治療有效，效不更方，繼服上方7付。

三診患者食欲正常，飲食及二便調(diào)，輕度乏力。舌暗苔白，脈弦滑。上方加生黃芪30g，繼服14付。

一月后復(fù)查肝功均已恢復(fù)正常，癥狀基本消失。繼續(xù)中西藥聯(lián)合治療。半年后復(fù)查HBV-DNA下降小于103copies／ml，肝功能正常，B超檢查肝膽胰脾均正常，乙肝五項(xiàng)示“小三陽(yáng)”。予生活調(diào)理，定期復(fù)查。

按：清代唐宗海在《血證論》中云：“溫膽湯中二陳湯為安胃祛痰之劑。竹茹以清膈上之火，加枳殼以利膈上之氣?？偳筇禋忭樌懽詫?，溫之實(shí)清之也，用治痰氣嘔逆為宜?！睖啬憸街邪胂男翜兀餄窕?，和胃止嘔為君藥。竹茹甘而微寒，清熱化痰，除煩止嘔，陳皮辛苦溫，理氣行滯，燥濕化痰；枳實(shí)辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞為臣藥。佐以茯苓健脾滲濕，杜絕生痰之源，加生姜、大棗調(diào)和脾胃。以甘草為使，調(diào)和諸藥。全方共奏清熱利濕，理氣化痰，和胃利膽之功，常用于治療膽氣郁滯，痰熱內(nèi)擾之證。

該患者素為HBV攜帶者，即濕熱毒邪藏伏于肝臟，又長(zhǎng)期服用治療銀屑病藥物，屬于飲食不“潔”，損傷肝膽脾胃，致使脾失健運(yùn)，濕邪不化，與體內(nèi)素有的濕熱毒邪膠結(jié)在一起，導(dǎo)致濕熱中阻，膽胃不和。故見(jiàn)惡心，欲吐，納差。脾失健運(yùn)，氣血化源不足，四肢肌肉失養(yǎng)，故乏力。舌暗苔黃膩，脈弦滑，為濕熱中阻之象，故中醫(yī)診斷為濕熱中阻，膽胃不和。治以清熱利濕，理氣化痰，和胃利膽，予溫膽湯加減。方中陳皮、半夏化痰燥濕，共為君藥。竹茹、膽南星、化橘紅、杏仁清熱化痰，共為臣藥。枳實(shí)宣暢氣機(jī)，降逆和胃，焦三仙、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯，茵陳、雞骨草清熱祛濕，板藍(lán)根清熱解毒，紅景天補(bǔ)氣活血，共為佐藥。甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥共奏清熱利濕，理氣化痰，和胃利膽之功，對(duì)于本例患者既往有慢性乙肝病史，又有藥物性肝損害之嫌的肝膽濕熱，脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，膽胃不和起到了很好的治療作用。方中杏仁宣上，枳實(shí)、陳皮暢中，茯苓滲下，體現(xiàn)了葉天士分消走泄法之妙。

3.2 典型醫(yī)案2 李某，男，52歲。初診。主訴：右脅痛3年?，F(xiàn)病史：3年來(lái)右脅脹悶疼痛，乏力，納可，尿少黃赤，大便日1次，粘滯不爽，口干口苦。輔助檢查：乙肝五項(xiàng)：小三陽(yáng)，HBV-DNA：＜103IU／ml，肝功(-)，B超：膽結(jié)石。望診：面色黧黑，形體消瘦，舌暗苔白有瘀斑。聞診：未聞異?？跉饧绑w氣。切診：脈弦滑。

辨證分析：乙肝病毒長(zhǎng)期入侵體內(nèi)，濕熱瘀毒阻滯于肝臟，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，故右脅脹悶疼痛。肝主藏血，血不養(yǎng)肝，故乏力，口干，面色黧黑，形體消瘦。舌暗苔白有瘀斑，為氣滯血瘀之象，尿少黃赤，大便粘滯不爽，口苦，脈弦滑為濕熱中阻之征。

