蔣波濤 李榮華 李桂紅 辛國(guó)秋 陶 陽(yáng) 周 州 晏俞婷

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，首次出血患者死亡率達(dá)30%～70%，反復(fù)出血幾率為50%～80%[1]。藥物治療，內(nèi)鏡下治療，外科治療及TIPS是目前常用的方法。內(nèi)鏡下硬化治療因操作簡(jiǎn)單，設(shè)備要求不高，費(fèi)用低，微創(chuàng)，療效確切得以廣泛運(yùn)用[1]。但由于內(nèi)鏡下硬化劑血管內(nèi)注射拔針時(shí)常出現(xiàn)噴血，影響內(nèi)鏡下操作及止血效果，我院消化科在內(nèi)鏡下硬化劑治療時(shí)引入食管球囊壓迫止血，收到良好效果，現(xiàn)將我院消化科2009年至2013年收治的42例食管靜脈曲張破裂出血患者，共進(jìn)行117例次內(nèi)鏡下硬化劑注射加食管球囊壓迫止血的患者資料進(jìn)行回顧性分析，并與同期收治59例食管靜脈曲張破裂出血進(jìn)行食管靜脈曲張?zhí)自幕颊哌M(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

我院消化科2009年至2013年收治的食管靜脈曲張破裂出血進(jìn)行內(nèi)鏡下治療的患者101例，所有患者均經(jīng)臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查，腹部B超、CT檢查明確為肝硬化失代償，內(nèi)鏡檢查證實(shí)均為食管靜脈近期出血或活動(dòng)性出血。其中男性69例，女性32例，年齡21～76歲，平均（52.4±3.7）歲。門(mén)脈高壓病因：乙肝后肝硬化72例，丙肝后肝硬化7例，酒精性肝硬化11例，膽源性肝硬化5例，肝硬化合并肝癌6例。肝功能分級(jí)：Child A級(jí)14例，Child B級(jí)51例，Child C級(jí)36例。內(nèi)鏡下食管曲張分級(jí)（2008年杭州共識(shí)）[2]，輕度0例，中度50例，重度51例。所有101例患者按入院序號(hào)隨機(jī)分行為內(nèi)鏡下內(nèi)鏡下硬化劑加食管球囊壓迫治療組42例，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自M59例。兩組患者在年齡，性別，食管靜脈曲張程度及肝功能Child分級(jí)等方面差異無(wú)顯著性（P>0.05），具有可比性（見(jiàn)表 1）。

表1 兩組食管靜脈曲張患者臨床資料的比較

二、治療方法

1.內(nèi)鏡下硬化劑加食管球囊壓迫治療組

（1）術(shù)前治療、準(zhǔn)備：根據(jù)患者情況酌情予以禁食水、營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充血容量，合理給予抗感染、生長(zhǎng)抑素制劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療。根據(jù)情況給予輸注紅細(xì)胞或人血白蛋白。

（2）內(nèi)鏡下治療采用日本潘泰克斯EPK-1000 2901電子胃鏡，NM20IL-0423/A內(nèi)鏡注射針，硬化劑為陜西天宇制藥有限公司生產(chǎn)的聚桂醇注射液，食管充氣球囊，規(guī)格2.0 cm×10.0 cm。

患者情況許可內(nèi)鏡下治療應(yīng)在靜脈麻醉下進(jìn)行，急診內(nèi)鏡止血常在咽喉部局麻下進(jìn)行。常規(guī)胃鏡操作，隨內(nèi)鏡操作時(shí)帶入食管球囊至胃內(nèi)，鏡下觀察曲張靜脈情況，如有活動(dòng)性出血，立即拉出食管球囊至出血處充氣壓迫止血，壓迫時(shí)間約3～5 min即可。從食管齒狀線上2～3 cm處開(kāi)始，于不同層面多點(diǎn)進(jìn)行曲張靜脈血管內(nèi)注射，每點(diǎn)注射硬化劑3～10 mL，每條曲張靜脈注射1～2點(diǎn)，每次注射1～3條。每注射完一點(diǎn)后立即將食管球囊拉至注射處充氣擴(kuò)張壓迫3～5 min。出血停止后抽氣將食管球囊送入胃內(nèi)再重復(fù)注射。每次內(nèi)鏡下硬化劑注射總量不超過(guò)40 mL。注射畢，觀察止血情況后，抽吸胃內(nèi)氣體，安全退出內(nèi)鏡及食管球囊。每次注射3～4點(diǎn)。其中內(nèi)鏡治療1次的有14例，2次有22例，2次以上有29例，最多5次，平均2～3次。每次硬化劑的劑量10～40 mL。

