朱 楊，魏 嵐，李鶴佳

(佳木斯大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154002)

口腔種植技術(shù)已逐漸成熟，成功率較高。隨著社會的進(jìn)步，生活水平的提高，牙種植治療被越來越多的人所接受。在上頜前牙區(qū)牙種植不僅要求功能的修復(fù)，而且要求美學(xué)修復(fù)。由于中國北方漢族人種前牙區(qū)骨質(zhì)較薄，美學(xué)穩(wěn)定性差，要求臨床工作者熟識上頜前牙區(qū)解剖特點(diǎn)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行和長期的美學(xué)穩(wěn)定。同時隨著測量技術(shù)的進(jìn)步，錐形束CT(Cone beam CT，CBCT)作為無創(chuàng)檢查手段在口腔種植領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，為口腔種植術(shù)前設(shè)計提供保障。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本來源

2009-12～2012-12在佳木斯大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科就診的以“上頜前牙區(qū)缺失”為主訴的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：漢族；籍貫為黑龍江?。磺把绤^(qū)拍照清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：非漢族；非黑龍江省籍貫者；圖像未能包含美學(xué)區(qū)者。

1.2 CBCT影像學(xué)檢查

應(yīng)用柯達(dá)9000C錐形束CT掃描，掃描參數(shù)：70kV，8mA，10.8s，放射劑量：174mGy/cm2，層厚100μm，360層。參考線與鼻翼耳屏線平行投照，掃描范圍包括牙槽嵴頂至鼻底平面。

1.3 上頜前牙區(qū)的三維重建

硬件：thinkpad T530(Intel 酷睿i7 3520M，2.9GHz，雙核心/四線程，內(nèi)存8GB，雙顯卡NVIDIA Optimus NVS 5400M+Intel GMA HD 4000，Windows 7 Professional 64bit)，三維重建和測量軟件：KDIS3DModule(醫(yī)學(xué)三維重建軟件，美國柯達(dá)公司)。

1.4 上頜前牙區(qū)骨標(biāo)志點(diǎn)測量

上頜中切牙、側(cè)切牙、尖牙牙體長軸處的可用骨高度和寬度的測量，高度測量起點(diǎn)于牙槽嵴頂，終止于鼻底。寬度測量包括3個位點(diǎn)(牙槽嵴頂處，距牙槽嵴頂5mm處，距牙槽嵴頂10mm處)唇腭側(cè)剩余牙槽骨的厚度，該文就距牙槽嵴頂5mm處數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，見圖1。

圖1 上頜中切牙(A：有牙，D：無牙)、側(cè)切牙(B：有牙，E：無牙)、尖牙(C：有牙，F(xiàn)：無牙)牙體長軸處的可用骨高度(1、4線距鼻底距離)和寬度(2、3、4處)的測量。

1.5 設(shè)計、實施、評估者

實驗設(shè)計為通訊作者、干預(yù)實施為第一、二作者，評估為第三作者，均經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，實驗過程中由第一作者進(jìn)行測量，第二作者進(jìn)行復(fù)核，第三作者進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用盲法評估。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS15.0軟件完成統(tǒng)計處理，實驗數(shù)據(jù)以表示，計量資料組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上頜前牙區(qū)三維重建

CBCT獲取上頜骨Dicom圖片，應(yīng)用KDIS3DModule軟件進(jìn)行上頜前牙區(qū)三維重建，取得良好空間分辨率的影像，各個解剖位點(diǎn)，如牙體外形，牙槽骨的形態(tài)，鼻底形態(tài)，切牙管的相對位置和形態(tài)等能夠清晰顯示，但是CBCT密度分辨率不佳，對軟組織的分辨較差。

2.2 CBCT測量結(jié)果

61例北方漢族前牙缺失患者可用骨高度測量結(jié)果如表1，上頜前牙區(qū)牙缺失后距牙槽嵴頂5mm處的可用骨寬度測量值如表2所示。側(cè)切牙和尖牙缺失后，男女可用骨高度測量數(shù)據(jù)，性別差異小，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而可用骨寬度性別差異明顯(P<0.05)。中切牙缺失后可用骨高度和寬度，性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 上頜前牙區(qū)牙缺失后的可用骨高度

*:男(M)女(F)對比差異具有顯著性(P<0.05)

