董 強(qiáng)，夏 茜，馬 洪，王小玲，楊 紅，周成菊，毛久鳳

(1.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科,貴陽(yáng) 550004；2.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔內(nèi)科,貴陽(yáng) 550004；3.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科,貴陽(yáng) 550004；4.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院口腔系,貴陽(yáng) 550004)

目前，由于種植技術(shù)的日益成熟及其良好的治療效果，使種植義齒逐漸成為口腔臨床中牙缺失的主要修復(fù)方法之一。上前牙區(qū)處于關(guān)鍵的美學(xué)區(qū)域，在該區(qū)域進(jìn)行牙種植，對(duì)義齒及其周?chē)浗M織美學(xué)都有較高的要求。前牙種植能否長(zhǎng)期保持良好穩(wěn)定的美觀和功能效果，種植體周?chē)墙M織及軟組織狀態(tài)是其決定性因素。引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)(guided bone regeneration，GBR)的研究及發(fā)展，為植牙區(qū)域骨組織量不足的臨床問(wèn)題提供了可行的處理辦法[1-4]。在屏障膜的選擇上，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(acellular dermal matrix，ADM)具有一定的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)[1,5-6]。本研究自2010年以來(lái)，針對(duì)存在一定程度骨量不足的上前牙植牙位點(diǎn)，采用ADM進(jìn)行GBR，并植入植體，經(jīng)過(guò)一定時(shí)期觀察，臨床治療效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例選擇 選擇從2010～2013年在貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔修復(fù)科就診的29位患者為研究對(duì)象。其中，男10例，女19例，年齡24～53歲。分別進(jìn)行上頜前牙區(qū)GBR，共植入種植體35顆。隨診時(shí)間3～12個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾?。?2)植牙區(qū)域無(wú)炎癥、腫瘤等病變；(3)植牙位點(diǎn)無(wú)垂直向骨缺損，近遠(yuǎn)中寬度不超過(guò)4個(gè)牙位；(5)植入植體后，骨壁基本完整，骨壁的厚度小于1 mm；(6)伴有骨壁裂開(kāi)或穿孔，植體暴露長(zhǎng)度小于或等于4 mm；(7)無(wú)煙酒嗜好。

1.2種植系統(tǒng)及植骨材料 種植系統(tǒng)：Straumann種植系統(tǒng)(Straumann公司，瑞士)，Osstem種植系統(tǒng)(Osstem公司，韓國(guó))。植骨材料：天博齒固羥基磷灰石生物陶瓷(北京意華健科貿(mào)有限責(zé)任公司，中國(guó))、海奧口腔修復(fù)膜(煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司，中國(guó))。

1.3方法

1.3.1圍術(shù)期準(zhǔn)備 血常規(guī)、傳染病篩查等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，術(shù)前影像學(xué)分析和測(cè)量(曲面斷層片或CBCT)，常規(guī)口腔局部檢查，制取研究模型，設(shè)計(jì)制作導(dǎo)板，患者及家屬術(shù)前告知并簽署知情同意書(shū)。

1.3.2手術(shù)過(guò)程 常規(guī)消毒鋪巾。局部麻醉起效后，翻開(kāi)黏骨膜瓣，缺牙區(qū)域定點(diǎn)，種植床預(yù)備，種植體植入。在植骨區(qū)域的皮質(zhì)骨表面鉆孔，有鮮血溢出后，用自體骨及人工骨粉覆蓋暴露的植體及周?chē)敲?，表面覆蓋ADM膜。無(wú)張力嚴(yán)密縫合傷口。

1.3.3術(shù)后處理 向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明術(shù)后注意事項(xiàng)，必要時(shí)使用抗菌藥物，漱口水含漱1～2周。術(shù)后14 d拆線。

1.3.4二期修復(fù) 植體植入4個(gè)月后，進(jìn)行二期手術(shù)。采用腭側(cè)旋轉(zhuǎn)瓣，連接牙齦成型器。2周后，制作種植固定臨時(shí)冠，進(jìn)行缺牙區(qū)域軟組織成形。2個(gè)月后，采用個(gè)性化轉(zhuǎn)移桿，制取開(kāi)口式印模，灌注工作模型，進(jìn)行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，試戴后拍攝牙片，確認(rèn)義齒完全就位，黏接或螺絲固位。