（3）術(shù)后治療與觀察所有病例術(shù)后21～24 h禁食，監(jiān)測(cè)生命體征24～48 h，合理給予抗感染、生長(zhǎng)抑素制劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療。根據(jù)情況給予輸注紅細(xì)胞或人血白蛋白。2周后復(fù)查胃鏡，如有殘存曲張靜脈，重復(fù)內(nèi)鏡注射直至曲張靜脈消失或曲張靜脈基本消失。

2.內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自M

（1）術(shù)前治療、準(zhǔn)備：同于內(nèi)鏡下內(nèi)鏡下硬化劑加食管球囊壓迫治療組。

（2）內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委煵捎萌毡九颂┛怂笶PK-1000 2901電子胃鏡，套扎器選用（天津醫(yī)用生物材料研究所有限公司生產(chǎn)六連發(fā)套扎器）?；颊呦刃谐Ｒ?guī)胃鏡檢查，觀察靜脈曲張范圍、程度及紅色征和活動(dòng)性出血情況。根據(jù)內(nèi)鏡表現(xiàn)，選擇需要套扎的部位。退鏡并安裝好多環(huán)套扎器，再次進(jìn)鏡自齒狀線開(kāi)始行套扎治療，每根曲張靜脈相鄰套扎距離約2 cm，自下而上呈螺旋式套扎，避開(kāi)糜爛、潰瘍面。發(fā)現(xiàn)血栓者在其下方套扎[3-4]。每次套扎一般以不超過(guò)10個(gè)為宜。2周內(nèi)復(fù)查，如仍有曲張靜脈存在可給予再次套扎。一般情況下需套扎2～4次，也可在2次套扎后再對(duì)殘留細(xì)小曲張靜脈行硬化治療。

（3）術(shù)后治療與觀察所有病例術(shù)后21～24 h禁食，監(jiān)測(cè)生命體征24～48 h，合理給予抗感染、生長(zhǎng)抑素制劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療。根據(jù)情況給予輸注紅細(xì)胞或人血白蛋白。2周后復(fù)查胃鏡，如有殘存曲張靜脈，重復(fù)內(nèi)鏡下套扎。

三、止血指標(biāo)

①內(nèi)鏡下見(jiàn)出血停止，治療72 h未再便血、嘔血；②血壓較快恢復(fù)并穩(wěn)定；③術(shù)后黑便減少并逐漸轉(zhuǎn)黃；④出院時(shí)不再出血。四條同時(shí)具備為治療成功。

四、觀察指標(biāo)

止血成功率，近期再出血率，靜脈曲張消失率，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

五、療效評(píng)定

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2009年 《消化道靜脈曲張及出血內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案》推薦標(biāo)準(zhǔn)[5]。內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化管潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下看不到曲張靜脈，消化道黏膜呈基本色澤為完全根除標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)鏡下仍可見(jiàn)殘留細(xì)小血管為基本消失標(biāo)準(zhǔn)。

六、并發(fā)癥

觀察兩組發(fā)熱、食管潰瘍、食管狹窄、穿孔、胸骨后痛痛、出血、異位栓塞、近期套扎橡膠圈脫落、局部黏膜壞死等術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2分析。以P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、食管靜脈曲張不同治療組間療效指標(biāo)的比較

EVS+球囊組組：止血成功率92.9%，近期再出血率為7.14%，總并發(fā)癥發(fā)生率9.5%。EVL組：止血成功率為89.8%。近期再出血率11.9%。靜脈曲張消失率和基本消失率為81.4%?？偛l(fā)癥發(fā)生率為11.9%。兩組在止血成功率，近再出血率及總并發(fā)癥發(fā)生率比較（P>0.05），無(wú)顯著性差異（表 2）。

表2 兩組食管靜脈曲張不同治療組間療效指標(biāo)的比較 [n（%）]