中醫(yī)診斷：脅痛(氣滯血瘀，肝膽濕熱，陰血暗耗)。

西醫(yī)診斷：乙肝病毒攜帶者。

治法：疏肝理氣，活血化瘀，清熱利濕。

方藥：醋柴胡10g，郁金20g，香附15g，茵陳30g，炒梔子15g，白芍20g，金錢(qián)草30g，丹參30g，厚樸10g，茯苓10g，五靈脂10g，生蒲黃10g，白梅花10g，黃芩10g，紅景天30g，杏仁10g。

二診：藥后脅脹減輕，停藥后復(fù)脹，下午乏力明顯，飲食可，大便粘滯，日1次，尿多，咽干，舌暗有瘀斑，脈弱。

辨證分析：脅脹減輕，說(shuō)明疏肝理氣治療有效，但咽干、脈弱，說(shuō)明肝陰不足，氣血虛弱。故治療需在前方基礎(chǔ)上，加上益氣養(yǎng)陰柔肝之品。

方藥：醋柴胡10g，郁金20g，香附15g，茵陳30g，炒梔子15g，白芍30g，金錢(qián)草30g，丹參30g，白梅花10g，茯苓10g，五靈脂10g，生蒲黃10g，穿山甲3g，黃芩10g，紅景天30g，杏仁10g，太子參30g，生黃芪30g。

三診：時(shí)有右脅脹，納可，二便正常，無(wú)乏力，無(wú)咽干，舌紫暗苔少花剝，脈弱。

方藥：醋柴胡10g，郁金20g，香附15g，茵陳30g，炒梔子15g，酒白芍20g，金錢(qián)草30g，丹參30g，杏仁10g，五靈脂10g，生蒲黃10g，穿山甲10g，黃芩10g，紅景天30g，川芎15g，茯苓20g，生黃芪30g，沙參15g，麥冬15g。

四診：藥后諸癥減輕，右脅不適時(shí)作，飲食二便可，舌紅苔黃膩，脈弱。

方藥：醋柴胡10g，郁金20g，香附15g，茵陳30g，炒梔子15g，酒白芍20g，金錢(qián)草30g，丹參30g，全蝎3g，五靈脂10g，生蒲黃10g，穿山甲10g，黃芩10g，紅景天30g，川芎15g，太子參30g，生黃芪30g，沙參15g，麥冬15g，黃連3g。

五診：右脅不適減輕，納食好轉(zhuǎn)，二便正常，舌紅苔中部黃膩，脈弦滑。

方藥：醋柴胡10g，郁金20g，香附15g，茵陳30g，炒梔子15g，酒白芍20g，金錢(qián)草30g，丹參30g，全蝎3g，五靈脂10g，生蒲黃10g，穿山甲10g，黃芩10g，地龍10g，川芎15g，太子參30g，生黃芪50g，沙參15g，麥冬15g，黃連3g。

辨證分析：乙肝病毒攜帶者雖然肝功正常，但因病毒長(zhǎng)期留滯于肝臟，濕熱瘀毒停留日久，常導(dǎo)致氣滯血瘀痰濁阻滯，引起肝氣郁結(jié)，濕熱膠結(jié)，痰瘀互阻，出現(xiàn)脅痛不適等癥狀。方中醋柴胡、郁金、香附疏肝理氣，厚樸、白梅花宣暢氣機(jī)，杏仁、茵陳、梔子、金錢(qián)草清熱化濕，茯苓健脾益氣滲濕，五靈脂、生蒲黃、川芎、穿山甲活血化瘀，紅景天、生黃芪補(bǔ)氣活血，太子參、沙參、麥冬益氣養(yǎng)陰。本方采取了杏仁“開(kāi)上”，厚樸“暢中”，茯苓“滲下”，使?jié)駸岱謩e從不同的渠道排出體外。諸藥共用，共湊疏肝理氣、清熱利濕、活血化瘀、養(yǎng)陰柔肝之功。

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.03.006

1672-2779(2014)-03-0011-04

張文娟 本文校對(duì)：馮京帥

2013-11-11)