顏 偉 張克難

胃旁路術(shù)對非肥胖型2型糖尿病合并胃癌患者降糖治療的效果分析

顏 偉 張克難

目的研究殘胃不同容積胃旁路術(shù)（RYGBP）對2型糖尿病非肥胖型合并胃癌患者降糖效果的影響。方法回顧性分析2010年6月到2013年6月我院收治的2型糖尿病合并胃癌患者80例，按照手術(shù)方式和腫塊的位置不同，分為全胃切除RYGBP組（36例）和胃大部分切除的RYGBP組（44例），隨訪觀察手術(shù)前和手術(shù)后1、3、6、12個月兩組的空腹血糖、OGTT2hPG、體重指數(shù)、糖化血紅蛋白水平的變化以及手術(shù)效應(yīng)。結(jié)果兩組患者在手術(shù)前、手術(shù)后1、3、6、12個月體重指數(shù)的差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），各組內(nèi)同時間的比較顯示體重指數(shù)的差別具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。同一時間兩組的空腹血糖、OGTT2hPG的差異無統(tǒng)計意義（P >0.05），兩組患者空腹血糖和OGTT2hPG隨著時間增加而顯著下降，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組患者1、3、6、12個月的隨訪檢查中，HbA1c水平下降，F(xiàn)GLP-1明顯升高，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后隨訪12個月后顯示全胃切除RYGBP組手術(shù)有效率77.8%高于胃大部分切除RYGBP組的75%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論殘胃不同容積胃旁路術(shù)（RYGBP）對2型糖尿病非肥胖型合并胃癌患者具有明顯的降糖效果，并且不同殘胃容積對降糖效果無影響。

2型糖尿病非肥胖型；胃癌患者；胃旁路術(shù)；殘胃不同容積；降糖治療

糖尿病患者90%以上為2型糖尿病，其治療方法包括飲食控制、藥物治療、手術(shù)治療等，其中手術(shù)治療療效最為顯著。大量研究證明，給予肥胖型2型糖尿病患者行殘胃不同容積胃旁路術(shù)（RYGBP），患者術(shù)后血糖、胰島素水平可顯著改善[1]。但對非肥胖型2型糖尿病患者胃旁路術(shù)術(shù)后血糖、胰島素水平改善情況研究較少。因此，筆者選取我院住院的非肥胖型2型糖尿病合并胃癌患者80例進行了如下研究。

資料與方法

一、一般資料

收集我院2010年6月到2013年6月在我院住院的非肥胖型2型糖尿病合并胃癌患者80例，其中男47例，女33例，年齡在30～55之間，平均年齡（42.5±7.649）歲，糖尿病病程4～12年，平均為（8.0±2.739）年，所有的病例都經(jīng)過臨床的病理檢驗確診，并均需進行手術(shù)。其中腫塊位于胃底和賁門的有31例，位于胃體的15例，胃竇部以及全胃的34例，根據(jù)腫塊的位置和手術(shù)的方式將所有的患者分為全胃切除RYGBP組（36例）和胃大部分切除的RYGBP組（44例），兩組一般的基線資料之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。

二、診斷標(biāo)準

1.納入標(biāo)準[2]

①符合診斷的金標(biāo)準，已經(jīng)確定胃癌合并2型糖尿病。②可以收集到完整的治療和檢查的資料。③BMI<25 kg/m2，生存期估計可以存活在一年以上。④家屬或者患者簽署知情同意書等。

2.排除標(biāo)準[3]

①患有其他重要的器官衰竭性疾病，或者內(nèi)分泌性疾病，比如：肝腎衰竭、心臟病等。②正在服用可能影響研究效果和結(jié)局的藥物的患者。③還有其他重要的合并癥和伴發(fā)癥等，比如貧血；妊娠和哺乳期的婦女、內(nèi)分泌疾病以及具有手術(shù)禁忌癥的患者。

3.剔除標(biāo)準[4]