二、EVS+球囊組與EVL組的食管靜脈治療有效率比較

EVS+球囊組組：靜脈曲張消失率59.5%，靜脈曲張基本消失率26.2%，有效率85.7%，平均治療次數(shù)3.4±1.9。EVL組：靜脈曲張消失率57.6%，靜脈曲張基本消失率23.7%，有效率81.4，平均治療次數(shù)2.6±2.3。兩組比較（P>0.05），無(wú)顯著性差異（表3）。

表3 兩組食管靜脈曲張治療有效率的比較 [n（%）]

三、不良反應(yīng)及并發(fā)癥

101例患者中，常見(jiàn)的不良反應(yīng)為咽痛、腹脹、腹痛、吞咽不適，占33.2%，2～3 d可自行消失。EVS+球囊組中，硬化劑治療后食管潰瘍的發(fā)生率為43.8%，術(shù)后發(fā)熱率6.7%，胸痛發(fā)生率10.7%，進(jìn)食梗阻的發(fā)生率6.2%，食管狹窄3.7%。兩種不同方法治療后，食管潰瘍的發(fā)生率EVS+球囊組要明顯高于EVL組16.3%，二者比較P<0.01，具有顯著性差異。

四、隨訪

所有101例患者均電話隨訪1～16個(gè)月，已死亡15例，8例死于肝昏迷，2例死于合并肝癌多器官功能衰竭。4例死于再次大出血未及時(shí)就醫(yī)。

討 論

一、國(guó)內(nèi)外研究表明，內(nèi)鏡下硬化劑治療肝硬食管靜脈曲張首次出血的止血率為76%～92%[3-4,6]，靜脈曲張消失率和基本消失率約為84%[7]。本研究硬化劑加食管球囊壓迫組患者11例次活動(dòng)性出血的止血成功率為91.0%。擇期完成3～5次正規(guī)療程內(nèi)鏡下治療者，靜脈曲張消失率和基本消失率為85.7%。與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致，顯示本組病例中采用的國(guó)產(chǎn)硬化劑對(duì)治療食管靜脈曲張出血和消除靜脈曲張的良好療效。本研究表明，硬化劑加食管球囊壓迫組與食管靜脈曲張?zhí)自M對(duì)比分析，兩組在止血成功率，靜脈曲張消失率，近再出血率及總并發(fā)癥發(fā)生率比較（P>0.05），無(wú)顯著性差異。提示食管靜脈曲張硬化劑血管內(nèi)引入食管球囊壓迫止血可有效地減少其在內(nèi)鏡治療時(shí)的術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

二、本研究EVS+球囊治療后食管潰瘍的發(fā)生率為43.8%，術(shù)后發(fā)熱6.7%，胸痛發(fā)生率10.7%，進(jìn)食梗阻的發(fā)生率6.2%，食管狹窄3.7%。未出現(xiàn)異位栓塞嚴(yán)重并發(fā)癥。本組患者硬化劑治療后食管潰瘍的發(fā)生率較高，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道不相一致[7]，國(guó)外學(xué)者Young[8]認(rèn)為硬化治療食管潰瘍發(fā)生是其必然現(xiàn)象，是硬化劑本身特點(diǎn)所致。本組患者硬化劑治療后食管潰瘍表現(xiàn)為潰瘍淺而大，圓形或橢圓形，1～2枚，可融合，表覆纖維滲出物，呈暗紅色、黃色或白色薄苔，常于注射后3～7 d出現(xiàn)。經(jīng)術(shù)后PPI制劑治療后較快愈合，考慮其原因?yàn)橛不瘎┭軆?nèi)注射后經(jīng)食管球囊壓迫后，使得硬化劑在細(xì)小微血管內(nèi)較廣泛分布所致。本組患者硬化劑治療后有4例出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)術(shù)后抗生素和激素使用而緩解，臨床均未發(fā)現(xiàn)硬化劑食管靜脈曲張血管內(nèi)注射所致菌血癥證據(jù)。本組患者硬化劑治療后胸痛發(fā)生率為10.7%，其胸痛原因應(yīng)為硬化注射后食管黏膜產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥所致。臨床上常無(wú)需特殊治療可自行緩解。進(jìn)食梗阻和食管狹窄發(fā)生較晚，源于硬化劑注射量大而發(fā)生的食管潰瘍，常于硬化治療后1周左右出現(xiàn)，狹窄經(jīng)食管球囊擴(kuò)張可緩解。

