張雙紅，萬(wàn)盛華，鄧慶強(qiáng)，楊文萍

(江西省兒童醫(yī)院：1.消化內(nèi)科；2.普外科；3.病理科，南昌 330006)

小兒梅克爾憩室是引起下消化道出血的原因之一，尤其是有并發(fā)癥者具有病情急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，嚴(yán)重者危及生命。梅克爾憩室在臨床中通過(guò)常規(guī)彩超和腹部立位片等檢查診斷率不高，大多數(shù)是經(jīng)手術(shù)和病理確診。為此，本文分析了本院2011年1月至2013年9月經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)為梅克爾憩室患兒的臨床和病理資料，以了解其臨床表現(xiàn)和病理特征。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月至2013年9月本院經(jīng)手術(shù)和病理確診小兒梅克爾憩室135例為研究對(duì)象，全部患兒臨床資料完整。患兒男107例，女28例，男女比例為3.82∶1.00；發(fā)病年齡3個(gè)月至12歲，平均(3.67±3.32)歲；其中0～3歲73例(54.1%)，>3～7歲43例(31.9%)，>7～12歲19例(14.1%)。

1.2方法 小兒梅克爾憩室的診斷標(biāo)準(zhǔn)以手術(shù)加病理組織學(xué)檢查為依據(jù)。分析135例小兒梅克爾憩室患者的臨床表現(xiàn)和病理特征。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) 135例患兒就診時(shí)主訴嘔吐92例(68.1%)，血便63例(46.7%)，腹痛59例(43.7%)。24例患兒有貧血外觀，75例腹部有壓痛或腹部拒按，16例有反跳痛。在49例行肛診檢查患兒中，20例肛診引出果醬樣大便，5例引出紅色血便，11例引出黃色大便和氣體，13例未引出大便。

2.2并發(fā)癥 腸梗阻86例(63.7%)，消化道出血62例(45.9%)，急性憩室炎49例(36.3%)，急性腸套疊39例(28.9%)，腸壞死25例(18.5%)，急性彌散性腹膜炎16例(11.9%)，急性闌尾炎15例(11.1%)。

2.3輔助檢查 所有135例行血常規(guī)檢查的患者中，血紅蛋白大于或等于110 g/L 77例，90～<110 g/L 36例，80～<90 g/L 6例，70～<80 g/L 12例，60～<70 g/L 3例，<60 g/L 1例；白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于或等于12×109個(gè)/L 69例，(>12～<15)×109個(gè)/L 21例，(15～<20)×109個(gè)/L 30例，≥20×109個(gè)/L 15例；血小板均在正常范圍。在135例患兒中，35例行99mTcO4-胃黏膜異位核素顯像檢查，結(jié)果顯示，胃黏膜小腸異位17例，胃黏膜小腸異位可能18例。

2.4病理學(xué)檢查 135例行病變組織病理學(xué)檢查，病理報(bào)告全部符合本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。76例病理診斷為梅克爾憩室，胃黏膜上皮異位，其中9例伴慢性闌尾炎，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，2例伴腸出血壞死，2例伴腸組織結(jié)構(gòu)存在，部分黏膜上皮脫落并黏膜下水腫。50例病理診斷為梅克爾憩室并感染，胃黏膜上皮異位，其中12例伴憩室內(nèi)出血壞死，8例伴腸組織出血壞死，3例伴慢性闌尾炎，1例伴局灶性腹膜炎，2例伴胰腺組織。9例病理診斷為梅克爾憩室并潰瘍形成，胃黏膜上皮異位，其中3例伴慢性闌尾炎，l例伴胰腺組織。見(jiàn)圖1。

A:梅克爾憩室，胃黏膜上皮異位;B:梅克爾憩室，胃黏膜上皮異位，潰瘍形成；C:梅克爾憩室并出血，胃黏膜上皮異位，附小片胰腺組織。

圖1病理學(xué)檢查(HE×40)

3 討 論

梅克爾憩室系胚胎早期卵黃管部分或全部不能退化所遺留的一種小腸發(fā)育畸形[1]。正常人群中發(fā)病率為1%～2%[2]。大多數(shù)人終生無(wú)癥狀，近年來(lái),隨著對(duì)該病在小兒期臨床表現(xiàn)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)和診療技術(shù)的不斷提高，小兒梅克爾憩室的診斷率明顯增高。梅克爾憩室好發(fā)于男性患兒，年齡分布大多在嬰幼兒期。本組資料共135例患兒，男107例，女28例，發(fā)病年齡3個(gè)月至12歲，平均(3.67±3.32)歲，其中0～3歲73例(54.1%)。