①凡對試驗研究不依從、不配合失訪的患者。②試驗過程中不按規(guī)定進行檢查，或采用其他治療措施可能影響試驗結(jié)果。③在治療過程中病情突然的加重者。

三、研究方法

1.手術(shù)方法

（1）全胃切除RYGBP組手術(shù)操作：手術(shù)入口選上腹正中旁切口，切口12 cm，逐層打開腹部，于幽門下2處游離十二指腸，離斷十二指腸，殘端行“U”型吻合。分離胃至食管下段，切斷食管，屈氏韌帶下25 cm處離斷空腸，遠端空腸與食管端吻合。

（2）胃大部分切除的RYGBP組手術(shù)操作：手術(shù)入口選上腹正中旁切口，切口12 cm，逐層打開腹部，于幽門下2處游離十二指腸，離斷十二指腸，殘端行“U”型吻合。分離胃體，切除遠端胃，吻合近端胃小彎側(cè)。屈氏韌帶下25 cm處離斷空腸，胃部殘端與遠端空腸吻合，空腸遠端行雙重荷包閉合。

2.各指標(biāo)檢測方法

空腹血糖檢測方法：選用全自動生化儀（Olympus AU400），通過己糖激酶法檢測；糖化血紅蛋白檢測方法：選用糖化血紅蛋白分析儀（Bio－Rad VARINTⅡ），通過高效液相層析法檢測。檢測嚴格按照說明書操作。

四、觀察指標(biāo)

手術(shù)前以及術(shù)后1、3、6、12個月空腹血糖、2 h葡萄糖耐受量、體重指數(shù)（BMI）、糖化血紅蛋白、空腹胰高血糖素樣肽的變化。

五、療效標(biāo)準

術(shù)后隨訪12個月兩組手術(shù)療效的比較主要分為治愈（血糖以及糖化血紅蛋白都恢復(fù)到正常值并且停止使用任何降糖藥）、有效（血糖以及血紅蛋白水平降低但未恢復(fù)到正常，需使用少量的降糖藥物）、無效（血糖以及糖化血紅蛋白為降低或者升高，降糖藥物使用量增加）。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行，計量資料以x±s來表示，對于服從正態(tài)分布，方差齊性的資料應(yīng)用兩組之間的t檢驗，多個均值的比較利用方差分析；計數(shù)資料可以采用卡方檢驗（χ2）；對于不符合條件的等級資料采用秩和檢驗。檢驗標(biāo)準取ɑ=0.05，當(dāng)P<0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組患者手術(shù)前后體重指數(shù)、空腹血糖以及2 h葡萄糖耐受量的比較

兩組患者手術(shù)前后體重指數(shù)變化較明顯，但在手術(shù)前、手術(shù)后1、3、6、12個月兩組體重指數(shù)的差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），各組內(nèi)不同時間的比較顯示體重指數(shù)的差別具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。兩組患者組間空腹血糖以及2 h葡萄糖耐受量胃全切組比大部分切除組有所下降，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），組內(nèi)兩組中空腹血糖和2 h葡萄糖耐受量隨著時間的推移而顯著下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

二、糖化血紅蛋白（HbA1c）和空腹胰高血糖素樣肽（FGLP-1）水平的變化

兩組患者在手術(shù)前以及術(shù)后1、3、6、12個月的隨訪檢查兩組中HbA1c的水平明顯下降，F(xiàn)GLP-1的水平明顯的升高，且具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但是在同一時間HbA1c和FGLP-1水平在兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

三、兩組隨訪12個月手術(shù)療效的比較

兩組同時間術(shù)后隨訪12個月后顯示全胃切除RYGBP組手術(shù)有效率77.8%高于胃大部分切除的RYGBP組手術(shù)有效率75%，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.956，P=0.339），見表5。