三、硬化劑內(nèi)鏡治療時(shí)存在的問(wèn)題，盡管內(nèi)鏡下硬化治療食管靜脈曲張出血療效確切，被認(rèn)為是治療食管靜脈曲張出血的有效方法，止血成功率大于90%。但在實(shí)際內(nèi)鏡治療操作時(shí)，活動(dòng)性出血，病人治療時(shí)配合差，部分患者曲張靜脈直徑粗，壁薄，靜脈血管內(nèi)壓力大等諸多情況下，在血管內(nèi)注射拔針時(shí)出現(xiàn)噴血，靠鏡身壓迫效果欠佳，噴血也可造成內(nèi)鏡視野模糊，影響進(jìn)一步內(nèi)鏡治療而致內(nèi)鏡治療失敗。本組患者在內(nèi)鏡治療時(shí)引入食管球囊，對(duì)要注射的曲張血管前后均進(jìn)行球囊壓迫，使得內(nèi)鏡下治療視野清晰，注射治療后拔針不噴血，硬化劑用量相對(duì)減少，同時(shí)減少了食管狹窄和吞咽梗阻的并發(fā)癥。引入球囊在內(nèi)鏡下硬化治療時(shí)盡管治療操作較為繁瑣，但使得內(nèi)鏡下硬化劑治療更為安全、可靠，值得推廣?，F(xiàn)引入球囊壓迫方法在內(nèi)鏡下硬化治療時(shí)較為繁瑣，值得進(jìn)一步研究、改善為簡(jiǎn)便、易行、有效的內(nèi)鏡下食管球囊壓迫方式。

四、硬化劑注射加球囊壓迫治療療程問(wèn)題，單純硬化劑血管內(nèi)注射指南推薦每周一次，持續(xù)4～6次，直到靜脈曲張消失，本研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)治療2周后，約近半數(shù)病例存在多個(gè)較大潰瘍面，使得內(nèi)鏡下難以選擇注射點(diǎn)，亦有可能造成較嚴(yán)重的并發(fā)癥。延長(zhǎng)治療時(shí)間更為有益。EVS+球囊組患者靜脈曲張消失率和基本消失率為85.7%。對(duì)防止曲張靜脈再出血有重要的臨床意義，由于引入了食管球囊壓迫，在食管靜脈活動(dòng)性出血時(shí)，使得活動(dòng)性出血時(shí)血管內(nèi)硬化劑注射止血更為安全可靠。

五、關(guān)于硬化劑注射肝功能問(wèn)題，文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為[8]硬化劑治療食管靜脈曲張出血基本上不受肝功能程度限制，被認(rèn)為是是肝硬化食管靜脈曲張出血急診治療的首選方法，但其并發(fā)癥發(fā)生率較高，人們正在重新評(píng)估硬化治療的作用及優(yōu)勢(shì)[9-14]，故傾向于作為一線治療方法。近期相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，食管靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑治療具有更好的曲張靜脈消失優(yōu)勢(shì)。

六、EVS+球囊治療后，其門(mén)脈高壓性胃病的改變呈雙向性，大部分患者在硬化治療后門(mén)脈高壓性胃病加重，EVS+球囊組內(nèi)有13例在治療后門(mén)脈高壓性胃病有不同程度的減輕，提示內(nèi)鏡硬化劑治療可能不會(huì)明顯加重門(mén)脈高壓，門(mén)脈高壓性胃病在內(nèi)鏡硬化劑治療前后變化規(guī)律及機(jī)制值得進(jìn)一步研究、探討。而EVL組中，門(mén)脈高壓性胃病加重有加重趨勢(shì)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[15-16]相一致。

總之，內(nèi)鏡下硬化劑注射加食管球囊壓迫治療食管靜脈曲張破裂出血方法盡管在內(nèi)鏡操作時(shí)較為繁瑣，但其使得內(nèi)鏡下硬化劑治療更為安全、可靠，具有較好的臨床推廣價(jià)值。食管球囊壓迫方式，值得進(jìn)一步研究、完善使其成為簡(jiǎn)便、易行的方法，便于臨床推廣應(yīng)用。

1 劉潯陽(yáng).食管、胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:78-79.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)(2008,杭州).中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2008,10(4):241-249.

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