表2 上頜前牙區(qū)牙缺失后距牙槽嵴頂5mm處的可用骨寬度

*:男(M)女(F)對比差異具有顯著性(P<0.05)。

3 討論

口腔種植修復(fù)技術(shù)在branemark教授提出骨結(jié)合理論并得到學(xué)術(shù)界公認(rèn)后得到了飛速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，直到20世紀(jì)末，獲得骨結(jié)合還是牙種植的主要目標(biāo)，并以此作為判定種植體成功的主要標(biāo)準(zhǔn)[1]。同時提出放置在中等或劣質(zhì)的骨質(zhì)里更容易失敗[2]，而且牙槽骨的高度和寬度對種植體的選取具有重要意義。種植體在上頜前牙區(qū)，造成牙缺失的原因主要有外傷、牙周病、根管治療失敗、烤瓷修復(fù)失敗等。一旦牙缺失后，牙槽骨不能保持骨吸收與再生的相對平衡，造成牙槽骨向上、向內(nèi)吸收，唇側(cè)凹陷形成。在種植手術(shù)時，若不考慮剩余骨量直接鄰牙牙體長軸方向植入種植體容易造成唇側(cè)壁穿通，若按照剩余骨量方向植入種植體則會使牙槽嵴長軸與牙冠的長軸夾角較大，形成浮現(xiàn)外觀[3]。隨著種植技術(shù)的日趨成熟，種植成功的標(biāo)準(zhǔn)在不斷提高和細(xì)化，不僅要求生物學(xué)的成功，而且要求美學(xué)的成功[4]。因此，種植手術(shù)前對上頜前牙種植區(qū)牙槽骨形態(tài)以及骨量精確測量是必要的。提前掌握種植區(qū)牙槽骨情況，對骨量不足者采用骨增量技術(shù)[5]。因為在上頜前牙區(qū)行牙種植手術(shù)時，為了獲得前牙區(qū)良好的美學(xué)效果，要求唇側(cè)保留至少1mm的骨厚度，由于上牙槽座點(diǎn)的存在，該處骨量較少，容易損傷前牙根尖和切牙管等解剖結(jié)構(gòu)。

為了降低上頜前牙區(qū)種植風(fēng)險，學(xué)者們采用多種方式對其進(jìn)行測量，例如手工直接測量法、X線平片測量法、X線曲面體層測量法、螺旋CT測量法、錐形束CT測量法等。使用游標(biāo)卡尺對在尸體標(biāo)本或顱骨標(biāo)本上解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行測量，其使用原理簡單易懂，測量方便快捷，但只能測量端面尺寸，軸、孔直徑等，測量功能單一[6]。在測量過程中，測量物體如果不和游標(biāo)卡尺在同一直線上，只能進(jìn)行間接測量，而且在測量者測量數(shù)據(jù)時，視覺誤差和讀數(shù)誤差都會影響測量結(jié)果。但是口腔種植手術(shù)的測量是在活體組織中測量，因此游標(biāo)卡尺的測量方法受限。X線平片是最早應(yīng)用在種植術(shù)前測量頜骨骨量及解剖結(jié)構(gòu)的方法。其成像清晰，但拍攝的照片較局限，要想多角度觀察頜骨特點(diǎn)需要拍攝多張X線片，對被測量者造成傷害。而且這種測量方法是通過測量者用肉眼直接觀測并分析種植區(qū)牙槽骨吸收情況及剩余牙槽骨高度及寬度等，因為拍攝角度的易變性，使得此種測量方法并不精確。目前應(yīng)用最廣泛的口腔種植手術(shù)前的診斷是曲面體層片，其觀察范圍大，操作簡單快捷，放射劑量較小。但是有影像放大作用，在對解剖結(jié)構(gòu)的位置大小以及牙槽骨形態(tài)高度等進(jìn)行測量評估時造成誤差，因此通常在測量位點(diǎn)牙槽嵴上放置鋼球加以矯正。在上頜前牙區(qū)域進(jìn)行曲面體層投照還會受到頸椎的影響致使該區(qū)域影像不清晰。X線平片和曲面體層片都只能對解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行二維投照，無法滿足日益提高的種植體三維植入方向的準(zhǔn)確預(yù)判，特別在美學(xué)要求很高的上頜前牙區(qū)域，學(xué)者們采用三維影像學(xué)檢查手段來獲取該區(qū)域的三維數(shù)據(jù)。

螺旋CT能夠獲得多層面的清晰的斷面圖像，并可以將其進(jìn)行三維重建，準(zhǔn)確做出定量分析[7]，并在上頜骨骨量測量中有重要參考價值[8]。同時螺旋CT密度分辨率高，能準(zhǔn)確判斷牙的外形形態(tài)、周圍牙槽骨量、切牙管、鼻底等解剖結(jié)構(gòu)的位置、形態(tài)。但是螺旋CT放射劑量較大、進(jìn)行三維重建費(fèi)用高。MRI技術(shù)同樣可以進(jìn)行三維重建，并且對人體沒有X線輻射損傷，對種植區(qū)的頜骨結(jié)構(gòu)不用進(jìn)行三維重建即可多角度的觀察測量，尤其在區(qū)分種植區(qū)軟組織和重要的解剖結(jié)構(gòu)方面具有明顯優(yōu)勢。但是MRI的費(fèi)用相對較高，會給患者造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，口腔內(nèi)存在金屬修復(fù)體時存在偽影影響閱片。現(xiàn)如今，CBCT已成為口腔種植領(lǐng)域最佳的影像學(xué)檢查方法之一，在國內(nèi)外均廣泛使用。盡管CBCT密度分辨率不如螺旋CT掃描[9]，其對目標(biāo)區(qū)域可以進(jìn)行三維重建、切割、測量，同時配合相應(yīng)的軟件可以進(jìn)行手術(shù)模擬，其空間分辨率高，清晰地顯示每一個細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)。國內(nèi)外也有許多學(xué)者對CBCT和其他測量技術(shù)進(jìn)行了比較，認(rèn)為CBCT的幾何精度非常高，輻射劑量極低[10]，而且價格適中。本實驗研究結(jié)果也證實CBCT是目前口腔種植手術(shù)前骨量判定的最佳檢查手段。

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