1.3.5療效評(píng)估 隨訪時(shí)間為3～9個(gè)月，定期進(jìn)行臨床檢查和X線片檢查，評(píng)估和分析植體周?chē)浻步M織的健康狀況。以齦乳頭指數(shù)得分(papilla index score，PIS)[7]記錄牙齦乳頭的豐滿度，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下,0：無(wú)齦乳頭形態(tài)；1分：齦乳頭小于正常高度的一半，但仍可辨認(rèn)齦乳頭外形；2：齦乳頭超過(guò)正常高度的一半，但未充滿鄰間隙；3：齦乳頭充滿鄰間隙，與鄰牙齦乳頭相一致；4：齦乳頭增生并覆蓋部分牙冠。在種植固定義齒初戴后3個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。從美觀、咀嚼、語(yǔ)言、固位、舒適及手術(shù)耐受性等方面進(jìn)行分析了解，向患者詳細(xì)解釋調(diào)查表的各項(xiàng)內(nèi)容和含義，對(duì)各項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查項(xiàng)目打分(0～10分)，最后統(tǒng)計(jì)滿意度達(dá)8分以上患者占總?cè)藬?shù)的百分比。

2 結(jié) 果

所有植體周?chē)墓墙Y(jié)合情況均良好，無(wú)松動(dòng)或脫落等情況。通過(guò)定期對(duì)比根尖片，植體頸部的骨量穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)明顯的病理性骨吸收現(xiàn)象。所有患者均順利完成最終修復(fù)。3例患者出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)口部分裂開(kāi)，未行特殊處理，要求患者加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，創(chuàng)口均愈合；5例患者戴牙后出現(xiàn)植體周?chē)例l紅腫，伴有探診出血，經(jīng)過(guò)牙周基礎(chǔ)治療后，癥狀消退。通過(guò)軟組織的觀測(cè)和分析，20例患者PIS為3分，義齒周?chē)例l乳頭外形與對(duì)側(cè)天然牙基本協(xié)調(diào)對(duì)稱；9例患者PIS為2分，義齒周?chē)l乳頭超過(guò)對(duì)側(cè)天然牙的一半高度，但未能充滿鄰間隙，無(wú)明顯"黑三角"出現(xiàn)。修復(fù)后3個(gè)月，從義齒的咀嚼、美觀、語(yǔ)言、固位、舒適度及手術(shù)耐受度6個(gè)方面進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，患者總體的滿意度較高，其中咀嚼、固位、語(yǔ)音、舒適度滿意度為100%，美觀滿意度為90%，耐受度為86%。典型病例如圖1～3。

A:術(shù)前正面像;B:種植床預(yù)備中，B1唇側(cè)骨缺損;C:B1區(qū)ADM覆蓋骨粉，進(jìn)行GBR;D:關(guān)閉創(chuàng)口。

圖1典型病例修復(fù)照片

A:個(gè)性化印模;B:工作模型。

圖2典型病例修復(fù)使用的模具

A:正面照；B：上頜照。

圖3典型病例修復(fù)后4個(gè)月照片

3 討 論

ADM是應(yīng)用組織工程技術(shù)，將取自異體或異種皮膚組織中的細(xì)胞成分去除，保留細(xì)胞外基質(zhì)(含膠原蛋白網(wǎng)架、彈性蛋白絲、透明質(zhì)酸、蛋白聚糖及基底膜等)，包含血管通道，保持較完整的組織結(jié)構(gòu)，其成分與黏膜的基質(zhì)成分類(lèi)似。與細(xì)胞外基質(zhì)受損后形成疤痕愈合不同，使用ADM的愈合方式與天然組織的再生方式類(lèi)似，其可以作為細(xì)胞支架,誘導(dǎo)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化，并提供生長(zhǎng)空間，以促進(jìn)缺損區(qū)域的組織再生。ADM具有良好的生物相容性，無(wú)排斥反應(yīng)，可以引導(dǎo)周?chē)纳掀ぜ?xì)胞爬行，與黏膜及其基底組織的結(jié)合良好，是較為理想的真皮移植物[1,5-6,8-10]。