在正常情況下，梅克爾憩室可無(wú)任何臨床癥狀，患兒往往因并發(fā)癥的發(fā)生而就診，臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、解暗紅或鮮紅色血便、亦可出現(xiàn)黑便等。本組資料表明，135例患兒就診時(shí)主訴分別為嘔吐92例(68.1%)，血便63例(46.7%)，腹痛59例(43.7%)。Tseng 等[3]對(duì)45例梅克爾憩室患兒臨床特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其臨床表現(xiàn)分別為嘔吐、腹痛和血便，這與本文結(jié)果一致。本研究資料還表明，梅克爾憩室患兒出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)伴發(fā)的并發(fā)癥有腸梗阻86例(63.7%)，消化道出血62例(45.9%)，急性憩室炎49例(36.3%)，急性腸套疊39例(28.9%)，腸壞死25例(18.5%)，急性彌散性腹膜炎16例(11.9%)，急性闌尾炎15例(11.1%)，這與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相類似[4]。在所有患兒中，24例患兒有貧血外觀，75例腹部有壓痛或腹部拒按，16例有反跳痛，其中49例患兒行肛診檢查，20例引出果醬樣大便，這提示患兒容易合并腸梗阻和消化道出血等病變。有研究表明[2,5]，梅克爾憩室伴發(fā)并發(fā)癥的表現(xiàn)形式多種多樣，以腸套疊、腸梗阻、消化道出血、憩室炎及彌散性腹膜炎等最為常見(jiàn)。梅克爾憩室合并腸梗阻原因可能是憩室本身以索帶和憩室為軸心發(fā)生扭轉(zhuǎn)，腸管進(jìn)入憩室索帶下方引起內(nèi)疝，加之炎癥滲出致周圍腸粘連產(chǎn)生腸梗阻。有時(shí)憩室可向內(nèi)翻入回腸腔為起始部引起腸套疊。異位胃黏膜與正常胃黏膜一樣具有分泌胃酸和胃蛋白酶的作用，可侵襲憩室或臨近腸管黏膜，如同時(shí)伴有少數(shù)異位胰腺組織，可分泌胰液破壞周圍腸組織黏膜屏障和血管，引起局部憩室炎、潰瘍和出血，甚至出現(xiàn)腸穿孔、彌散性腹膜炎[6]。

在臨床中，梅克爾憩室病變采用腹部立位片和腹部彩超等常規(guī)檢查診斷率不高。99mTcO4-胃黏膜異位核素顯像可作為診斷梅克爾憩室的首選影像學(xué)方法[7-8]。Rerksuppaphol等[9]研究結(jié)果表明，99mTcO4-胃黏膜異位核素顯像可作為診斷梅克爾憩室首選和無(wú)創(chuàng)影像學(xué)方法。本文中 35例患兒行99mTcO4-胃黏膜異位核素顯像結(jié)果提示胃黏膜小腸異位17例，胃黏膜小腸異位可能18例，手術(shù)中均見(jiàn)梅克爾憩室且經(jīng)病理證實(shí)，但由于本組資料中其余100例患兒未行99mTcO4-胃黏膜異位核素顯像檢查，所以99mTcO4-胃黏膜異位核素顯像檢查的診斷價(jià)值還有待于進(jìn)一步研究。在135例患者中，血紅蛋白小于110 g/L 58例，其中70～<80 g/L 12例，60～<70 g/L 3例，<60 g/L 1例，提示中度和重貧血患兒占11.9%(16/135),這與梅克爾憩室病變引起腸道出血有關(guān)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，梅克爾憩室內(nèi)有異位組織，以胃黏膜和胰腺組織最多見(jiàn)，其他少見(jiàn)的是十二指腸、空腸、結(jié)腸、肝臟和子宮內(nèi)膜，憩室內(nèi)可以是1種或2種異位組織同時(shí)存在。本組資料135例全部行病變組織病理學(xué)檢查，其中76例病理診斷為梅克爾憩室，50例為梅克爾憩室并感染，9例為梅克爾憩室并潰瘍形成，憩室內(nèi)存在胃黏膜上皮異位，其中3例伴有胰腺組織，部分病例的周圍腸黏膜存在壞死或出血，甚至發(fā)生穿孔和局灶性腹膜炎。Menezes等[12]研究結(jié)果表明，在43例患兒中病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有異位胃黏膜上皮，其中9例伴有潰瘍形成，5例伴有穿孔，6例伴有異位胰腺組織。

總之，盡管大多數(shù)梅克爾憩室患兒可終生無(wú)臨床癥狀，但大約有一半是在兒童時(shí)期發(fā)病，且伴有復(fù)雜的并發(fā)癥。由于患兒臨床表現(xiàn)多種多樣，給兒科醫(yī)師診斷帶來(lái)一定困難，也容易導(dǎo)致誤診，這要求兒科醫(yī)師對(duì)該病引起足夠的重視。目前99mTcO4-胃黏膜異位核素顯像檢查有助于該病的診斷，但最終還需經(jīng)手術(shù)和病理學(xué)來(lái)確診。

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