表1 兩組一般資料的比較

表2 兩組手術(shù)前后體重指數(shù)的變化（x±s，kg/m2）

表3 兩組患者空腹血糖以及2 h葡萄糖耐受量的變化（x±s，mmol/L）

表4 兩組HbA1c和FGLP-1水平的變化（x±s）

表5 兩組手術(shù)療效的比較（n）

討論

殘胃不同容積胃旁路術(shù)（RYGBP）是2型糖尿病患者常用術(shù)式之一，其療效已得到共識。大量研究證明殘胃不同容積胃旁路術(shù)可有效調(diào)節(jié)2型糖尿病患者肥胖水平和血糖、胰島素水平[5]。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，殘胃不同容積胃旁路術(shù)不但能有效改善患者肥胖、血糖、胰島素水平，還可有效降低患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，患者術(shù)后高血糖癥狀得到極大改善[6]。臨床尚未明確胃旁路術(shù)降糖作用機制，但有學(xué)者認為，患者行胃旁路術(shù)后食物攝入量以及體質(zhì)指數(shù)降低與血糖變化存在極大聯(lián)系，但該種研究只能解釋肥胖型糖尿病患者血糖降低因素，無法解釋非肥胖型患者血糖變化機制[7]。還有學(xué)者認為，胃旁路術(shù)降糖作用機制可能與腸道神經(jīng)內(nèi)分泌存在聯(lián)系，分析認為患者血糖降低與十二指腸和遠端空腸存在極大聯(lián)系[8]。

由于殘胃不同容積胃旁路術(shù)最先應(yīng)用于減肥手術(shù)中，因此多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果均建立在對2型肥胖型糖尿病患者研究上[9]。本次研究中，選用非肥胖型2型糖尿病患者進行了殘胃不同容積胃旁路術(shù)后殘胃容積與患者血糖水平影響研究，發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)前后體重指數(shù)變化較明顯，兩組患者在手術(shù)前、手術(shù)后1、3、6、12個月體重指數(shù)的差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），各組內(nèi)同時間的比較顯示體重指數(shù)的差別具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這表明殘胃容積不同患者術(shù)后體重相近，并且患者手術(shù)后體重隨著時間增加逐步下降，這與患者血糖、血脂水平降低存在極大聯(lián)系。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)胃全切組空腹血糖以及2 h葡萄糖耐受量比大部分切除組下降的幅度大，但是統(tǒng)計學(xué)檢驗同一時間兩組之間的差異無統(tǒng)計意義（P>0.05），組內(nèi)兩組中空腹血糖和2 h葡萄糖耐受量隨著時間的推移而下降，統(tǒng)計學(xué)檢驗差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明胃旁路術(shù)后患者血糖水平得到顯著改善，并且這種改善隨著時間推移而增強，殘胃容積對血糖下降水平影響較小。

與此同時，筆者研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)前以及術(shù)后1、3、6、12個月的隨訪檢查兩組患者HbA1c的水平明顯下降，F(xiàn)GLP-1的水平明顯升高，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)檢驗后具有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），但是在同一時間HbA1c和FGLP-1水平在兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這表明胃旁路術(shù)后患者HbA1c、FGLP-1水平顯著改善，但不同術(shù)式患者間改善情況接近。這與鐘凱等研究結(jié)果近似，該學(xué)者對比分析2型糖尿病患者行胃全切和胃大切手術(shù)后空腹血糖、糖化血紅蛋白水平發(fā)現(xiàn)，兩組患者改善水平接近，無明顯差異[10]。

本次研究中，術(shù)后隨訪兩組患者12個月后顯示全胃切除RYGBP組手術(shù)有效率77.8%高于胃大部分切除RYGBP組的75%，但是經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)檢驗兩者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.956，P=0.339），這表明不同殘胃容積術(shù)式療效均較高，并且兩種術(shù)式臨床療效接近，因此在實際術(shù)式選擇時，醫(yī)務(wù)人員需根據(jù)患者具體情況而定。

綜上所述，殘胃不同容積胃旁路術(shù)（RYGBP）對2型糖尿病非肥胖型合并胃癌患者具有明顯的降糖效果，并且不同殘胃容積對降糖效果無影響。

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2014-03-04）

（本文編輯：吳保平）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.03.008

434000荊州市中心醫(yī)院

張克難,E-mail：25347410@qq.com