隨著GBR技術(shù)的發(fā)展，ADM可作為屏障膜，阻止上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的長(zhǎng)入，并包裹植入的骨材料，發(fā)揮一定的帳篷作用[1-2,5-6]。本研究中，植骨前在皮質(zhì)骨骨面鉆小孔，盡可能多的獲取健康的自體骨組織，以便充分利用其骨形成的能力；通過(guò)應(yīng)用人工骨粉和ADM，可以維持較為穩(wěn)定的帳篷樣結(jié)構(gòu)，為骨組織再生提供空間。有3例患者術(shù)后創(chuàng)口部分裂開(kāi)，其中，1例未能控制飲食，術(shù)區(qū)受到明顯的食物摩擦；2例患者的軟組織均系薄齦生物型，且吸煙較多(>20支/d)。均未特殊處理，控制吸煙及飲食，術(shù)后創(chuàng)口均完全愈合。與不可吸收屏障膜不同，ADM外側(cè)的基底膜可發(fā)揮引導(dǎo)宿主上皮細(xì)胞爬行的作用，加速上皮化，促進(jìn)傷口愈合。即使膜暴露，也不易造成創(chuàng)口感染。

本研究中，PIS達(dá)到3分的患者20例，達(dá)到2分的9例，均未出現(xiàn)明顯的"黑三角"。植體周?chē)墓墙Y(jié)合情況良好，無(wú)植體松動(dòng)或脫落。所有患者均順利完成最終修復(fù)，并且，術(shù)后的總體滿意度較高。這提示ADM作為屏障膜進(jìn)行GBR，可獲得較好的骨增量效果。并且，在軟組織擴(kuò)增中，ADM 具有真皮細(xì)胞支架作用，可作為自體組織的替代物，具有與自體組織類(lèi)似的愈合過(guò)程。與游離腭黏膜瓣移植后，可能出現(xiàn)明顯的軟組織厚度和顏色差異不同，ADM沒(méi)有完整上皮，膠原密度更低，術(shù)區(qū)移植后與周?chē)徑鼌^(qū)域的軟組織更相似[1,9-10]。不受自體移植組織來(lái)源限制，ADM還具有來(lái)源廣泛等特點(diǎn)，使操作更加簡(jiǎn)便，避免開(kāi)辟第2術(shù)區(qū)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高患者的耐受性。

在本研究的觀察期內(nèi)，采用ADM進(jìn)行GBR并同期種植體植入，獲得了較滿意的修復(fù)效果，該方法的遠(yuǎn)期臨床療效有待進(jìn)一步的研究和觀察。

[1]Sonick M，Hwang D.Implant site development[M].England:Willey-Blackwell,2012:1-456.

[2]Borges GJ,Novaes AB Jr,Grisi MF,et al.Acellular dermal matrix as a barrier in guided bone regeneration:a clinical,radiographic and histomorphometric study in dogs[J].Clin Oral Implants Res,2009,20(10):1105-1115.

[3]Zambon R,Mardas N,Horvath A,et al.The effect of loading in regenerated bone in dehiscence defects following a combined approach of bone grafting and GBR[J].Clin Oral Implants Res,2012,23(5):591-601.

[4]Miyahara T,Nyan M,Shimoda A,et al.Exploitation of a novel polysaccharide nanogel cross-linking membrane for guided bone regeneration (GBR) [J].J Tissue Eng Regen Med,2012,6(8):666-672.

[5]Alves LB,Costa PP,Scombatti de Souza SL,et al.Acellular dermal matrix graft with or without enamel matrix derivative for root coverage in smokers:a randomized clinical study[J].J Clin Periodontol,2012,39(4):393-399.

[6]Moslemi N,Mousavi Jazi M,Haghighati F,et al.Acellular dermal matrix allograft versus subepithelial connective tissue graft in treatment of gingival recessions:a 5-year randomized clinical study[J].J Clin Periodontol,2011,38(12):1122-1129.

[7]Jemt T．Regeneration of gingival papillae after single implant treatment[J]．Int J Periodontics Restorative Dent，1997,17(4):326-333.

[8]李玲慰，胡曉文，李斯日古楞，等.異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)骨引導(dǎo)再生術(shù)后軟組織缺損的臨床觀察[J].中國(guó)口腔種植學(xué)雜志，2010，15(2):80-95.

[9]Thombre V,Koudale SB,Bhongade ML.Comparative evaluation of the effectiveness of coronally positioned flap with or without acellular dermal matrixallograft in the treatment of multiple marginal gingival recession defects[J].Int J Periodontics Restorative Dent,2013 33(3):e88-94.

[10]Geurs NC,Romanos AH,Vassilopoulos PJ,et al.Efficacy of micronized acellular dermal graft for use in interproximal papillae regeneration[J].Int J Periodontics Restorative Dent,2012,32(1):49-58.